Abstract

Aims. Dostęp naczyniowy jest niezwykle ważny dla pacjentów poddawanych hemodializie. Celem pracy było zbadanie wczesnych powikłań po założeniu cewników do hemodializy do różnych żył centralnych u chorych z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek, z lub bez prowadzenia ultrasonograficznego (US). Materiał i metody. Do badania włączono pacjentów, którzy zostali przyjęci do naszego oddziału w okresie od marca 2008 r. do grudnia 2010 r. z koniecznością wykonania dostępu naczyniowego. Przebadano 908 chorych pod kątem parametrów demograficznych, pierwotnej choroby nerek, wskazań do cewnikowania, rodzaju i lokalizacji cewnika, techniki implantacji oraz ostrych powikłań. Wyniki. Średni wiek chorych wynosił 60,6 ± 16,0 lat. 643 (70,8%) cewników było czasowych, a 265 (29,2%) stałych. 684 cewniki założono do żył szyjnych wewnętrznych, 213 do udowych, a 11 do podobojczykowych. Przebicie tętnicy wystąpiło u 88 (9,7%) chorych, w tym u 13 wystąpił krwiak podskórny. U żadnego chorego nie stwierdzono urazu płuc, nie było też potrzeby usuwania cewnika ani interwencji chirurgicznej z powodu powikłań. Prowadzenie USG w żyle szyjnej i doświadczenie operatora zmniejszyły częstość nakłuć tętnic. Wnioski. Wymiana cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG zmniejszyłaby częstość powikłań. Skierowanie do nefrologów inwazyjnych może zmniejszyć użycie żyły podobojczykowej. Doświadczenie poprawia wskaźniki komplikacji nawet pod przewodnictwem US.

1. Wprowadzenie

Dostęp naczyniowy ma pierwszorzędne znaczenie u pacjentów na hemodializie (HD). Obecnie populacja dializowanych składa się ze starszych pacjentów, którzy mają cukrzycę i obwodową obturacyjną chorobę naczyń. Chociaż autogenne przetoki tętniczo-żylne (arteriovenous fistulas – AVFs) są pierwszym wyborem jako stały dostęp naczyniowy, zaleca się, aby od momentu wytworzenia AVF upłynęło co najmniej 6 tygodni. Dodatkowy czas może być konieczny do interwencyjnej lub chirurgicznej operacji na AVF w celu jego dojrzewania. Protetyczne przeszczepy tętniczo-żylne (AV) mogą być kaniulowane w ciągu 2-3 tygodni od implantacji, choć nie są preferowane jako podstawowy dostęp naczyniowy. Dodatkowo, AVF może nie być odpowiedni dla pacjentów z poważną niewydolnością serca lub przewlekłą niewydolnością oddechową, a także dla tych z zespołem Steala, który powoduje ból i niedokrwienie obwodowe. Dlatego u tych chorych oraz u tych, którzy wymagają ostrej HD należy stosować czasowe i stałe cewniki tunelowe z mankietem. Cewniki tunelizowane znacznie zmniejszyły wskaźniki nieprawidłowego działania, infekcji i zakrzepicy w porównaniu z cewnikami tymczasowymi i powinny być preferowane, jeśli pacjent będzie potrzebował tego dostępu przez ponad 1 miesiąc. Zakładanie centralnych cewników żylnych jest procedurą naczyniową wysokiego ryzyka i wymaga zachowania ścisłej aseptyki. Cewniki HD są nie tylko związane z wyższym ryzykiem długoterminowych komplikacji, takich jak centralne zwężenie żyły, zakrzepica i infekcje, ale również wczesne interwencyjne komplikacje, takie jak przebicie tętnicy, krwiak i odma opłucnowa.

Pierwszym wyborem dla umieszczenia cewnika powinna być prawa żyła szyjna wewnętrzna, a drugim wyborem powinna być lewa żyła szyjna wewnętrzna. Ultrasonograficzne (US) prowadzenie zostało wykorzystane by zminimalizować ryzyko przebicia tętnicy. Dlatego National Kidney Foundation zaleciła USG w czasie rzeczywistym do prowadzenia wprowadzania centralnych cewników żylnych w celu zwiększenia wskaźnika powodzenia umieszczenia i zmniejszenia powikłań związanych z wprowadzeniem oraz fluoroskopowe badanie przesiewowe w celu optymalnej lokalizacji końcówki cewnika po wprowadzeniu cewników tunelowych. Żyła udowa może być preferowana, jeśli potrzeba centralnego dostępu żylnego ma być krótsza niż jeden tydzień, a także u pacjentów, którzy mają ostre stany zagrożenia życia, takie jak obrzęk płuc i poważna hiperkaliemia.

To badanie miało na celu zbadanie użycia cewników jako dostępu naczyniowego i wczesnych komplikacji po wszczepieniu cewnika w jednym centrum.

2. Materiał i Metody

Pacjenci , którzy potrzebowali pilnej HD albo mieli dysfunkcję aktualnego dostępu naczyniowego podczas gdy na chronicznym programie HD i byli wszczepieni cewnik przez lekarzy nefrologii w naszej klinice między 2008 marcem a 2010 grudniem byli włączeni w to retrospektywne badanie. W tym okresie praktykę prowadziło czterech lekarzy nefrologów i dwóch lekarzy nefrologów. Za doświadczonych uznano tych lekarzy, których staż praktyki był dłuższy niż sześć miesięcy, a liczba cewników, które założyli z powodzeniem, przekraczała dwadzieścia. Niedoświadczeni koledzy mieli stosować ultrasonografię we wszystkich przypadkach zakładania cewnika szyjnego. Doświadczeni asystenci używali USG, gdy było ono dostępne, czyli w godzinach pracy. W godzinach wolnych od pracy doświadczeni koledzy mogli umieszczać cewniki techniką ślepą.

Pacjentów zbadano pod kątem parametrów demograficznych (wiek, płeć, wskaźnik masy ciała), a także choroby podstawowej powodującej niewydolność nerek, rodzaju niewydolności nerek (ostra lub przewlekła), kliniki, z której pacjent został skierowany, miejsc implantacji cewnika, techniki cewnikowania (ślepa lub kierowana przez US), rodzaju cewnika (stały lub tymczasowy) oraz powikłań w ciągu pierwszych trzech dni i ustaleń na kontrolnych zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej. Częstość nakłuć tętnic w pierwszych sześciu miesiącach zdefiniowanego okresu czasu porównano z pozostałym okresem w celu zbadania efektu zdobywania doświadczenia.

Przed założeniem cewnika u wszystkich pacjentów sprawdzono pełną morfologię krwi, czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny. W razie potrzeby podawano świeżo mrożone osocze.

2.1. Właściwości cewników

Cewniki tymczasowe miały podwójne światło o średnicy 11-12 F i były wykonane z poliuretanu. Cewniki szyjne i podobojczykowe miały długość 16 cm, a ich końcówki miały kształt łabędziej szyi. Cewniki udowe były proste i miały długość 20 cm, aby dotrzeć do żyły głównej dolnej. Cewniki permanentne tunelizowane posiadały również dwa światła o średnicy 14-15 F i wykonane były z silastiku/krzemu. Ich długość zmieniała się (19, 23, lub 28 cm) w zależności od wielkości ciała pacjenta. Mankiet dakronowy cewników permanentnych znajdował się około 5 cm od miejsca wyjścia, co zapewniało barierę dla infekcji i stabilność poprzez tworzenie się wokół niego tkanki włóknistej.

2.2. The Choice of the Vein

Prawa żyła szyjna wewnętrzna (podejście przednie lub centralne) była preferowanym miejscem wśród pacjentów, którzy mieli mieć pierwszą sesję dializacyjną, jeśli nie mieli ortopnei i nie mieli diatez krwotocznych. Lewa żyła szyjna była wybrana jeśli była formowanie się skrzepliny albo zwężenie po uprzednim cewnikowaniu. Jeśli obie żyły szyjne były zakrzepnięte lub zwężone, używano żyły podobojczykowej lub udowej (pacjenci ortopnoi i z diatezą krwotoczną). Do założenia cewnika permanentnego używano prawej, a następnie lewej (w przypadku zakrzepicy lub zwężenia prawej) żyły szyjnej wewnętrznej. Żyła podobojczykowa była wykorzystywana tylko w przypadku niedrożności obu żył.

2.3. Technika cewnikowania

Ultrasound guidance was used mostly for insertion of permanent catheters to internal jugular veins. Liniowa sonda USG była umieszczona tak, aby uwidocznić żyłę szyjną wewnętrzną poziomo w podejściu przednim i centralnym. Po wizualizacji tętnicy szyjnej po stronie przyśrodkowej i żyły szyjnej wewnętrznej w pozycji bocznej, ściśliwości żyły i pulsacyjności tętnicy; cewnikowanie było wykonane z metodą Seldingera.

Ślepa technika , którą użyliśmy dla wszystkich trzech żył była oparta o palpację tętnicy i nakłucie żyły w prawdopodobnym anatomicznym miejscu, po którym następowało wprowadzenie cewnika metodą Seldingera. Nasz oddział hemodializ pracuje 24 godziny na dobę w razie potrzeby. Przypadki nagłe są więc dość częste. Nawigacja ultrasonograficzna może być stosowana w przypadkach, gdy zakładanie cewnika odbywa się w rutynowym czasie pracy, czyli między 8.00 a 17.00. Nie mamy jednak dostępu do tej metody w innych godzinach niż rutynowe godziny pracy. Tak więc USG jest stosowane w przypadkach elektywnych, natomiast technika ślepa jest stosowana w sytuacjach nagłych.

Wszystkie implantacje były wykonywane w odcinku przeznaczonym do zabiegów interwencyjnych. Skóry pokrywające pożądane miejsce wszczepienia zostały umyte, przygotowane i obłożone, a następnie przykryte tkaniną chirurgiczną z pacjentem w pozycji leżącej na wznak. Po znieczuleniu miejscowym nakłuwano żyłę szyjną wewnętrzną 0,5-1 cm bocznie od tętnicy szyjnej. Następnie przez igłę nakłuwającą przesuwano prowadnik, po czym usuwano igłę. Jeśli kilka prób nie powiodło się, stosowano poradnictwo ultrasonograficzne. W końcu cewnik wprowadzano przez prowadnik do żyły szyjnej wewnętrznej po uprzednim poszerzeniu jej za pomocą rozwieraczy (metoda Seldingera). Celem cewnika było dotarcie do połączenia przedsionkowo-komorowego lub prawego przedsionka. Po sprawdzeniu drożności tętniczego i żylnego końca cewnika poprzez pobranie krwi, oba końce przepłukiwano izotonicznym roztworem soli fizjologicznej, a następnie wstrzykiwano heparynę do światła cewnika i zamykano linie. Zabieg kończył się stabilizacją cewnika szwami i bandażem po kontroli krwawienia.

Cewnikowanie udowe wykonywano techniką ślepą. Noga była lekko uniesiona i obrócona na bok. Żyła była nakłuta igłą prowadzącą około 1 cm przyśrodkowo do pulsowania tętnicy udowej i 1-2 cm poniżej więzadła pachwinowego. Igłę punkcyjną cewnika wprowadzano 3-4 cm poniżej igły prowadzącej, tak aby spotkała się z żyłą. Następnie cewnik umieszczano metodą Seldingera, jak opisano wcześniej. Żyła ta była preferowana, jeśli potrzeba centralnego dostępu żylnego miała być krótsza niż tydzień oraz u pacjentów z ostrymi stanami zagrożenia życia, takimi jak obrzęk płuc.

W przypadku cewników permanentnych długość cewnika (19, 23 lub 28 cm) była ustalana w zależności od wielkości ciała pacjenta. Odległość między punktem nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej a końcem tunelu mierzono za pomocą prowadnika. Po nakłuciu żyły i wprowadzeniu prowadnika wykonano niewielkie nacięcie o długości około 5 mm w okolicy piersiowej, a następnie utworzono tunel do miejsca wprowadzenia prowadnika przez skórę za pomocą trokaru tunelującego przymocowanego do końca cewnika i przesuwano cewnik w tym tunelu. Po rozszerzeniu tkanek miękkich wokół prowadnika i założeniu osłonki peel-away wprowadzano cewnik do żyły głównej górnej, a następnie odrywano osłonkę. Po skontrolowaniu drożności obu światłowodów i opanowaniu krwawienia przepłukiwano je solą fizjologiczną i wypełniano heparyną, a cewnik mocowano szwami. Pacjenci, u których założono cewniki szyjne lub podobojczykowe, byli kontrolowani za pomocą RTG klatki piersiowej pod kątem położenia cewnika i ewentualnych powikłań.

W przypadku przebicia tętnicy stosowano ucisk i zimno przez co najmniej 10 minut, a kolejną sesję dializy wykonywano bez heparyny.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu SPSS for Windows wersja 13.0. Zmienne numeryczne wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe. Do porównań międzygrupowych użyto testu t-Studenta, testu t lub testu U Manna Whitneya. Wartości 𝑃 mniejsze niż 0,05 przyjmowano jako istotne statystycznie.

3. Wyniki

W badaniu wzięło udział 908 pacjentów w średnim wieku 60,6±16,0 lat. Średni wzrost, waga i wskaźnik masy ciała pacjentów wynosiły odpowiednio 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg i 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2%) pacjentów skierowano z poradni nefrologicznych, a pozostałych (36,7%) z innych poradni. Ostra niewydolność nerek (ARF) była powodem cewnikowania 176 (19,4%) chorych, u których stosowano cewniki czasowe, natomiast 732 (80,6%) chorych cewnikowano z powodu przewlekłej niewydolności nerek (CRF).

Etiologią choroby nerek w grupie CRF była cukrzyca u 263 (36,0%), nadciśnienie tętnicze u 97 (13,2%), problemy urologiczne (kamica, przerost i rak gruczołu krokowego oraz pęcherz neurogenny) u 72 (9.8%), przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek u 55 (7,5%), przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek u 39 (5,4%), wielotorbielowatość nerek u 27 (3,7%), amyloidoza nerek u 15 (2,1%) i nieznana u 164 (22,4%) pacjentów.

437 (48.1%) chorych miało pierwszą sesję dializacyjną po cewnikowaniu, natomiast 471 chorych (51,8%) było już w trakcie regularnego leczenia hemodializami, w trakcie którego wymagali nowego dostępu naczyniowego z powodu dysfunkcji poprzedniego. Spośród nich 198 chorych miało niefunkcjonujący AVF, a 20 chorych niefunkcjonujący przeszczep AV z powodu zakrzepicy lub zwężenia. 212 chorych skierowano do nas z powodu niesprawności cewników, zarówno stałych, jak i czasowych. Nie odnotowano przyczyny konieczności założenia cewnika u 41 chorych, którzy byli już leczeni hemodializami. W ośmiu przypadkach (0,9%) przed cewnikowaniem stosowano dializę otrzewnową.

Siedmiu chorych otrzymywało przed zabiegami świeżo mrożone osocze z powodu nieprawidłowości w testach krzepnięcia.

Cewniki tymczasowe i stałe założono odpowiednio 643 (70,8%) i 265 (29,2%) chorym. Lokalizację anatomiczną cewników przedstawiono w tabeli 1.

Podczas cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej technikę „na ślepo” zastosowano u 288 (42,1%), a USG u 396 (57,9%) pacjentów. Nie używano USG do cewnikowania żył udowych i podobojczykowych. Stosunek liczby cewników szyjnych permanentnych do tymczasowych wynosił odpowiednio 85,3% i 48,4% (𝑃=0,001).

Częstość wczesnych powikłań w zależności od miejsca zabiegu przedstawiono w tabeli 2. Nakłucie tętnicy wystąpiło tylko w 48 przypadkach (7.0%) chorych podczas zakładania cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej (11 chorych w technice USG i 37 chorych w technice ślepej) oraz u 39 (18,3%) chorych podczas cewnikowania żyły udowej (𝑃=0,001).

Gdy uwzględniono wszystkich pacjentów, wskaźnik przebicia tętnicy w pierwszych sześciu miesiącach zdefiniowanego okresu wynosił 18,1%, który od tego czasu zmniejszył się do 6,5% (średnia 11,3%) (𝑃=0,02). Żaden chory nie wymagał usunięcia cewnika, interwencji chirurgicznej ani urazu płuca z powodu powikłań zabiegów.

4. Dyskusja

Jednym z najważniejszych ustaleń obecnego badania jest stosunkowo niska częstość występowania nakłucia tętnicy związanego z kaniulacją żyły szyjnej wewnętrznej (7,0%), z których większość była pod kontrolą USG i wyższa częstość występowania nakłucia tętnicy żyły udowej (18,3%), która była ślepa. Innym ważnym wynikiem jest to, że nastąpił również spadek wskaźnika powikłań w trakcie trwania badania (wskaźnik nakłucia tętnicy w pierwszych sześciu miesiącach okresu badania wynosił 18,1% i od tego czasu zmniejszył się do 6,5%). Chociaż, badania podobne do naszego, włączając obie żyły szyjne i udowe przy tym samym papierze są rzadkie, ustalenia naszego badania nie są nowatorskie. Kilka randomizowanych badań donosi o częstszym występowaniu nakłucia tętnicy podczas zakładania cewnika dializacyjnego przy użyciu anatomicznych punktów orientacyjnych w porównaniu z zakładaniem cewnika pod kontrolą USG zarówno w żyle szyjnej wewnętrznej, jak i udowej. Prabhu i wsp. wykazali 18,2% częstość występowania nakłucia tętnicy w żyle udowej w porównaniu z 5,5% przy zastosowaniu wskazań USG. Pojawiły się również artykuły przeglądowe u pacjentów dializowanych i wymagających ciągłej terapii nerkozastępczej. W randomizowanym badaniu wykazano, że prowadzenie za pomocą USG znacząco zmniejsza ryzyko nakłucia tętnicy (𝑃=0,002). W prezentowanym badaniu odsetek nakłuć tętnic wynosił 3,5%, gdy stosowano USG. Ponadto, meta-analiza popiera użycie dwuwymiarowego US prowadzenia dla umieszczania cewnika ograniczonego dla żyły udowej .

W naszym badaniu, tętniczy wskaźnik kaniulacji tymczasowych cewników był 10.4%, podczas gdy 7.9% dla stałych cewników. Zakładanie stałego cewnika tunelowego jest bardziej skomplikowaną procedurą i to może wpłynąć na podejście operatora. Ponadto technika ta wymaga względnie elektywnych warunków i bardziej wykwalifikowanego personelu. Z tego powodu może być rzadziej preferowana w stanach nagłych. W naszej pracy technika ślepa i cewniki czasowe były preferowane głównie u chorych w stanach nagłych, poza godzinami pracy, zgodnie z zaleceniami European Best Practice Guidelines. Stąd też w naszym badaniu większość cewników czasowych była zakładana techniką „na ślepo” (stosunek wskazań USG dla cewników szyjnych stałych i czasowych wynosił odpowiednio 85,3% i 48,4%). Z tego powodu odsetek nakłuć tętnicy w przypadku cewnika permanentnego jest niższy niż w przypadku cewników tymczasowych.

Doświadczenie lekarza jest kolejnym ważnym czynnikiem determinującym odsetek powikłań. W naszej klinice zabiegi wykonywane są przez nefrologów i lekarzy nefrologów. Spadek odsetka powikłań z 18,1% do 6,5% po pierwszych sześciu miesiącach (𝑃<0,05) może być związany ze wzrostem doświadczenia tych kolegów. Wskazuje to na znaczenie doświadczenia w zakładaniu cewnika nawet pod kontrolą USG. Z kolei Geddes i wsp. w swojej pracy nie wykazali różnicy między doświadczonymi i niedoświadczonymi operatorami, gdy stosowano naprowadzanie za pomocą USG. Zdefiniowali oni jednak operatorów jako „doświadczonych” (>3 lata po ukończeniu studiów i >25 wcześniejszych kaniulacji) lub „niedoświadczonych” (<3 lata po ukończeniu studiów i mniej niż 3 wcześniejsze kaniulacje), co różni się od naszego kryterium.

Współczynnik nakłucia tętnicy był zgłoszony by być wyższy podczas cewnikowania żył udowych i podobojczykowych w badaniu przeprowadzonym w naszym kraju , który jest zgodny z naszymi wynikami (18.3% w udowym cewnikowaniu).

Żyły podobojczykowe nie są rutynowo używane więcej z powodu ryzyka centralnego żylnego zwężenia. Użyliśmy żył podobojczykowych tylko w 11 (1.2%) pacjentach z powodu zakrzepicy innych żył. Ta niska częstość może pokazać korzystne podejście inwazyjnej kliniki nefrologii.

Niski wskaźnik komplikacji w obecnym badaniu może być związany z użyciem żył szyjnych wewnętrznych preferencyjnie, doświadczeniem personelu i użyciem USG.

5. Conclusions

US guided replacement of the catheter to the internal jugular vein would decrease complication rate. Skierowanie do inwazyjnych nefrologów może zmniejszyć użycie żyły podobojczykowej dla umieszczania cewnika. Doświadczenie w praktyce przy zakładaniu cewnika poprawia wskaźniki komplikacji nawet pod kontrolą USG.