4. Dyskusja
W związku ze wzrostem stosowania izotretynoiny w Arabii Saudyjskiej, nawrót trądziku stał się dużym problemem, jednak nie przeprowadzono wystarczającej liczby lokalnych badań dotyczących przyczyn nawrotu. Podczas naszego przeglądu literatury, natknęliśmy się tylko kilka badań na temat częstości stosowania izotretynoiny i żadnego związanego z częstością nawrotów lub powiązanych czynników.
Powszechność stosowania izotretynoiny w bieżącym badaniu było 57.61%. Uczestnicy byli młodzi 25,1(+5,2) lat i większość z nich stanowiły kobiety. Wynik ten jest podobny do poprzedniego badania, w którym większość pacjentów, którzy otrzymywali izotretynoinę to młode kobiety. (Algoblan, 2019)
W ciągu ostatnich kilku lat badacze donosili o znacznej zmienności wskaźników nawrotów w przypadkach stosujących izotretynoinę. Różnice te mogły wynikać z różnic w definicjach nawrotu, przepisywaniu dawek dziennych i kryteriach doboru pacjentów.
Stopień nawrotu stwierdzony w obecnym badaniu wynosił 45,12%, co jest zgodne z wcześniejszymi ustaleniami. Uwzględnienie wielu zmiennych w obecnym badaniu może pomóc w identyfikacji możliwych przyczyn nawrotu. Ponadto w naszym badaniu wzięło udział więcej kobiet niż mężczyzn, co może mieć wpływ na wyniki. Z 46,8% przypadków nawrót choroby zgłosiło 46,8% kobiet i 36,6% mężczyzn. Niemniej jednak, różnice te nie były istotne statystycznie. Jednak ten wskaźnik nawrotów jest zgodny z poprzednim badaniem, w którym wskaźnik nawrotów wynosił 44%, który wydawał się wzrastać w wyższej grupie wiekowej. (Dreno et al., 2019)
Trądzik pospolity znacząco pogarsza jakość życia (QoL), szczególnie u pacjentów z wyższym stopniem trądziku, płci żeńskiej, otyłością, analfabetyzmem i ubóstwem. Pacjenci ci mogą odnieść korzyści z doradztwa i interwencji psychologicznej równolegle z postępowaniem medycznym. (Shams et al., 2018) Również nawroty trądziku były znacząco związane z obniżoną jakością życia i utratą produktywności/absenteeism. (Dreno et al., 2019)
Dobowa dawka doustnej izotretynoiny wynosząca 20 i 40 mg/dobę była przyjmowana przez 80% w obu grupach pacjentów, a średni czas stosowania izotretynoiny wynosił 7,15(±4,5) miesięcy.
Zaskakująco nasi uczestnicy, którzy przyjmowali wyższe dawki doustnej izotretynoiny, zgłaszali posiadanie większej liczby nawrotów. Jest to dla nas zastanawiające, ale zostało zgłoszone przez pacjentów. Może to być przypisane do przypomnienia stronniczość, niezgodność lub inne, które muszą być zbadane in-depth.
Jednak to odkrycie jest podobne do badania przeprowadzono wśród studentów medycyny w King Saud University, Rijad, który wykazał, że 55.5% studentów cierpiał na trądzik. (Harfouch et al., 2019, Alajlan et al., 2017) Co ciekawe, osoby, które przyjmowały wyższe dawki izotretynoiny (40 mg lub więcej) miały wyższy wskaźnik nawrotów 49,5%. To odkrycie kontrastuje z poprzednim badaniem, w którym badacze stwierdzili, że pacjenci otrzymujący znacznie wyższe dawki izotretynoiny są odpowiednio leczeni i mieli mniejszy odsetek nawrotów. Wysypka była jedynym działaniem niepożądanym, które występowało istotnie częściej w grupie otrzymującej wysokie dawki izotretynoiny podczas leczenia. (Blasiak et al., 2013)
Ponadto, dwoma głównymi czynnikami przyczyniającymi się do nawrotu trądziku było dawkowanie, czas, w którym przyjmowano dzienną dawkę izotretynoiny (przed lub po posiłku) plus ukończenie kursu leczenia. Chociaż historia menstruacji, zaburzenia hormonalne i choroby współistniejące są bardzo ważne, nie uwzględniliśmy ich w kwestionariuszu, ponieważ zaburzenia hormonalne i choroby współistniejące wymagają badań potwierdzających, które wykraczają poza zakres badania.
Przegląd dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych wykazał, że izotretynoina jest uważana za skuteczną i ogólnie bezpieczną. Podczas gdy te zdarzenia niepożądane były na ogół łagodne i związane z suchością, ciężkie zdarzenia niepożądane wymagające wycofania uczestnika wystąpiły u 3_2% pacjentów randomizowanych do izotretynoiny. (Vallerand et al., 2018)
Większość naszych uczestników, 83%, twierdziła, że ukończyła schemat leczenia, a ukończenie kursu leczenia znacząco wpłynęło na nawrót choroby. Podczas gdy (17%) badanych przerwało leczenie po co najmniej trzech miesiącach stosowania z powodu działań niepożądanych. U około połowy uczestników nie wystąpiły żadne działania niepożądane. Dziewięćdziesięciu (36,6%) uczestników zgłosiło, że doświadczyło jakichś skutków ubocznych, ale nie sprecyzowali ich. Suche usta i skóra były najczęstszymi działaniami niepożądanymi wymienionymi przez uczestników. W poprzednim badaniu stwierdzono, że mediana wytrwałości w leczeniu izotretynoiną wynosiła 139 dni i była wyższa w przypadku mężczyzn. (Biset et al., 2018)
W badaniu przeprowadzonym w innej społeczności arabskiej stwierdzono, że najczęstszym działaniem niepożądanym były spierzchnięte i suche usta 96,3%, a w drugiej kolejności dermatokserasja 81,6%. Zaskakujące było to, że 55,6% wszystkich uczestników cierpiało na zaburzenia nastroju i depresję. (Harfouch i wsp., 2019) Badanie Ozkol i wsp. wykazało, że obniżona aktywność paraoksonazy-1 i nasilony stres oksydacyjny mogą mieć kluczową rolę w patogenezie działań niepożądanych izotretynoiny (Ozkol i wsp., 2015).
Przegląd literatury wykazał istotny związek stosowania izotretynoiny z poprawą objawów w porównaniu z wartością wyjściową przed leczeniem. Ponadto stwierdzono związek z zaburzeniami depresyjnymi w badaniach retrospektywnych, ale w badaniach prospektywnych. Autorzy stwierdzili, że przegląd sugeruje związek stosowania izotretynoiny u pacjentów z trądzikiem z istotną poprawą objawów depresji (Li i wsp., 2019).
W naszym badaniu zmienne, takie jak palenie tytoniu, płeć, BMI i wywiad rodzinny, nie miały istotnego związku z częstością nawrotów. W retrospektywnej analizie pacjentów z trądzikiem w Chorwacji, badacze nie znaleźli statystycznie istotnej korelacji pomiędzy płcią, wiekiem początku choroby i pozytywnym wywiadem rodzinnym w kierunku trądziku (Šijak et al., 2019). Inne badanie wskazuje na związek między nadwagą/otyłością a trądzikiem (Lech i Reich, 2019).
Trądzik ma różny wpływ psychospołeczny na jakość życia pacjentów. Lekarz prowadzący powinien dostosować postępowanie do potrzeb kobiety, uwzględniając preferencje, ciążę i laktację (Tan et al., 2018).
W przybliżeniu 21 (8,5%) pacjentów nigdy nie wykonało testu na obecność enzymów wątrobowych, 58 (23,6%) wykonało go tylko na początku kursu, a 97 (39,4%) otrzymywało go co miesiąc. Nasz wynik jest lepszy niż w poprzednim badaniu, w którym 55% uczestników, nie wykonało testów funkcji wątroby przed rozpoczęciem kursu (Harfouch et al., 2019). Metaanaliza wykazała, że izotretynoina jest związana ze zmianą liczby białych krwinek, paneli wątrobowych i lipidowych. Jednak odsetek pacjentów z nieprawidłowościami laboratoryjnymi był niski. Dowody z tego badania nie wspierają comiesięcznych badań laboratoryjnych w przypadku stosowania standardowych dawek doustnej izotretynoiny (Lee i in., 2016).
Odsetek pacjentek 205(83,3%) w wieku rozrodczym otrzymujących izotretynoinę, które mogą zajść w ciążę, powinien być zarządzany ostrożnie i należy udzielić porady na temat ciąży i testu (Goodfield i in., 2010).
W naszym badaniu, duża liczba pacjentów, 173 (70,3%), nie została poinformowana o potencjalnym nawrocie przez dostawców opieki zdrowotnej; a około z tych osób miało nawrót. Ponadto pięćdziesiąt pięć (26,8) kobiet otrzymało poradę dotyczącą stosowania metod antykoncepcyjnych podczas stosowania izotretynoiny. W poprzednim badaniu wykazano, że lekarze omówili ryzyko teratogenności u 80% pacjentów, a około 50% pacjentów otrzymało pisemną informację o ryzyku. Dostawcy usług zdrowotnych omówili metody antykoncepcji z 58% pacjentów. Około 79% nie wykonało testów ciążowych podczas przyjmowania izotretynoiny (Algoblan, 2019).
Przed wprowadzeniem ograniczeń w stosowaniu izotretynoiny w Arabii Saudyjskiej pacjenci mogli przyjmować lek bez recepty, a około sześciu pacjentów (2,4%) rozpoczęło kurs bez recepty. W grupie nawrotów około 45% pacjentów zdecydowało się na rozpoczęcie kursu izotretynoiny raz lub kilka razy. W innym badaniu wśród arabskich uczestników 8,4% przyjmowało doustną izotretynoinę bez recepty lekarskiej (Harfouch et al., 2019).
Badanie ma pewne ograniczenia ze względu na brak randomizacji lub zaślepienia. Co więcej, pacjenci byli zarządzani przez różnych lekarzy. Ponieważ dane w całości zależą od uczciwości pacjentów, badanie ma ograniczoną możliwość generalizacji. Niemniej jednak badanie to dostarczyło ważnych informacji na temat możliwych czynników ryzyka, które wpływają na częstość nawrotów po zastosowaniu doustnej izotretynoiny.