Lata temu słyszałem historię o mędrcu praktykującym, który robił obchód dydaktyczny. Personel domowy obserwował, jak słuchał serca pacjenta za pomocą stetoskopu przez około 5 minut. Następnie wstał, aby rozprostować plecy, a jeden z rezydentów zapytał go, co sądzi o szmerze w sercu. Lekarz odpowiedział: „Jaki szmer? I’m still listening to the first heart sound.”

Porównaj to z moim doświadczeniem w uzyskaniu badania fizykalnego przed wprowadzeniem do armii. W tym czasie, byłem kończąc moją rezydenturę w medycynie wewnętrznej. Raczej stary lekarz, który badał moje serce, umieścił stetoskop ostrożnie na 4 obszarach klatki piersiowej i przekazał mnie dalej jako normalnego. Wydawał się nieświadomy tego, że nie ma końcówek stetoskopu w uszach, lecz raczej na szyi. Nie powiedziałem ani słowa, jak wiedziałem, że moje dźwięki serca były normalne.

Jeden często widzi praktyków zbadać pacjenta krótko w jednej postawie, i bez usuwania pacjenta ubrania. Zazwyczaj umieszczają stetoskop w jednym lub dwóch miejscach z przodu klatki piersiowej, nad ubraniem lub fartuchem szpitalnym i słuchają bardzo niewielu cykli pracy serca, zanim stwierdzą: „S1, S2 w normie, bez szmerów”. Krótka do granic niekompletności, taka notatka pomija resztę badania układu krążenia. Badania pobieżne dają niewiele więcej pewności niż moje badania fizykalne przed wprowadzeniem do sił zbrojnych, kiedy to egzaminator nie mógł usłyszeć żadnych dźwięków serca.

Powstanie stetoskopu w 1816 roku przez René Laenneca wynikało z potrzeby lepszego słyszenia dźwięków, które emanują z ciała. Poprzez wzmocnienie częstotliwości i intensywności dźwięku, urządzenie to poprawiło jakość diagnozy. Jednak już wkrótce lekarze zauważyli frustrujące trudności w prawidłowym używaniu stetoskopu. Dźwięki mogły być odległe lub trudne do usłyszenia ze względu na ich wysokość lub kształt klatki piersiowej pacjenta. Niektóre osłuchiwania były szczególnie trudne z powodu wielu nietypowych dźwięków i szmerów. Konieczne było również, aby lekarz miał dobry słuch.

Nieumiejętne korzystanie z technologii doprowadziło Olivera Wendella Holmesa (lekarza, nie sędziego Sądu Najwyższego) w 1848 roku do napisania wiersza „Pieśń o stetoskopie”, w którym mówi: „Teraz używajcie uszu, wszyscy, którzy możecie/But don’t forget to mind your eyes, … „1 Być może zdawał sobie sprawę, że w 1834 roku londyński „Times” rzekomo miał do powiedzenia o stetoskopie co następuje:

To, że kiedykolwiek wejdzie do powszechnego użytku, niezależnie od jego wartości, jest niezwykle wątpliwe, ponieważ jego korzystne zastosowanie wymaga wiele czasu i sprawia sporo kłopotów, zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi, ponieważ jego barwa i charakter są obce i przeciwne wszystkim naszym przyzwyczajeniom i skojarzeniom.

Pojawienie się i szybka ewolucja echokardiografii w połowie XX wieku zapewniły dokładniejsze nieinwazyjne podejście do diagnostyki kardiologicznej. Właściwa interpretacja wyników badania mogła przynieść informacje nieosiągalne przy użyciu samego stetoskopu. Tradycyjny nacisk na umiejętności kliniczne w diagnostyce przyłóżkowej zmienił się na zlecanie badania echokardiograficznego w celu oceny szmerów lub podejrzenia choroby serca. Niektórzy specjaliści z dziedziny kardiologii i kardiochirurgii uważają, że stetoskop powinien zostać porzucony. Inni uważają jednak, że problem leży tak naprawdę w tym, że lekarz nie wie wystarczająco dużo na temat właściwego użycia stetoskopu.2 Pewne przysłowie mówi, że problemem nie jest cisza, ale głuchota.

Badacz musi trenować ucho, aby słyszało, a mózg, aby myślał o badaniu podczas jego wykonywania. Usłyszenie jednego szmeru powinno ukierunkować egzaminatora na słuchanie innych szmerów i nieprawidłowych dźwięków serca. Oto kilka przykładów z mojego własnego doświadczenia:

1. Nie wystarczy usłyszeć szmer niewydolności aortalnej, a następnie zlecić badanie echokardiograficzne, które może, ale nie musi uwidocznić aortę wstępującą. Ważne jest, aby wysłuchać szmeru po obu stronach mostka. Jeśli jest on głośniejszy wzdłuż prawej dolnej granicy mostka niż po lewej stronie, bardziej prawdopodobna staje się choroba korzenia aorty niż zastawki aortalnej, a w kolejnym zleceniu echokardiograficznym można poprosić o dokładniejsze obejrzenie korzenia aorty. Ponadto, lepsze określenie stopnia niewydolności aortalnej może być dokonane poprzez słuchanie „znaków spływu”, a nie poprzez poleganie na intensywności lub czasie trwania szmeru, na który mogą mieć wpływ takie rzeczy jak ciśnienie krwi, objętość krwi, dysfunkcja lewej komory i wielkość klatki piersiowej.

2. Słyszenie niewydolności aortalnej powinno skłaniać do poszukiwania rozkurczowego dudnienia przepływu Austina Flinta, koniuszkowego S3, szmeru Durozieza, pulsu Quincke’a, strzałów pistoletowych, pulsów wiążących, szerokiego ciśnienia tętna lub tętna szyjnego bisferycznego. Znalezienie takich objawów jest szczególnie ważne, gdy raport echokardiograficzny mówi o „łagodnej niewydolności aortalnej „3 . W takim przypadku albo raport echokardiograficzny jest błędny, albo u pacjenta występuje obwodowa przetoka tętniczo-żylna, którą należy znaleźć. Co więcej, jak klinicysta ma odróżnić szmer zwężenia zastawki mitralnej od dudnienia Austina Flinta? Jednym ze sposobów jest osłuchiwanie koniuszka w poszukiwaniu trzasku otwierającego lub S3. Trzask otwarcia wskazuje na autentyczną stenozę mitralną, natomiast S3 nie może wystąpić w lewej komorze, gdy stenoza mitralna uniemożliwia wystarczająco szybki napływ krwi do lewej komory. Dlatego szmer rozkurczowy mitralny z S3 zamiast trzasku otwarcia sugeruje dudnienie Austina Flinta.

3. Zauważenie u pacjenta z zastawką kulkową z klatką Starr-Edwardsa, że dźwięk protezy jest raczej tępym dudnieniem niż kliknięciem o wysokiej częstotliwości, wskazuje na wariancję kulki.4

4. Wspierając wypadanie zastawki mitralnej: wczesne kliknięcie skurczowe występuje wcześniej, gdy pacjent stoi, a później, gdy pacjent leży na wznak, a jego nogi są podnoszone biernie. Nie wszystko jednak, co klika, jest wypadnięciem.

5. Pęknięcie rozwierające wskazuje zarówno na zwężenie zastawki mitralnej, jak i trójdzielnej.

6. Galop sumacyjny można rozdzielić na odrębne dźwięki S3 i S4, zwalniając akcję serca masażem tętnicy szyjnej. Z drugiej strony, słysząc to, co wydaje się być S3 i S4, gdy tętno jest wolne, można sugerować, że są dwa dźwięki S4, spowodowane blokiem serca 2:1.

7. Słysząc koniuszkowy S4, można wzmocnić diagnozę przez palpację S4 i jednoczesne wyczuwanie podwójnego skurczowego impulsu koniuszkowego: taki potrójny impuls wskazuje na przerostową kardiomiopatię obturacyjną.

8. Słyszenie rozdwojonego S2 w koniuszku serca u pacjenta z dusznością jest ważną wskazówką dla nadciśnienia płucnego.5

9. Słyszenie utrwalonego załamka S2 u pacjenta z całkowitym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa wskazuje na utrwalony paradoksalny załamek i współistnienie niewydolności serca.

10. Szukając szmeru rozkurczowego zwężenia zastawki mitralnej, dudnienia Austina Flinta lub szmeru przepływu trójdzielnego związanego z dużym przeciekiem lewo-prawym przez ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, zwykle słucha się z lekkim naciskiem, używając dzwonka stetoskopu. Istnieje jednak przydatna sztuczka, jeśli masz trudności z odbiorem dźwięków o tak niskiej częstotliwości. Spróbuj wyczuć dźwięk na błonie bębenkowej jako wibrację. Innymi słowy, spróbuj palpacyjnie wyczuć go błoną bębenkową. Szmery te, S3 lub S4, mogą być lepiej wyczuwalne niż słyszalne.*

Lustracje te pokazują, że prawidłowe użycie stetoskopu może być samowzmacniające, ponieważ zaufanie do wyników zwiększa zaufanie do badania. W związku z tym lekarze mogą stać się mniej zależni od technologii, takich jak echokardiografia, która często nie jest dostępna w środku nocy lub w biurze. Co więcej, wyniki badania fizykalnego często wyjaśniają pytania, na które kolejne badania mają pomóc odpowiedzieć. Na przykład wysłuchanie stałego podziału S2 może sugerować zlecenie badania pęcherzykowego w celu poszukiwania ubytku przegrody międzyprzedsionkowej, gdy echokardiogram jest dostępny.

Oczywiście istnieją inne zastosowania stetoskopu poza badaniem serca. Laennec był szczególnie zainteresowany osłuchiwaniem płuc, w tym poszukiwaniem oznak gruźlicy „w szczytach płuc … poniżej obojczyka.”6 Rozważmy inne wyniki osłuchiwania, które można uzyskać za pomocą stetoskopu: siniaki naczyniowe, w tym przetoki tętniczo-żylne, tarcia wątrobowe i śledzionowe, rozbryzgi sukcesyjne infekcji mniejszej przestrzeni w jamie brzusznej, bulgotanie tarczycy, trzeszczenia w różnych miejscach (niektóre trzeszczenia są również wyczuwalne palpacyjnie), szmery jelitowe w przepuklinie mosznowej, szmery spowodowane uciskiem tętnicy nerkowej wewnętrznej lub zewnętrznej, szmery w zwężeniu gałęzi tętnicy płucnej lub koarktacji aorty, szmer przepływowy w przeszczepach, szum żylny oraz szmer lub kołatanie osierdzia. Szmery skurczowe, które przechodzą w rozkurcz, wskazują na ciasne zwężenie tętnicy, i takie szmery należy odróżnić od ciągłego szmeru przetoki tętniczo-żylnej.7 Nasz nowy program nauczania w Northwestern University Feinberg School of Medicine kładzie na to nacisk dzięki strukturze edukacyjnej opartej na kompetencjach.

Podsumowując, stetoskop ma 3 głowice – dzwonek, przeponę i tę między końcówkami. Użycie wszystkich trzech w sposób prawidłowy tworzy opowieść.

.