Jako klinicyści pracujemy w świecie opieki opartej na dowodach, stawiając diagnozy przy użyciu wywiadu i umiejętności badania. W wykładzie Williama Picklesa na wiosennym spotkaniu ogólnym w 2011 roku dr Terry Davies zapytał, czy lekarze rodzinni nie kładą czasem zbyt dużego nacisku na „proste podejście naukowe w swoich diagnozach”, podczas gdy często ich początkowe „przeczucie” jest prawidłowe. Sugeruję, że doświadczeni klinicyści czasami dokonują swoich osądów w oparciu nie tylko o doświadczenie, ale przy użyciu wszystkich zmysłów, w tym węchu; dosłownie rozwijają „nos do kłopotów”.

W naszym codziennym życiu bierzemy nasz zmysł węchu za pewnik. W miastach jesteśmy przytłoczeni przeciążeniem sensorycznym, gdy przechodzimy obok fast-foodów, kawiarni, piekarni, przez tłumy kupujących pachnących mydłem, szamponem, wodą po goleniu i perfumami oraz wszechobecnym zapachem spalin samochodowych.

Jest wiele ludzkich zapachów, których po prostu nie rejestrujemy w naszym perfumowanym i dezodoryzowanym świecie, takich jak wosk z uszu, łój, krew menstruacyjna, a nawet oddech, podczas gdy inne zapachy, które zauważamy i uznajemy za obraźliwe, takie jak stęchły pot, flegma i stopy nastoletnich chłopców.

Jednakże, która matka nie zatrzymała się nad głową swojego nowego dziecka, wdychając bardzo szczególny zapach dziecka i mleka? Owce i bydło rozpoznają swoje potomstwo po zapachu i jestem pewien, że ludzie są w stanie zrobić to samo; większość matek będzie zaznajomiona z chęcią wykąpania dziecka, jeśli było karmione przez inną osobę noszącą silny zapach. Ludzie są również nieświadomie pod wpływem feromonów, tak, że cykle menstruacyjne kobiet żyjących razem stają się synchronizowane.1

W świecie bez dezodorantów, ludzie mogą być bardziej attuned do ludzkich zapachów. Szekspir był wyraźnie świadomy zapachu oddechu, mówiąc o słodkim oddechu kochanka:

„The forward violet thus did I chide:

Sweet thief, whence didst thou steal thy sweet that smells, If not from my love’s breath?’

(William Shakespeare, Sonet 99).

Kontrastuje to z halitozą kochanki:

’And in some perfumes is there more delight

Than in the breath that from my mistress reeks.’

(William Shakespeare, Sonet 130).

Niektórzy z naszych pacjentów ogłaszają nam swój zawód, aczkolwiek nieświadomie; mechanik pachnący olejem, dziewczyna ze sklepu z chipsami, która pachnie tłuszczem kuchennym, stajenny lub hodowca bydła mlecznego, który nigdy nie może całkowicie wyeliminować zapachu bydła, bez względu na to, jak mocno się myje. Inni pacjenci nieświadomie informują o swoich towarzyskich rozrywkach. Wszyscy znamy zapach alkoholu, tytoniu i marihuany, na który być może nakłada się mięta pieprzowa, fiołki parmeńskie lub płyn do płukania ust u tych, którzy mają nadzieję ukryć swoje nawyki przed innymi.

Niektóre zapachy są bardziej złożone, ale równie użyteczne dla nas. Jednym z nich jest „zapach ubóstwa”; mieszanka wilgoci i gotowanej kapusty, podczas gdy inne, takie jak utrzymujący się zapach curry i stęchłego piwa, mogą wskazywać na przyczynę zapalenia żołądka. Wszyscy lekarze rozpoznaliby zapach domu opieki (talku i moczu), szpitala (talku i środka dezynfekującego z nutą odświeżacza powietrza) lub jednostki psychiatrycznej (taki sam jak szpital, ale z dodanym zapachem potu i strachu).

W naszych gabinetach używamy również naszych nosów do celów diagnostycznych. Starsza osoba pachnąca moczem może nas skłonić do sprawdzenia, czy nie ma glikozurii lub infekcji, podczas gdy istnieje niezapomniany aromat, który ostrzega nas o zatrzymanym tamponie pochwowym, zwłaszcza jeśli objawem jest wydzielina z pochwy. Podobnie, wszyscy powinniśmy być skłonni leczyć wydzielinę z pochwy o rybim zapachu lub cuchnący wrzód na nodze antybiotykami odpowiednimi dla beztlenowców, nie czekając na potwierdzenie bakteriologiczne.

Inne zapachy, które mogą być dla nas przydatne, to zapach ropy z zainfekowanych płuc lub zatok. U pacjenta z chorobą podstawową klatki piersiowej powinien on skłaniać nas do przepisania antybiotyku, zwłaszcza gdy towarzyszy mu słabiej zdefiniowany zapach gorączki, który jest prawdopodobnie związany z wysuszonym potem.

W szkole medycznej uczono nas, że zapach fetoru w oddechu pacjenta z bólem brzucha zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego, podczas gdy pacjenci z niedrożnością jelit mogą również mieć wszechobecny zapach wymiocin w oddechu lub zapach kału, jeśli są w stanie ekstremalnym.

Szeroko chorzy pacjenci często mają charakterystyczne zapachy. Pacjenci z cukrzycową kwasicą ketonową mają owocowy zapach ketonów, chociaż znaczna liczba osób nie jest w stanie go wykryć. Foetor hepaticus jest cechą ciężkiej choroby wątroby; słodki i stęchły zapach zarówno w oddechu, jak i w moczu. Jest on spowodowany wydalaniem dwusiarczku dimetylu i merkaptanu metylu (CH3SH)2, powstających w wyniku nadmiaru metioniny. W przewlekłej niewydolności nerek występuje zapach amoniaku pochodzący z rozkładu mocznika w ślinie, połączony z rybim zapachem wynikającym z obecności dimetyloaminy i trimetyloaminy.3 Niezapomniana jest również obecność krwi w jelitach, powodująca melenę.

Choć ludzie mają słaby zmysł węchu w porównaniu z innymi ssakami, nadal jesteśmy w stanie wykryć substancje w rozcieńczeniu mniejszym niż jedna część w kilku miliardach części powietrza. Istnieje dobrze rozpoznany związek między pamięcią a węchem. Pierwotna kora węchowa jest połączona z amygdalą i hipokampem, które są zaangażowane w pamięć emocjonalną i krótkotrwałą, i z tego powodu niektóre zapachy mogą wywoływać żywe wspomnienia osób i wydarzeń. To może wyjaśniać, dlaczego lekarz może doświadczyć niepokoju o pacjenta, jeśli on lub ona jest podświadomie przypomniał sobie o poprzednim pacjencie, nawet jeśli nie są w stanie wyartykułować przyczyny ich niepokoju.

Ogólnie zapachy są trudne do opisania, inne niż odnosząc je do czegoś bardziej znajomego. Jest to jeden z powodów, dla których trudno jest nauczyć studentów rozpoznawania zapachów, zwłaszcza gdy percepcja jest osłabiona przez zapachy kosmetyczne. Przeprowadzono badania mające na celu zidentyfikowanie związków chemicznych odpowiedzialnych za fetor wątrobowy przy użyciu chromatografii gazowej; nie jest to dokładnie badanie przyłóżkowe.4 Jednakże, kiedy zapisujemy nasze historie przypadków, uwzględniamy to, co pacjent nam powiedział (słuchowo) i to, co widzieliśmy (wzrokowo) lub badaliśmy palpacyjnie (dotykowo), więc dlaczego nie zapisywać również tego, co wykryliśmy naszymi nosami?