Mikrobiota jelitowa człowieka jest złożoną społecznością składającą się z niezliczonej ilości gatunków bakterii. Zaburzenie homeostazy w mikrobiocie jelita cienkiego może prowadzić do istotnych konsekwencji klinicznych, przede wszystkim do przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO); sytuacji, w której bakterie są obecne nie tylko w większej liczbie, ale także w rozmieszczeniu bardziej typowym dla jelita grubego. Klasycznie, SIBO było uznawane za ważną przyczynę zaburzeń trawienia i wchłaniania; ostatnio, SIBO zostało powiązane z różnymi scenariuszami klinicznymi, od niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby do niewyjaśnionych biegunek i zespołu jelita drażliwego (IBS). Tradycyjnie, SIBO było definiowane klinicznie na podstawie ilościowych posiewów aspiratów jelitowych, gdzie obecność więcej niż 105 jednostek tworzących kolonie (cfu)/ml proksymalnego aspiratu jelitowego była uznawana za diagnostyczną1. To podejście, ze względu na jego inwazyjność i związane z tym koszty, odeszło do lamusa i w praktyce klinicznej zostało zastąpione posiewami aspiratów z dwunastnicy uzyskanymi za pomocą endoskopu lub, częściej, wodorowymi testami oddechowymi (HBT) wykonywanymi przy użyciu substratów, takich jak laktuloza lub glukoza. Pomimo łatwości wykonania i akceptowalności przez pacjentów, HBT są krytykowane ze względu na znaczną zmienność czułości i swoistości, jak również niezdolność do wykrycia przerostu bakterii w bardziej odległych odcinkach jelita cienkiego oraz niewykrywalność przerostu bakterii nie wytwarzających wodoru2,3. Obecnie brak jest konsensusu co do sposobu definiowania nieprawidłowego testu oddechowego, nie ma też zgody co do optymalnego czasu trwania pobierania próbek lub najlepszego poziomu odcięcia dla określenia testu pozytywnego3. Brak akceptowanego „złotego standardu” dla klinicznej definicji SIBO, zwłaszcza w nieklasycznym scenariuszu klinicznym, stanowi poważne wyzwanie dla klinicysty.
W postępowaniu z pacjentem z SIBO należy w pierwszej kolejności zwrócić uwagę na wykrycie i wyeliminowanie, jeśli to możliwe, wszelkich przyczyn leżących u jego podłoża, a następnie na korektę wszelkich wynikających z tego niedoborów żywieniowych. W wielu sytuacjach, niestety, nie można znaleźć lub, jeśli jest obecna, odwrócić przyczyny; dlatego u wielu pacjentów terapia koncentruje się na tłumieniu SIBO per se. Tradycyjnie, to ostatnie podejście opiera się na stosowaniu różnych, zazwyczaj o szerokim spektrum działania, schematów antybiotyków, wśród których popularnymi są norfloksacyna, tetracyklina, ciprofloksacyna, metronidazol i doksycyklina3. Należy przyznać, że strategie antybiotykowe w SIBO, czy to w postaci jednorazowego kursu, schematu rotacyjnego czy terapii ciągłej, są bardziej oparte na empirii niż na dowodach, ponieważ przeprowadzono niewiele wysokiej jakości badań dotyczących jakiegokolwiek schematu w tym schorzeniu. Chociaż ostatnie badania z udziałem słabo wchłanianego antybiotyku rifaksyminy dostarczyły więcej wskazówek na temat optymalnego dawkowania i czasu trwania leczenia2,3 , empiryczne badania antybiotyków o szerokim spektrum działania pozostają normą w leczeniu SIBO. Nic dziwnego, że z powodu braku odpowiedniej bazy danych, wybór antybiotyku(ów), jego dawki i schematu podawania, jak również czasu trwania terapii, nie są ustandaryzowane. Ponadto, długotrwałe leczenie większością wyżej wymienionych antybiotyków o szerokim spektrum działania może być skomplikowane ze względu na złą tolerancję pacjenta (a co za tym idzie, problemy z przestrzeganiem zaleceń), zaburzenia mikrobioty komensalnej, biegunkę związaną z antybiotykami (w tym ryzyko wystąpienia choroby związanej z Clostridium difficile), rozwój oporności na antybiotyki i możliwość ponownego wystąpienia kolonizacji po odstawieniu antybiotyku1,4.
Z tych wszystkich powodów i biorąc pod uwagę ich zdolność do ponownego zasiedlania mikrobioty, nie powinno dziwić, że ostatnio pojawiło się znaczne zainteresowanie stosowaniem probiotyków i prebiotyków w SIBO. Probiotyki to żywe organizmy, w tym bakterie kwasu mlekowego i niepatogenne drożdże, które przynoszą gospodarzowi korzyści zdrowotne4. Na podstawie znacznej liczby badań laboratoryjnych zidentyfikowano wiele mechanizmów, które mogą przynosić takie korzyści: konkurencja z patogenami, produkcja bakteriocyn, hamowanie translokacji bakterii, poprawa funkcji bariery śluzówkowej, hamowanie reakcji zapalnych, efekty metaboliczne, modulacja reakcji motorycznych i sensorycznych jelit oraz sygnalizacja pomiędzy bakteriami luminalnymi, nabłonkiem jelitowym i układem odpornościowym1,4. Chociaż wysokiej jakości badania probiotyków w jakimkolwiek wskazaniu klinicznym są ograniczone, korzyści ze stosowania określonych szczepów opisano w wielu powszechnych schorzeniach, takich jak nieswoiste zapalenia jelit, zespół jelita drażliwego i biegunka związana z antybiotykami. Badania nad probiotykami w SIBO są jednak ograniczone; mimo to pojawiły się pewne zachęty. Na przykład Gabrielli i współpracownicy5 przedstawili obiecujące dane z badania nad Bacillus clausii, które wykazało normalizację wodorowych testów oddechowych w stopniu porównywalnym do antybiotyków. W innym, choć niewielkim badaniu (N=12), zarówno szczepy Lactobacillus casei, jak i L. acidophilus cerela okazały się skuteczne w leczeniu przewlekłej biegunki związanej z przerostem bakteryjnym6; inne wykazały skuteczność w zakresie korzyści objawowych u pacjentów z SIBO i czynnościowym rozdęciem jelit7. Te i inne badania są jednak trudne do porównania ze względu na różnice w populacjach badanych, gatunkach probiotyków i wynikach klinicznych, a interpretację wszystkich badań w tej dziedzinie utrudnia mała liczebność i niedociągnięcia w projektowaniu i interpretacji badań.
Badanie przeprowadzone przez Khalighi i współpracowników8 w tym numerze stanowi cenne uzupełnienie piśmiennictwa i rzuca nowe światło na rolę probiotyków i prebiotyków w leczeniu SIBO. W tym badaniu pacjenci z objawami sugerującymi SIBO zostali przebadani na obecność SIBO przy użyciu laktulozowego HBT. Zidentyfikowano 30 pacjentów z pozytywnym wynikiem HBT, z których wszyscy byli leczeni przez trzy tygodnie doustnym antybiotykiem o szerokim spektrum działania. Pod koniec tego okresu leczenia zostali oni randomizowani w sposób opisany jako podwójnie ślepa próba do dwóch grup, z których jedna otrzymywała preparat synbiotyczny (Lactol; zastrzeżony preparat łączący probiotyk Bacillus coagulans z prebiotykami w postaci fruktooligosacharydów) przez 15 dni każdego miesiąca, a następnie minocyklinę przez pozostałe 15 dni, a druga otrzymywała minocyklinę przez pierwsze 15 dni każdego miesiąca bez leczenia przez pozostałe 15 dni; każda grupa była leczona i obserwowana przez sześć miesięcy. Pod koniec sześciu miesięcy powtórzono badanie HBT oraz ocenę objawów i porównano z wartością wyjściową. U osób z grupy otrzymującej probiotyki zaobserwowano znaczące zmniejszenie bólu, wzdęć, odbijania i biegunki w porównaniu z grupą kontrolną. Rzeczywiście, wszystkie osoby z grupy probiotycznej zgłosiły całkowite ustąpienie bólu brzucha w porównaniu z zaledwie 7 z 15 osób w grupie stosującej wyłącznie antybiotyki. Inne oceniane objawy to nudności, wymioty i zaparcia, które uległy podobnej poprawie w obu grupach. Wreszcie, po zakończeniu leczenia HBT było ujemne u 93,3% osób w grupie otrzymującej probiotyki w porównaniu z 66,7% w grupie otrzymującej tylko antybiotyki; różnica ta, w przeciwieństwie do odpowiedzi na objawy, nie była istotna. Można spekulować, że mógł to być błąd typu II.
Istnieje kilka nowych aspektów tego badania, które czynią je interesującym: użycie synbiotyku, rotacja synbiotyku z antybiotykiem i długi czas trwania obserwacji. Empirycznie, w dążeniu do zminimalizowania ekspozycji na antybiotyki i przeciwdziałania wpływowi antybiotyków o szerokim spektrum działania na mikrobiom komensalny, klinicyści stosowali kurs antybiotyków z probiotykiem; to badanie dostarcza obecnie solidnych podstaw dla tego podejścia. Jest również oczywiste, że włączenie synbiotyku wzmocniło kliniczny wpływ antybiotyku i mogło zwiększyć prawdopodobieństwo eradykacji SIBO. Ponadto, w przeciwieństwie do wielu wcześniejszych badań, to przeprowadzone przez Khalighi i współpracowników8 obejmowało dobrze dobrane grupy badawcze, było prospektywne i randomizowane. Podwójnie zaślepione grupy mogły być jednak kwestionowane, ponieważ tylko jedna z dwóch grup otrzymała jakąkolwiek formę leczenia w drugiej połowie każdego miesiąca. Inne ograniczenia obejmują stosunkowo małą populację badawczą, liczącą tylko 30 pacjentów, widoczną heterogenność badanych, co stanowi pewne wyzwanie w zastosowaniu tego badania w innych populacjach, oraz poleganie na teście wodorowym z laktulozą w celu zdiagnozowania SIBO. Biorąc pod uwagę wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich związanych z tym testem2 , możliwe jest, że niektórzy z pacjentów nie mieli SIBO w momencie rozpoczęcia badania. Brak szczegółowych informacji na temat antybiotyków stosowanych podczas „trzytygodniowej agresywnej terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania” jest również problematyczny, ponieważ teoretycznie możliwe jest, że końcowe wyniki różnych terapii podtrzymujących odzwierciedlały skuteczność początkowego trzytygodniowego kursu antybiotyków, a nie kolejnych sześciu miesięcy stosowania samej minocykliny lub w połączeniu z synbiotykiem; test oddechowy pod koniec początkowego trzytygodniowego okresu pomógłby rozwiązać tę kwestię, podobnie jak informacje na temat dokładnych schematów stosowanych antybiotyków.
Mimo tych niedociągnięć, badanie przeprowadzone przez Khalighi i wsp.8 wykazało nie tylko poprawę, ale i ustąpienie istotnych klinicznie objawów żołądkowo-jelitowych SIBO przy zastosowaniu schematu zawierającego synbiotyk. To, po raz pierwszy, wzmacnia empiryczne podejście polegające na stosowaniu antybiotykoterapii z probiotykiem, prebiotykiem lub synbiotykiem w leczeniu pacjentów z SIBO lub podejrzewanych o jego występowanie9. Choć było to badanie pilotażowe, to jako takie wskazuje drogę do większych i bardziej definitywnych badań, które mogłyby zawierać dodatkowe obiektywne markery wpływu SIBO. Biomarkery stanu zapalnego, takie jak wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR), białko C-reaktywne (CRP) lub kalprotektyna kałowa, funkcji bariery jelitowej, takie jak miary przepuszczalności, lub bezpośrednia ocena wpływu różnych terapii na mikrobiotę jelitową byłyby interesujące i mogłyby uzupełnić raczej subiektywne dane uzyskane z kwestionariuszy, które mogą również podlegać tendencyjności przypominania. Ponadto, interesujące i ważne z klinicznego punktu widzenia byłoby określenie względnego ryzyka, pomiędzy różnymi strategiami leczenia, kolonizacji wtórnej lub nawrotu objawów pod koniec okresu leczenia.