Dear Editor:

Z zainteresowaniem przeczytaliśmy ostatnie Clinical Update w marcowym numerze Psychiatrii 2006 dotyczące stosowania leku przeciwdrgawkowego, topiramatu, w leczeniu zespołu stresu pourazowego.1 Jak zauważono w tym artykule i w innych miejscach, topiramat jest rutynowo stosowany w pozarejestracyjnym leczeniu szerokiego zakresu zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń nastroju, lękowych, a nawet psychotycznych.2 Istnieje również coraz więcej dowodów na to, że ten lek przeciwdrgawkowy ma udowodnioną skuteczność w leczeniu zaburzeń objadania się i bulimii nerwowej.3 Ze względu na coraz częstsze stosowanie topiramatu w warunkach klinicznych, opisujemy przypadek nowych napadów paniki, które wystąpiły u młodej kobiety, której przepisano topiramat w leczeniu przewlekłej bulimii nerwowej. Chociaż w literaturze medycznej istnieją dwa inne opisy przypadków, które wskazują na związek między topiramatem a rozwojem napadów paniki u osób z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym,4,5 wydaje się, że jest to pierwsze doniesienie o nowych objawach paniki występujących u osoby leczonej wyłącznie topiramatem z powodu przewlekłego zaburzenia odżywiania.

Opis przypadku. Pani D., 34-letnia kobieta, była leczona w naszej klinice w ciągu ostatnich dwóch lat z powodu bulimii nervosa, typu purging. Przez prawie 17 lat codziennie miała jeden lub dwa epizody objadania się, po których następowały samoistne wymioty. Konsekwentnie zaprzeczała występowaniu objawów zaburzeń nastroju lub lękowych. W przeszłości próbowano stosować różne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, ostatnio fluoksetynę w dawce 40 mg/dobę, nie uzyskując znaczącej redukcji zachowań związanych z zaburzeniami odżywiania. Otrzymywała również cotygodniową psychoterapię z terapeutą specjalizującym się w zaburzeniach odżywiania. Jedynym innym lekiem, który przyjmowała w momencie rozpoczęcia stosowania topiramatu, był esomeprazol na przewlekłe zapalenie przełyku. Dawka tego leku pozostawała niezmieniona od wielu miesięcy.

Pani D. odstawiła fluoksetynę podczas podróży po Europie, a kiedy ponownie pojawiła się w klinice, nie przyjmowała tego leku od prawie trzech miesięcy. Zgodziła się na próbę podawania topiramatu, zaczynając od dawki 25mg/dobę przez dwa tygodnie, a następnie zwiększonej do 50mg/dobę. Około tydzień po osiągnięciu dawki 50 mg/dobę wystąpiły u niej nowe objawy: przyspieszone bicie serca, duszność, ucisk w klatce piersiowej, światłowstręt i obezwładniający strach. Kiedy wystąpił pierwszy atak, pacjentka otrzymała pełną ocenę kardiologiczną na oddziale ratunkowym, w tym badania chemiczne surowicy i badanie fizykalne. Wyniki tych badań były bez zastrzeżeń. Po powrocie do domu kontynuowała przyjmowanie topiramatu, ale w ciągu 48 godzin wystąpiło u niej kilka kolejnych ataków paniki. Odstawiono topiramat i w ciągu 10 dni napady paniki stopniowo zmniejszały swoją częstotliwość, a następnie ustąpiły. Dwa tygodnie później (na prośbę pacjentki, która uważała, że topiramat był skuteczny w ograniczaniu epizodów popijania/wypijania) ponownie rozpoczęto podawanie topiramatu w dawce 25 mg/dobę przez dwa tygodnie, a następnie zwiększono dawkę do 50 mg/dobę. Ponownie, w ciągu 7 do 10 dni po zwiększeniu dawki, ataki paniki powróciły. Chociaż pani D. nigdy nie doświadczyła napadów paniki przed rozpoczęciem przyjmowania topiramatu, stała się mniej przygnębiona ich sporadycznym występowaniem i stosuje strategie behawioralne (tj. głębokie oddychanie, mówienie o sobie), które pozwalają jej radzić sobie z objawami. Kontynuuje przyjmowanie topiramatu w zwiększonej dawce 75 mg/dobę i zmniejszyła liczbę epizodów popijania/wypijania do kilku razy w tygodniu, a nie codziennie.

Ta naturalistyczna próba „on-off-on” sugeruje silny związek między stosowaniem topiramatu a rozwojem nowych napadów paniki u tej pacjentki. Dokładny mechanizm stojący za tym rozwojem nie jest jasny. Wysunięto jednak hipotezę, że właściwości topiramatu związane z anhydrazą węglową mogą zwiększać ośrodkowe stężenie CO2, co wywołuje efekt panikogenny.4,5 Dlatego u osób wrażliwych to działanie farmakologiczne może wywoływać napady paniki lub pogarszać istniejące wcześniej zaburzenia. Mimo że konieczne są dalsze badania nad napadami paniki wywołanymi przez topiramat, klinicyści przepisujący ten lek powinni mieć na uwadze możliwość ich wystąpienia.