Erytemy powstają w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych, zwłaszcza w skórze właściwej brodawkowatej i siateczkowatej, klinicznie powodując zmianę zabarwienia skóry. Ta grupa dermatoz jest bardzo heterogenna i obejmuje zarówno rumienie figuratywne, takie jak erythema annulare centrifugum (EAC), jak i nekrolityczne, w tym nekrolityczny rumień krystaliczny (NAE). Ze względu na mnogość wariantów morfologicznych i czynników wywołujących, klasyfikacja i diagnostyka zmian rumieniowych może stanowić wyzwanie, zwłaszcza u pacjentów cierpiących na inne choroby lub przyjmujących wiele leków.

62-letnia kobieta została przyjęta do naszego oddziału z powodu zmian skórnych, które pojawiły się około 8 miesięcy wcześniej. Pacjentka chorowała na wyrównaną marskość wątroby związaną z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) (wcześniej leczona pegylowanym interferonem α i rybawiryną), nadciśnienie tętnicze i małopłytkowość. Zmiany uznano za manifestację zapalenia naczyń i leczono miejscowo (0,05% propionian klobetazolu), doustnie (metyloprednizolon do 32 mg/dobę) oraz dożylnie (metyloprednizolon 500 mg w pulsach) glikokortykosteroidami (CS) bez istotnej poprawy klinicznej. Przy przyjęciu chory otrzymywał metyloprednizolon (32 mg/dobę), perindopril (5 mg/dobę), bisoprolol (5 mg/dobę), pantoprazol (20 mg/dobę), furosemid (20 mg/dobę) i nitrendypinę (10 mg/dobę). W badaniu klinicznym na grzbietowych powierzchniach stóp stwierdzono symetryczne zmiany rumieniowe z rozsianymi jałowymi krostami, z wyraźnym obrzeżem zapalnym i niewielkim komponentem krwotocznym (ryc. 1 A, B). Na grzbietowej powierzchni stóp oraz w 1/3 dolnej goleni widoczny był umiarkowany, wyczuwalny palpacyjnie obrzęk. Pacjentka skarżyła się na uczucie pieczenia stóp. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niską liczbę płytek krwi (35 000/mm3), podwyższony poziom enzymów wątrobowych (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) oraz krioglobulinemię IgG. Wykonano biopsję skóry z zapalnej granicy zmiany zlokalizowanej na przyśrodkowym paliczku kciuka. W badaniu histologicznym stwierdzono wyraźne limfohistiocytarne nacieki „rękawa płaszcza” wokół poszerzonych powierzchownych i głębokich naczyń krwionośnych z nielicznymi eozynofilami, obrzęk brodawkowaty skóry właściwej, hiperkeratozę i ogniskową spongiozę naskórka (ryc. 1 F). Morfologia kliniczna i obraz histologiczny przemawiały za rozpoznaniem EAC, natomiast współistniejące zakażenie HCV, lokalizacja i symetryczne rozmieszczenie zmian sugerowały rozpoznanie NAE.

Zaczęliśmy podawać takrolimus 0.1% maść 2 razy dziennie oraz doustną suplementację cynkiem (100 mg/dobę), natomiast dawkę metyloprednizolonu zredukowaliśmy do 16 mg/dobę. Po 6 tygodniach terapii zmiany ustąpiły prawie całkowicie (ryc. 1 D, E). Ustąpiło również uczucie pieczenia. Kontynuowano leczenie miejscowe takrolimusem i doustną suplementację cynku oraz dalszą redukcję dawki metyloprednizolonu (8 mg/dobę).

Na ogół EAC rozpoczyna się rumieniowymi lub pokrzywkowymi grudkami, stopniowo rozprzestrzeniającymi się i tworzącymi większe pierścieniowe, łukowate lub policykliczne pierścienie z centralnym przejaśnieniem. Charakterystyczne łuszczenie na wewnętrznym marginesie jest często widoczne w powierzchownym typie EAC, podczas gdy w typie głębokim widoczne są naciekowe blaszki bez łuski. Najczęstsze lokalizacje obejmują kończyny dolne, tułów, kończyny górne, głowę i szyję. Uważa się, że EAC jest reakcją nadwrażliwości związaną z infekcjami, nowotworami, lekami lub stresem, by wymienić tylko kilka z nich. W badaniu histologicznym zwykle stwierdza się gęsty okołonaczyniowy naciek z limfocytów w górnej warstwie skóry właściwej (tzw. „coat-sleeve appearance”), niekiedy ze zmianami naskórkowymi .

U pacjenta ze współistniejącą infekcją HCV, zmiany zlokalizowane akralnie na grzbietowych powierzchniach stóp silnie sugerują rozpoznanie NAE. Jednak pomimo określenia „rumień”, w pełni rozwinięte zmiany mają głównie postać blaszek łuszczycowo-krostkowych, a rumień nie jest głównym objawem klinicznym. Zmianom może towarzyszyć świąd. W badaniu histologicznym stwierdza się akantozę, hiperkeratozę, naciek zapalny w górnej części skóry właściwej oraz skupiska martwiczych keratynocytów. Patogeneza NAE nie jest w pełni poznana, choć podejrzewa się obecność alleli HLA-DRB1, białek składowych C3 i C4 oraz niski poziom cynku w surowicy .

W naszym przypadku, mimo pewnych cech wspólnych z dobrze opisanymi jednostkami chorobowymi, uważamy, że obraz kliniczny jest na tyle odrębny, że można podejrzewać inną, jeszcze nieopisaną chorobę skóry. Proponujemy określenie „symetryczny rumień obrączkowaty powiek” (symmetric acral annular erythema – SAAE), które wydaje się adekwatnie odzwierciedlać kliniczną manifestację choroby. Chociaż kliniczne i histologiczne podobieństwa do EAC są obecne, wyłączne nadobojczykowe i symetryczne rozmieszczenie zmian nie jest typowe dla EAC. W literaturze można znaleźć tylko kilka opisów przypadków, które wykazują pewne podobieństwa do naszego pacjenta. W pracy kazuistycznej dotyczącej EAC (n = 39) wymieniono jednego pacjenta ze zmianami zlokalizowanymi na obu kostkach i pięciu pacjentów z zajęciem obu nóg. Opublikowano również przypadek EAC zlokalizowanego symetrycznie na kończynach dolnych i rękach, który został wywołany jednoczesną terapią interferonem-α2a i rybawiryną z powodu zakażenia HCV. Zmiany pojawiły się około 3-4 dni po rozpoczęciu terapii i ustąpiły wkrótce po odstawieniu leków przeciwwirusowych. U naszego pacjenta w przeszłości stosowano również interferon i rybawirynę, ale zmiany skórne pojawiły się po kilku latach od zaprzestania tej terapii. Odległe umiejscowienie zmian i współistniejąca infekcja HCV mogłyby sugerować rozpoznanie NAE. Zmiany skórne nie miały jednak morfologii łuszczycowej, a w badaniu histopatologicznym nie stwierdzono cech łuszczycy ani nekrolizy (tab. I).

Leczenie, które zastosowaliśmy u naszego pacjenta, było oparte na pracach opisujących jego przydatność w NAE. Inni badacze donosili o skuteczności skojarzonego leczenia interferonem i rybawiryną lub miejscowego CS. Jednak nasz pacjent był wcześniej leczony miejscowo propionianem klobetazolu i ogólnoustrojowo metyloprednizolonem bez poprawy klinicznej, natomiast miejscowy takrolimus i doustna suplementacja cynku przyniosły znaczącą odpowiedź. Należy zaznaczyć, że takrolimus był oceniany w jednej pracy dotyczącej NAE . Ponadto opisano również dwa przypadki idiopatycznego EAC opornego na terapię CS z dalszym ustępowaniem objawów pod wpływem takrolimusu stosowanego miejscowo . Dawkowanie cynku w leczeniu NAE różniło się w zależności od doniesienia, od 60 mg/dobę do 440 mg/dobę.

Podsumowując, sugerujemy, że SAAE może być nową jednostką kliniczną dzielącą cechy zarówno EAC, jak i NAE, z potencjalnym korzystnym efektem terapeutycznym miejscowego takrolimusu i doustnej suplementacji cynkiem. Dalsze badania dotyczące tego zagadnienia będą niezwykle cenne.