W czasach prostszych technologicznie, ale nie mniej wyrafinowanych, Hipokrates, „Ojciec Medycyny”, jako pierwszy zdiagnozował cukrzycę. Narzędzia diagnostyczne Hipokratesa były proste i dokładne – historia wielomoczu, polidyspozycji i polifagii w połączeniu ze słodkim smakiem moczu pacjenta. To podejście kliniczne wystarczało na prawie 2500 lat.

Przód do dwudziestego wieku. Po wykryciu cukru w moczu i krwi za pomocą prostej analizy chemicznej pojawiły się coraz bardziej wyrafinowane testy służące do rozpoznawania cukrzycy (dla celów tej dyskusji cukrzyca będzie się odnosić tylko do cukrzycy typu II) i oceny jej kontroli – najpierw test tolerancji glukozy, a następnie hemoglobina glikowana. Chociaż nie ulega wątpliwości, że testy te znacznie poszerzyły wiedzę nauk medycznych na temat patofizjologii cukrzycy i jej powikłań, to jednak stwarzają one problemy dla praktykującego lekarza: Jak wyjaśnić wyniki naszym pacjentom i co one oznaczają, jeśli chodzi o postępowanie z pacjentem?

Nazywaj mnie „starą szkołą”, jeśli chcesz, ale jako praktykujący klinicysta, mój poziom komfortu w diagnozowaniu choroby jest najwyższy, gdy diagnoza jest powiązana z obiektywnymi oznakami, objawami i patologią, a najniższy, gdy diagnoza jest określona wyłącznie przez wyniki laboratoryjne, które odbiegają o jedno lub dwa odchylenia standardowe od średniej statystycznej. W trosce o to, aby nie przeoczyć możliwych przypadków cukrzycy, możemy zlecić wykonanie testu tolerancji glukozy w celu oceny niejednoznacznych wyników pomiaru cukru na czczo. Test tolerancji glukozy cieszy się wśród klinicystów aurą nieomylności jako test definiujący cukrzycę. Ale według jakiego „złotego standardu” interpretujemy ten test? To znaczy, skąd wiemy, że cukrzyca jest obecna przy braku oznak i objawów wynikających z hiperglikemii i glikurii?

W artykule zamieszczonym w tym numerze czasopisma Davidson i współpracownicy korelują 2-godzinne wartości stężenia cukru we krwi w standaryzowanych testach tolerancji glukozy z hemoglobinami glikowanymi.1 Wykazują oni, że większość pacjentów, którzy spełniają aktualne kryteria cukrzycy określone na podstawie 2-godzinnych wartości testu tolerancji glukozy, ma prawidłowe hemoglobiny glikowane, a zatem są w grupie niskiego ryzyka powikłań cukrzycy. Dlatego twierdzą oni, że kryteria te powinny być podniesione do wyższych wartości. Zanim przedstawię, dlaczego to badanie może okazać się krokiem we właściwym kierunku, trzy zastrzeżenia:

• ♦ autorzy wykorzystali dane zbiorcze i uznali trudności w standaryzacji testów tolerancji glukozy i frakcjonowania hemoglobiny glikowanej.

• ♦ Założenie, że hemoglobina glikowana odgrywa centralną rolę w patofizjologii powikłań cukrzycowych, choć poparte znaczącymi poszlakami w modelach zwierzęcych, nie zostało udowodnione u ludzi.2

• ♦ Autorzy przyznali, że wartości 2-godzinne nie są zalecane do rutynowej diagnostyki cukrzycy, a jedynie w przypadku niejasności co do interpretacji stężenia glukozy na czczo.3 Rodzi to ważne pytanie: Dlaczego nie skorelować po prostu stężenia glukozy na czczo z hemoglobiną glikowaną i nie zacząć używać hemoglobiny glikowanej jako testu definiującego cukrzycę?

Mimo tych problemów praktykujący lekarze będą współbrzmieć z zarzutem autorów, że progiem ważnego rozpoznania cukrzycy musi być takie stężenie glikemii, które – jeśli nie zostanie obniżone – doprowadzi do powikłań mikronaczyniowych. Od razu też zrozumieją, że dobre intencje niższego progu rozpoznania, w sensie możliwej większej motywacji pacjenta, są więcej niż negowane przez niezamierzone konsekwencje stworzone przez noszenie rozpoznania cukrzycy na możliwości zatrudnienia, ubezpieczalność, psychologię pacjenta i relacje społeczne.

W ćwierćwieczu praktyki mogę policzyć na palcach jednej ręki liczbę przypadków, w których potrzebowałem testu tolerancji glukozy, aby rzeczywiście rozpoznać cukrzycę. W przytłaczającej liczbie przypadków historia pacjenta sugerowała rozpoznanie, a poziom cukru w moczu i poziom cukru we krwi na czczo potwierdzał diagnozę. Tym, czego naprawdę potrzebują klinicyści, jest prosty sposób identyfikacji osób zagrożonych cukrzycą, na etapie, kiedy dieta i ćwiczenia fizyczne mogą uprzedzić wystąpienie objawów klinicznych i zmian w mikronaczyniach, niezwiązanych z chwilowymi zmianami poziomu cukru we krwi. W tym celu ten praktykujący klinicysta oczekuje dnia, w którym okaże się, że hemoglobina glikowana pomoże nam w ocenie zbliżającego się ryzyka cukrzycy. Po zakończeniu badań potwierdzających tę przydatność, pomiary hemoglobiny glikowanej mogą odegrać w diagnostyce cukrzycy rolę porównywalną z tą, jaką już osiągnęły w prowadzeniu chorych na cukrzycę: Biorąc pod uwagę pacjenta z wywiadem sugerującym cukrzycę, po prostu wyślemy hemoglobinę glikowaną i będziemy czekać na wyniki.

Ale nawet ten postęp diagnostyczny nie idzie wystarczająco daleko. Aby to wyjaśnić, musimy ponownie wrócić do Hipokratesa. Z klasycznej triady objawów cukrzycy Hipokratesa – poliurii, polidypsji i polifagii – najbardziej intrygująca jest polifagia, ponieważ objaw ten najprawdopodobniej odzwierciedla wewnątrzkomórkową (niedobór glukozy), a nie zewnątrzkomórkową (nadmiar glukozy) patofizjologię cukrzycy.4 Innymi słowy, być może hiperglikemia sama w sobie nie definiuje całkowicie ryzyka cukrzycy i jej powikłań. Być może nasz diagnostyczny zapał był zbyt wąsko skoncentrowany na stężeniu cukru we krwi i jego surogacie (hemoglobina glikowana). Przyrost masy ciała i insulinooporność, których pierwszym objawem klinicznym jest nadmierne spożycie kalorii, są kluczem do zrozumienia nie tylko cukrzycy typu II, ale także nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i choroby wieńcowej. Patofizjologia tych stanów często poprzedza wystąpienie nietolerancji glukozy i, z tego co wiemy, podwyższonych hemoglobin glikowanych. Jak dotąd klinicyści nie dysponują prostym, dokładnym i prostym miernikiem insulinooporności; stężenie insuliny jest jedynie zastępczym markerem insulinooporności5 i rzadko wykorzystuje się je w praktyce klinicznej, a techniki „zamkniętej klamry” są niepraktyczne poza środowiskiem badawczym. Takie narzędzie pomogłoby klinicystom i ich pacjentom w identyfikacji ryzyka wystąpienia wszystkich klinicznych konsekwencji insulinooporności w możliwie najwcześniejszym czasie, w odniesieniu do najmniej kosztownych i najbardziej prewencyjnych interwencji – diety i ćwiczeń fizycznych. Pomogłoby to również naukowcom w ocenie skuteczności nowych środków terapeutycznych. Miejmy nadzieję, że wkrótce doczekamy się opracowania prostego miernika insulinooporności. Jednak na podstawie tego, co teraz wiemy, zastanawiam się, czy kiedykolwiek będę musiał przeprowadzać test tolerancji glukozy u kolejnego pacjenta.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.