Pacjenci z tym obrazem klinicznym byli uważani za najbardziej podobnych do innych podgrup pacjentów z niespecyficzną etykietą „przewlekłej choroby z Lyme” i dlatego uważano, że nie mają dowodów na aktywne, nieleczone zakażenie B. burgdorferi. W rezultacie, etiologia ich objawów i wszelkie zalecenia dotyczące leczenia pozostają kontrowersyjne. Jednakże, ta grupa wąsko zdefiniowanych pacjentów z trwającymi objawami i dodatnim wynikiem badania serologicznego IgG spełnia kryteria nadzoru CDC dla „prawdopodobnej” choroby z Lyme. W kontekście klinicznym trwających miesiącami objawów, braku alternatywnej diagnozy, braku wcześniejszej antybiotykoterapii i dodatniej serologii IgG immunoblot blot, proponujemy, aby ta grupa pacjentów miała nieleczoną, prawdopodobną późną chorobę z Lyme.
Porównanie prawdopodobnej późnej choroby z Lyme i potwierdzonej późnej choroby z Lyme w naszej próbie wykazuje pewne podobieństwa. Pacjenci w obu grupach mają znaczącą reaktywność immunoblotu w analizie immunoblotu IgG, przekraczającą wysoce specyficzne kryteria CDC 5 pasm odcięcia dla pozytywnego wyniku. Ten wzór silnie wspiera ekspozycję obu grup na B. burgdorferi i jest zgodny z diagnozą późnego, nieleczonego zakażenia. Stwierdzenie dodatniej serologii samo w sobie nie jest diagnostyczne dla aktywnej, nieleczonej infekcji w prawdopodobnej późnej chorobie z Lyme, ponieważ jest ona również obecna w fazie rekonwalescencji po ustąpieniu choroby z Lyme u około 40% osób, które nigdy nie były leczone podczas ostrej fazy i nigdy nie rozwinęły późnych objawów choroby z Lyme. Jednakże w kontekście innych niewyjaśnionych objawów jest uzasadnioną hipotezą, że objawy u pacjenta są wynikiem wcześniej nieleczonej infekcji B. burgdorferi. Z definicji, prawdopodobna późna borelioza charakteryzuje się raczej objawami zgłaszanymi przez pacjenta niż obiektywnymi oznakami choroby w badaniu fizykalnym, co odróżnia tę grupę od osób z nieleczonym późnym zapaleniem stawów z Lyme lub chorobą neurologiczną. Jednakże rodzaj i przewlekłość objawów w grupie prawdopodobnej są bardzo podobne do podgrupy pacjentów opisanych we wczesnej serii obserwacyjnej nieleczonej choroby z Lyme, w której u 18% pacjentów występowały bóle okołostawowe lub mięśniowo-szkieletowe przez 6 lat, ale nigdy nie rozwinęły się obiektywne nieprawidłowości w stawach. W tym samym badaniu, oprócz obiektywnych objawów zapalenia stawów z Lyme, stwierdzono również inne objawy zgłaszane przez pacjentów, w tym zmęczenie (41%), bóle głowy (16%), bóle mięśni (9%) i bóle brzucha (9%).
Te wczesne opisy sugerują, że rozróżnienie pomiędzy subiektywnymi, zgłaszanymi przez pacjentów objawami a obiektywnymi objawami późnej choroby z Lyme może nie być bezwzględne. Na przykład, zgłaszane przez pacjenta objawy bólu mięśniowo-szkieletowego mogą poprzedzać wystąpienie obiektywnego zapalenia błony maziowej. Ponadto, fizykalne stwierdzenie obrzęku stawów może być sporadyczne, tak więc przy każdej ocenie lekarskiej jedynym dowodem na późną boreliozę może być zgłoszenie objawów przez pacjenta.
Ponadto, w prawdopodobnej późnej boreliozie, brak udokumentowanych przez lekarza objawów wczesnej choroby, w tym EM, nie jest niespodziewany i nie musi negować możliwości rozwoju późnej infekcji. Wiadomo, że w ostrej fazie zakażenia EM może nie wystąpić, może nie być widoczna lub może być błędnie rozpoznana, co umożliwia pacjentom przejście do późniejszych stadiów choroby. Serie pacjentów z późnym zapaleniem stawów z Lyme opisują historię EM u 23% pacjentów i „samą chorobę grypopodobną” u 16% pacjentów, która poprzedzała rozpoznanie późnego zapalenia stawów z Lyme. Co ciekawe, około jedna trzecia pacjentów z naszej serii z prawdopodobną późną boreliozą zgłaszała w wywiadzie wysypkę na początku choroby, która nigdy nie była udokumentowana przez lekarza ani leczona.
Dopóki związek przyczynowy objawów z infekcją w prawdopodobnej późnej boreliozie nie może być udowodniony patologicznie, lekarz praktykujący musi rozważyć względne ryzyko i korzyści z leczenia antybiotykami w tej grupie pacjentów. Stwierdzenie, że 8/12 pacjentów z prawdopodobną późną postacią boreliozy było leczonych antybiotykami z powodu boreliozy, zanim zostali skierowani do oceny, pokazuje, że obecna praktyka środowiskowa często polega na leczeniu tych pacjentów. Podejście do leczenia tej grupy pacjentów nie zostało jasno określone w literaturze medycznej, a jeden z ostatnich przeglądów sugeruje, że jakiekolwiek korzyści z leczenia są mało prawdopodobne. Wynik, że 75% pacjentów z prawdopodobną późną postacią choroby z Lyme zgłasza istotną klinicznie poprawę po zastosowaniu odpowiedniego leczenia jest zgodny z wynikami leczenia potwierdzonego późnego zapalenia stawów z Lyme, w którym 90% pacjentów odpowiada na jeden lub więcej kursów antybiotykoterapii. 10% pacjentów z potwierdzoną późną postacią choroby z Lyme nie reaguje całkowicie na antybiotyki i określa się ich jako pacjentów z opornym na antybiotyki późnym zapaleniem stawów z Lyme. Patofizjologia tego zespołu nie jest dobrze poznana, chociaż uważa się, że jest to proces autoimmunologiczny, rola trwającej infekcji bakteryjnej w tym procesie pozostaje przedmiotem badań. Długoterminowe wyniki pacjentów z utrzymującymi się objawami po antybiotykoterapii prawdopodobnej późnej choroby z Lyme są niejasne. W naszej małej serii przypadków 4/9 (44%) pacjentów miało nawrót objawów po początkowej antybiotykoterapii, co sugeruje, że u części pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą rozwinie się PTLDS. Przyszłe badania są potrzebne, aby ocenić skuteczne metody leczenia w sposób kontrolowany.
Nasza próba prawdopodobnej późnej boreliozy z Lyme również wykazała pewne różnice i podobieństwa w porównaniu z pacjentami z PTLDS. Pacjenci z prawdopodobną późną boreliozą mieli podobne wskaźniki zgłaszanych przez pacjentów objawów bólu, zmęczenia i dolegliwości poznawczych jak pacjenci z PTLDS. W przeciwieństwie do pacjentów z PTLDS, nasza grupa pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą nie miała wcześniej zdiagnozowanej boreliozy, ani nie była wcześniej leczona antybiotykami z powodu boreliozy. Wyższy wskaźnik seroreaktywności IgG u pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą jest również w przeciwieństwie do pacjentów z PTLDS, którzy wszyscy mają historię udokumentowanej przez lekarza wczesnej boreliozy i zmienną reaktywność serologiczną. Niższy wskaźnik seroreaktywności wśród pacjentów z PTLDS jest prawdopodobnie tłumaczony ekspozycją na wczesne, skuteczne antybiotyki podczas ostrego zakażenia, które jak wiadomo potencjalnie osłabiają odpowiedź serologiczną na zakażenie B. burgdorferi. Jest to również kontrast z pacjentami z innymi diagnozami nie związanymi z boreliozą i tymi z medycznie niewyjaśnionymi objawami, z których wszyscy nie mieli seropozytywności IgG immunoblot na poziomie spełniającym kryteria nadzoru CDC dla choroby z Lyme. Dopóki złoty standard o wysokiej czułości dla ekspozycji na B. burgdorferi nie będzie dostępny, odsetek pacjentów z medycznie niewyjaśnionymi objawami, które wynikają z ekspozycji na zakażenie B. burgdorferi pozostanie nieznany. Ze względu na ograniczenia serologii w dokumentowaniu wcześniejszej ekspozycji na B. burgdorferi przy wczesnej antybiotykoterapii boreliozy, definicja przypadku dla PTLDS jest oparta na kryteriach klinicznych. W dążeniu do zwiększenia swoistości, definicja ta może stracić na czułości poprzez wykluczenie pacjentów, u których objawy pojawiły się ponad 6 miesięcy po leczeniu antybiotykami lub poprzez wykluczenie tych z powszechnymi wcześniej istniejącymi schorzeniami, takimi jak łagodna depresja. Ponieważ wielu pacjentów bez specyficznej diagnozy i medycznie niewyjaśnionych objawów miało słabo udokumentowaną przeszłość medyczną, nie możemy wykluczyć, że niektórzy mogli mieć nierozpoznaną lub nieudokumentowaną wczesną chorobę z Lyme, która była leczona, skutkując nierozpoznanym PTLDS.
Zaobserwowane różnice demograficzne znalezione w grupach chorób w naszej próbie również uzasadniają dalsze badania. Młodsza, żeńska przewaga w grupie medycznie niewyjaśnionej może odzwierciedlać włączenie pacjentów z zespołami takimi jak fibromialgia i zespół przewlekłego zmęczenia, które są znane z tego, że mają przewagę kobiet. Pozostaje jednak niezbadana możliwość, że pewne kryteria włączenia lub wyłączenia z grupy, lub inne czynniki, takie jak wzorce interakcji z systemem opieki zdrowotnej, mogą być związane z określonymi cechami demograficznymi.
Wcześniejsze zalecenia stwierdzały, że prawdopodobieństwo badania wstępnego w kierunku choroby z Lyme u pacjentów bez historii obiektywnych objawów jest zbyt niskie, aby uzasadnić badanie i leczenie. Zalecenia dotyczące badania w kierunku choroby z Lyme u pacjentów bez obiektywnych objawów fizycznych były oparte na założeniu, że częstość występowania choroby w tej populacji jest niska i nie jest znacząco wyższa niż w populacji ogólnej regionu o niskiej i umiarkowanej endemiczności (szacunki prawdopodobieństwa wstępnego 0,1-0,01%). Nasze wyniki sugerują, że prawdopodobieństwo przed testem może być znacząco wyższe niż te szacunki u pacjentów z objawami ocenianymi na obszarze endemicznym Lyme; bliższe założeniu 6%, które zostało użyte dla pacjentów z objawami podobnymi do fibromialgii z regionu o bardzo wysokiej zapadalności. To założenie wyższej częstości występowania choroby prowadzi do prawdopodobieństwa po badaniu wynoszącego około 25%, czyli ponad dwukrotnie więcej niż podawano w poprzednich analizach. Wśród osób z prawdopodobną późną chorobą z Lyme, zgłoszona przez pacjenta historia wysypki sugeruje, że prawdopodobieństwo choroby z Lyme przed testem (a tym samym wartość predykcyjna dodatniego wyniku serologicznego u niektórych wybranych pacjentów z bardzo znaczącymi historiami) może być jeszcze wyższa. Sugerujemy, że u pacjentów z regionów endemicznych z Lyme, możliwe rozpoznanie prawdopodobnej późnej choroby z Lyme jest rozsądne do rozważenia w przypadku niewyjaśnionej choroby i wywiadu wysoce sugerującego ekspozycję na chorobę z Lyme. Pacjenci ci mogą odnieść korzyści z badania na obecność przeciwciał IgG w celu potwierdzenia ekspozycji na B. burgdorferi i zasugerowania możliwości późnej, nieleczonej infekcji.
Istnieje kilka ważnych ograniczeń tego badania, a przyszłe badania są uzasadnione. Po pierwsze, retrospektywny charakter danych opierał się w dużej mierze na samoopisie pacjenta, jak również na wynikach serologicznych z kilku komercyjnych laboratoriów i przeszłych rejestrach medycznych z kilku gabinetów lekarskich. Z tego powodu, wyniki testów na inne infekcje przenoszone przez kleszcze, takie jak babeszjoza, anaplazmoza, erlichioza, bartoneloza i riketsjoza. były generalnie niedostępne i nie zostały uwzględnione w tym raporcie. Niewrażliwość serologii dla wczesnego rozpoznania choroby z Lyme i udokumentowania odległej ekspozycji na zakażenie B. burgdorferi mogła prowadzić do niezamierzonej błędnej klasyfikacji nieznanej liczby przypadków obecnie definiowanych jako medycznie niewyjaśnione i prowadzić do niedoszacowania prawdziwej liczby przypadków choroby z Lyme lub PTLDS. Ekstrapolacja naszych ustaleń u pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą na znacznie większą liczbę pacjentów z rozpoznaniem „syndromu”, takich jak fibromialgia, zespół przewlekłego zmęczenia i medycznie niewyjaśnione objawy będzie przedmiotem przyszłych badań, gdy lepsze biomarkery dla choroby z Lyme i ekspozycji na B. burgdorferi staną się dostępne.
W dodatku, możliwość różnic płciowych w wykonywaniu testów serologicznych dla choroby z Lyme może dodatkowo skomplikować zdolność do ustalenia ekspozycji na B. burgdorferi i postawienia dokładnej diagnozy choroby z Lyme. Istnieje możliwość wystąpienia błędów pamięciowych lub innych błędów, szczególnie wśród pacjentów, którzy chętnie przyznają się do wcześniej niewyjaśnionych objawów. Podczas gdy retrospektywna natura danych nie jest idealna, twierdzimy, że możliwość prospektywnych badań wychwytujących tę podgrupę pacjentów jest wymagająca. Wreszcie, z powodu małej liczebności próby w naszej serii przypadków, potrzebne są dodatkowe badania z większą liczebnością próby, aby sprawdzić, czy nasze ustalenia są powtarzalne.