Review

Etiologia

Humeral Shaft Fracture

Humeral shaft fractures are the leading cause of radial neuropathy in the arm . Są to powszechnie spiralne złamania pomiędzy środkową i dystalną trzecią częścią trzonu kości ramiennej. Spiralne złamanie w dystalnej części trzonu, po którym następuje proksymalne i promieniowe przemieszczenie dystalnego fragmentu kości, znane jest również jako złamanie Holsteina-Lewisa. W przeciwieństwie do proksymalnej trzeciej części kości ramiennej, gdzie nerw promieniowy jest oddzielony od kości włóknami mięśnia trójgłowego ramienia, w dystalnej trzeciej części ramienia nerw promieniowy leży bezpośrednio nad okostną i nie ma między nimi mięśni. W tym miejscu nerw ma również znacznie ograniczoną ruchomość, ponieważ przebija boczną przegrodę międzymięśniową. Nerw promieniowy jest najbardziej podatny na urazy w dystalnej jednej trzeciej części ramienia. Może on być uciskany pomiędzy zachodzącymi na siebie fragmentami kostnymi, co prowadzi do neuropatii uwięźnięcia. W badaniu przeprowadzonym w celu oceny gwoździowania spiralnych złamań kości ramiennej autorzy doszli do wniosku, że ryzyko uwięźnięcia nerwu promieniowego jest znacznie podwyższone w złamaniach powstałych w wyniku urazów o dużej sile uderzenia oraz w złamaniach powodujących kątowanie varus .

Secondary to Lateral Intermuscular Septum Compression

Boczna przegroda międzymięśniowa jest również częstym miejscem ucisku nerwu promieniowego. Znane miejsce ograniczonej ruchomości nerwu promieniowego, boczna przegroda międzymięśniowa może być przyczyną przewlekłego ucisku po urazie kości ramiennej. W jednym zgłoszonym przypadku, opóźniona neuropatia nerwu promieniowego wystąpiła trzy miesiące po złamaniu trzonu kości ramiennej i była wynikiem uwięzienia nerwu promieniowego w obrębie bocznej przegrody międzymięśniowej .

Secondary to Callus Formation

Nerw promieniowy może zostać zamknięty w obrębie gojącego się modzela złamanego trzonu kości ramiennej. W takich przypadkach objawy pojawiają się stopniowo, w miarę tworzenia się modzela, co wymaga chirurgicznego usunięcia modzela w celu przywrócenia funkcji nerwu. W jednym przypadku u pacjenta wystąpiła opóźniona neuropatia nerwu promieniowego dziewięć miesięcy po złamaniu diaphysealnym kości ramiennej, a w innym przypadku trzy lata później. Podczas eksploracji chirurgicznej stwierdzono, że nerw promieniowy był uciśnięty w miejscu modzela u obu pacjentów. Po śródoperacyjnym odbarczeniu nerwu promieniowego nastąpił stopniowy powrót funkcji neurologicznych. Hence, patients suffering from humeral fractures with no neurological deficits at the time of presentation can still develop delayed radial nerve palsy over a period of months to years .

Secondary to Fracture Manipulation

A „secondary radial palsy” during fracture manipulation or reduction can occur as a result of intraoperative nerve exploration or the surgical approach used . Nerw promieniowy jest niezwykle wrażliwy na nawet niewielkie napięcie wywierane podczas chirurgicznej eksploracji złamania. Pozycja pacjenta podczas znieczulenia ogólnego jest również czynnikiem sprawczym, ponieważ utrata napięcia mięśniowego może prowadzić do niezamierzonej trakcji w miejscu złamania i ucisku nerwu promieniowego. W większości przypadków uwięźnięcie nerwu promieniowego obserwuje się po manipulacji złamaniem, kiedy nerw zostaje nieświadomie uwięziony pomiędzy kością a zainstalowaną płytką, ściśnięty przez fragment kości lub gdy dochodzi do nadmiernego przybicia kości. W jednym z badań stwierdzono, że u 78% pacjentów cierpiących na jatrogenne porażenie nerwu promieniowego, uraz wystąpił po osteosyntezie płytkowej. U wielu z tych pacjentów nerw został zbadany podczas leczenia ostrego złamania i okazał się nienaruszony, co potwierdza stosowanie tego podejścia chirurgicznego jako przyczyny uwięźnięcia nerwu promieniowego .

Kompresja przez głowę boczną mięśnia trójgłowego ramienia

Kompresja nerwu promieniowego może być również spowodowana przez łuk włóknisty głowy bocznej mięśnia trójgłowego ramienia . W następstwie intensywnego wysiłku mięśniowego w łokciu, u niektórych osób odnotowano porażenie nerwu promieniowego. Poprzez badanie elektrofizjologiczne stwierdzono, że zmiana występuje w miejscu, w którym nerw promieniowy oddaje gałęzie do mięśnia trójgłowego ramienia. Jest to punkt, w którym nerw promieniowy przebiega przez tylny przedział ramienia pomiędzy bocznymi i przyśrodkowymi głowami mięśnia trójgłowego i konsekwentnie przechodzi przez łuk włóknisty. Łuk włóknisty składa się z włókien mięśniowych, które pochodzą ze ścięgna głowy bocznej mięśnia trójgłowego i wchodzą tuż poniżej bocznej części bruzdy spiralnej. W ten sposób głowa boczna mięśnia trójgłowego, oprócz swojego pochodzenia z kości ramiennej, otrzymuje również włókna z tego łuku. Ten łuk włóknisty może być ciasny u niektórych osób, zapewniając ograniczone przejście dla nerwu promieniowego i prowadząc do ucisku podczas dużego wysiłku mięśniowego, gdy zwiększony przepływ krwi powoduje obrzęk mięśnia trójgłowego . W większości przypadków, kompresja przez łuk włóknisty powoduje neuropraksję . Jednak przypadki zostały zgłoszone, gdzie ulga objawów nie wystąpiły i chirurgiczne eksploracji było konieczne .

Tumors

Radial nerve kompresji w ramieniu może również wystąpić z wzrostu guza. Może to być złośliwa masa tkanki miękkiej powodująca ucisk nerwu przez naciek lub łagodny rozrost w zamkniętej przestrzeni anatomicznej (takiej jak tylny lub przedni przedział ramienia).

Kurczacz ciśnieniowy

Przedoperacyjny ucisk nerwu promieniowego może być wynikiem długotrwałego napełniania automatycznego mankietu ciśnieniowego wokół ramienia, zwłaszcza u szczupłych pacjentów. Jednym z głównych powodów występowania tego typu kompresji jest fakt, że mankiet ciśnieniowy jest umieszczony nad dystalną trzecią częścią ramienia. W tej trzeciej, nerw promieniowy leży w bezpośrednim kontakcie z kości ramiennej i nie ma włókien mięśniowych do działania jako poduszka między nerwu i okostnej kości .

Intramuscular zastrzyki

Uwięźnięcie nerwu promieniowego może wystąpić jako opóźnione powikłanie przewlekłej iniekcji domięśniowej . Wstrzyknięcie domięśniowe prowadzi do zwłóknienia mięśnia w miejscu wstrzyknięcia, które może być proksymalne do rowka spiralnego kości ramiennej lub obejmować mięsień trójgłowy ramienia. Eksploracja w takich przypadkach znalazła nerw promieniowy uwięziony w gęsto zwłókniałych włókien mięśniowych .

Anomalous Brachioradialis Muscle

Rzadka odmiana mięśnia ramienno-łopatkowego, który pochodzi z akromionu zamiast bocznego grzbietu nadkłykciowego kości ramiennej i miesza się z normalnym mięśniem ramienno-łopatkowym, był znany, aby spowodować kompresję nerwu promieniowego w ramieniu . Dzieje się tak, gdy mięsień wargowy krzyżuje się z nerwem promieniowym w przedziale przednim ramienia, tworząc wąski tunel między jego włóknami lub włóknami mięśnia dwugłowego ramienia.

Paliwo sobotniej nocy

Termin „paliwo sobotniej nocy” jest używany do uszkodzenia nerwu promieniowego spowodowanego długotrwałym uciskiem nerwu w rowku spiralnym. Pochodzenie terminu wynika z kojarzenia tego stanu z nocą spędzoną w alkoholowym stuporze z ramieniem obłożonym na krześle lub ławce. Mechaniczny ucisk nerwu promieniowego w rowku spiralnym może również wystąpić w wyniku ciągłego używania kul lub długotrwałego klęczenia w pozycji „strzelającej” .

Prezentacja kliniczna

Uwięźnięcie nerwu promieniowego w ramieniu może powodować niezliczone oznaki i objawy, z których najczęściej diagnozowane obejmują utratę zdolności do supinacji przedramienia, podczas gdy nadal jest w stanie go rozszerzyć. Utrata wyprostu przedramienia może wystąpić, gdy nerw promieniowy zostanie uszkodzony w pachach. Uszkodzenie nerwu w ramieniu nie wpływa znacząco na mięsień trójgłowy i obły, dlatego zdolność do wyprostu przedramienia pozostaje nienaruszona. Deficyty motoryczne obejmują utratę ruchomości mięśnia ramienno-łopatkowego i mięśnia nadgrzebieniowego, które supinują przedramię, jak również utratę ruchomości mięśnia dwugłowego ramienia (extensor carpi radialis longus i brevis), który rozciąga nadgarstek. Może również wystąpić niemożność rozprostowania palców w stawach śródręczno-paliczkowych. Rozszerzenie stawów międzypaliczkowych pozostaje nienaruszone, ponieważ stawy lędźwiowe i międzypaliczkowe są unerwione przez nerw łokciowy. Deficyty sensoryczne obejmują utratę czucia w tylnej części przedramienia, grzbiecie dłoni i bocznych trzech i pół palca. Czucie w tylnej części ramienia pozostaje nienaruszone, ponieważ jest ono unerwione przez nerw promieniowy, zanim dotrze on do nasady kości ramiennej. Objawy te są często towarzyszy ból, mrowienie i drętwienie .

Zarządzanie

Radial porażenie nerwu promieniowego mogą być klasyfikowane do całkowitego lub częściowego i pierwotnego lub wtórnego . Zespoły uwięźnięcia nerwu promieniowego są na ogół przemijające i są leczone zachowawczo za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kortykosteroidów i odpoczynku. Utrzymanie pełnego pasywnego zakresu ruchu jest kluczowe podczas terapii. Wiele złamań kości ramiennej bez przemieszczenia jest również leczonych podobnie i pozostaje pod obserwacją. Eksploracja chirurgiczna jest zalecana w obecności otwartego złamania, urazu o dużej energii, zmiany kompresyjnej lub niepowodzenia leczenia zachowawczego. Rokowanie w przypadku neuropatii uwięźnięcia nerwu promieniowego zależy od stopnia uszkodzenia nerwu promieniowego. W przypadku neuropraksji, powrót do zdrowia jest całkowity we wszystkich przypadkach. W niektórych przypadkach, aksonotmesis i neurotmesis mogą również wykazywać oznaki powrotu do zdrowia, ale najczęściej wymagają eksploracji chirurgicznej.