Discussion

HZ jest również znany jako gonty, który pochodzi od łacińskiego cingulum, co oznacza „gorset”. Wynika to z faktu, że częstym objawem ZZ jest jednostronna wysypka, która może owijać się wokół talii lub tułowia jak gorset. Nazwa zoster pochodzi z klasycznej greki i odnosi się do wiązania przypominającego pas (znanego jako zoster), używanego przez wojowników do mocowania zbroi.5

Von Bokayin w 1988 roku po raz pierwszy wysunął hipotezę, że ospa wietrzna i HZ są wywoływane przez ten sam czynnik zakaźny.6 VZV jest jednym z ośmiu znanych wirusów opryszczki zakażających ludzi. Jego struktura charakteryzuje się ikozaedrycznym nukleokapsydem otoczonym lipidową otoczką. W jego centrum znajduje się dwuniciowy DNA. Wirus ma średnicę około 150-200 nm i masę cząsteczkową około 80 milionów.7

Zachorowalność na HZ jest do 15 razy większa u pacjentów zakażonych wirusem HIV i stwierdza się ją u 25% pacjentów z chłoniakiem Hodgkina. Częstość występowania zakażenia HZ w populacji ogólnej wynosi 5,4%.1 Zakażenie dotyczy zwykle osób powyżej 45. roku życia, z największą częstością wśród osób w wieku od 68 do 90 lat.1 Obydwaj pacjenci w naszych przypadkach byli w podeszłym wieku, odpowiednio 50 i 60 lat.

Wśród odcinków nerwu trójdzielnego najczęściej zajęty jest odcinek okulistyczny, a następnie szczękowy i żuchwowy.8 W przypadku 1 stwierdzono zajęcie nerwu szczękowego i żuchwowego, natomiast w przypadku 2 zajęte zostały wszystkie trzy piony nerwu trójdzielnego, co jest rzadkością.

HZ przebiega w fazie prodromalnej, aktywnej i przewlekłej.9 Klasycznie objawia się łagodnym lub umiarkowanym pieczeniem lub mrowieniem (lub w niektórych przypadkach drętwieniem) skóry w danym dermatomie, często połączonym z gorączką, bólem głowy, ogólnym złym samopoczuciem i rozstrojem żołądka.5 Podobne wyniki odnotowano w obu naszych przypadkach, jednak nie zgłaszano zaburzeń żołądkowych.5

W czasie około 48-72 godzin od wystąpienia objawów prodromalnych rozwija się jednostronna rumieniowa, plamista wysypka wzdłuż dermatomu, która ostatecznie przekształca się w zmianę pęcherzykową, co stanowi fazę aktywną.5

Zmiany w obrębie twarzy i jamy ustnej występują jednostronnie i są charakterystyczne dla HZ. W przypadku 2 stwierdzono zajęcie wszystkich trzech gałęzi nerwu trójdzielnego z wykwitami pęcherzykowymi na powiece górnej, wargach górnych i dolnych, okolicy skroniowo-małżowinowej i czole oraz zmiany wewnątrzustne. W przypadku 1 stwierdzono zajęcie pionu szczękowego i żuchwowego z jednostronnymi zmianami na podbródku, wargach górnych i dolnych, okolicy malarskiej, okolicy skroniowej, w tym okolicy przedusznej i ucha wraz ze zmianami wewnątrzustnymi na błonie śluzowej policzków, błonie śluzowej warg, języku, grzbiecie wyrostka zębodołowego i podniebieniu miękkim.

Ból związany z półpaścem zmienia się w nasileniu od łagodnego do ciężkiego10 w taki sposób, że nawet najmniejsze bodźce mogą wywoływać skurcze. W obu przypadkach ból miał silne natężenie. W przypadku 1 zgłaszano również ból w uchu spowodowany tworzeniem się pęcherzyków, co sugeruje zajęcie nerwu przedsionkowo-ślimakowego.1

Zmiany chorobowe zwykle zaczynają wysychać, a skorupy pojawiają się po 3-5 dniach. Całkowity czas trwania choroby wynosi na ogół od 7 do 10 dni, jednak powrót hipopigmentacji skóry do normy może trwać kilka tygodni.5 Czasami wysypka pęcherzykowa nie pojawia się (zoster sine herpete), co utrudnia rozpoznanie.11 Co zaskakujące, zgłasza się, że ból ustępuje, gdy wysypka jest najbardziej aktywna; powraca on jednak do czasu ustąpienia wysypki12 w fazie tworzenia się strupów i łusek. HZ nie jest jednak tak zaraźliwa jak pierwotne zakażenie wirusem varicella; osoby z reaktywowanym zakażeniem mogą przenosić VZV na osoby nieuodpornione. Odnotowano, że odsetek zakażeń w gospodarstwach domowych wynosi około 15%.3

Etap przewlekłego zespołu bólowego, określany jako neuralgia popółpaścowa (postherpetic neuralgia, PHN), został opisany jako ból trwający 1-3 miesiące po ustąpieniu zmian skórnych, ale może utrzymywać się przez lata i dziesięciolecia.8 Grossly, 10-20% of individuals reported with PHN after the acute phase of HZ infection comprised of elderly patients in over 20% of cases.13 The pain is described as a brief recurrent shooting or shocking allodynia, with a constant, usually deep pain and is a significant cause of morbidity.

Secondary bacterial infection is another common complication of HZ. W ostatnich latach zakażenia paciorkowcami β-hemolizującymi grupy A, w tym zapalenie tkanki łącznej i martwicze zapalenie powięzi, coraz częściej komplikują przebieg ospy wietrznej. Inne powikłania, takie jak: bliznowacenie skóry, zapalenie rogówki, martwica siatkówki powodująca ślepotę, zapalenie rogówki, porażenie nerwów czaszkowych i obwodowych, ataksja mózgowa i zapalenie płuc mogą prowadzić do zgonu.13 W związku z zakażeniem HZ opisywano również zmiany okołowierzchołkowe,14 resorpcję korzeni, złuszczanie zębów15 i osteonekrozę wyrostka zębodołowego.

Jeżeli zajęty jest zwoje nerwu wzrokowego, może to prowadzić do zespołu Jamesa Ramsaya Hunta, który obejmuje paraliż twarzy i bolesne pęcherzykowe wykwity w zewnętrznym przewodzie słuchowym i na małżowinie usznej.13 Wyniki te były zgodne z przypadkiem 1, w którym wystąpił wykwit na małżowinie usznej oraz szumy uszne i zawroty głowy podczas pierwszej wizyty z wyraźnymi cechami porażenia Bella po 1 tygodniu. Przypadek 2 nie wykazywał żadnych objawów porażenia twarzy pomimo rozsianego zajęcia.

Hodowla VZV stanowi wyzwanie, ponieważ jest labilna, a uzyskanie odpowiedniej próbki z płynu pęcherzykowego jest trudne. Innymi alternatywnymi metodami są bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne i PCR; bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne jest uważane za bardziej czułe i efektywne kosztowo, a także oferuje szybki czas realizacji.13

Chociaż jest to choroba samoograniczająca się, wczesne rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego i objawowego znacznie zmniejsza zachorowalność. Leczenie przeciwwirusowe powinno być rozpoczęte w ciągu 72 h od wystąpienia wykwitu skórnego, ponieważ większość replikacji wirusa ustaje po 72 h od wystąpienia wysypki. Analogi guanozyny, takie jak acyklowir (800 mg, 5 razy/dobę przez 7-10 dni), famcyklowir (500 mg, 3 razy/dobę przez 7 dni) i walacyklowir (1000 mg, 3 razy/dobę przez 7 dni) są skutecznymi lekami przeciwwirusowymi. Są one selektywnie monofosforylowane przez wirusową kinazę tymidynową, a następnie fosforylowane przez kinazy komórkowe i w ten sposób hamują wirusową polimerazę DNA.2

Acyklowir (800 mg, 5 razy/dobę przez 7-10 dni) skraca czas wydalania wirusa, hamuje powstawanie nowych zmian, przyspiesza gojenie i zmniejsza nasilenie ostrego bólu. Odnotowano zmienne korzyści w odniesieniu do zmniejszenia częstości występowania i czasu trwania PHN.16

Walacyklowir, prolek acyklowiru, powoduje 3-5-krotnie większe stężenie acyklowiru w surowicy niż w przypadku doustnej terapii acyklowirem. Stosowanie kortykosteroidów w leczeniu HZ budzi kontrowersje. Korzyści z ich stosowania przyćmiewa obawa przed zmniejszeniem odpowiedzi immunologicznej i dlatego są one przeciwwskazane u chorych z obniżoną odpornością. Jednak w połączeniu z acyklowirem wykazują umiarkowane, ale istotne przyspieszenie tempa gojenia się skóry, a także łagodzą ostry ból. W żadnym z badań nie wykazano jednak wpływu kortykosteroidów na częstość występowania lub czas trwania PHN. Nie zaleca się stosowania kortykosteroidów w HZ bez jednoczesnej terapii przeciwwirusowej.16

Można również stosować trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Kapsaicyna jest jedynym preparatem miejscowym zatwierdzonym do czasowego łagodzenia bólu związanego z zakażeniami HZ. Nie należy jej stosować do czasu wygojenia się zmian skórnych. Można zastosować leczenie objawowe, takie jak utrzymywanie zmian skórnych w czystości i suchości, stosowanie jałowych, nieprzylegających opatrunków na skórze w celu ochrony zmian, stosowanie miejscowe (np. balsamu kalaminowego), blokady nerwów współczulnych i leków przeciwbólowych (aspiryny i innych),13 co zalecono w obu naszych przypadkach i co pomogło przyspieszyć powrót do zdrowia.

Najnowszymi lekami na HZ są CMX 001 heksadecyloksypropyl-cidofovir, analog nukleozydu Valamaciclovir (H2G), ASP2151 inhibitor primazy helicazowej i FV100 dwa bicykliczne analogi nukleozydów.1

.