Discussion

Nadczynność tarczycy wpływa na układ sercowo-naczyniowy w różny i złożony sposób.1 Efekty te są pośredniczone przez indukcję receptorów jądrowych tarczycy, co prowadzi do transkrypcji genów lub przez bezpośredni wpływ hormonu na elementy komórek pozajądrowych.2 Prowadzi to do połączonych efektów zwiększonej kurczliwości, poprawy relaksacji rozkurczowej i zmniejszenia oporu obwodowego, tworząc stan wysokiego rzutu serca (CO). W stanie spoczynku pozwala to pacjentom z nadczynnością tarczycy na skompensowanie nieprawidłowo zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego poprzez zwiększenie CO. Jednak w stanach stresu, na przykład podczas wysiłku fizycznego, nie jest możliwe dalsze zwiększenie CO, aby sprostać nałożonemu na wysiłek wzrostowi zapotrzebowania metabolicznego, co jest zjawiskiem znanym jako zmniejszona rezerwa kurczliwości.3 Objawy niewydolności serca (heart failure, HF) w warunkach wysokiej CO przypisuje się związanemu z nadczynnością tarczycy zmniejszeniu rezerwy kurczliwości.4 Zjawisko to powszechnie określa się jako „wysokowydajną” HF. Wiele osób twierdzi, że termin ten jest nieprecyzyjny,5 ponieważ CO pozostaje podwyższone zarówno w stanie spoczynku, jak i stresu, a dekompensacja ma charakter czynnościowy, czyli nie wiąże się z niewydolnością lub ustąpieniem stanu wysokiej wydajności.4 Ponadto, choć rzadziej, przedłużająca się ciężka nadczynność tarczycy może prowadzić do HF z obniżoną CO. Przyczyna niewydolności o niskim rzucie u pacjentów z nadczynnością tarczycy jest prawdopodobnie wieloczynnikowa.5 Wśród przyczyn wymienia się utrzymującą się tachykardię u źle kontrolowanych pacjentów z nadczynnością tarczycy, powodującą poszerzenie komór i obustronną niewydolność skurczową.6. Do innych czynników ryzyka należą istniejące wcześniej nadciśnienie tętnicze, choroba zastawkowa i niedokrwienna serca.7 Ponadto patologiczny wzrost obciążenia serca w stanach nadczynności tarczycy może niekiedy przewyższać zdolność kompensacyjną wazodylatacji naczyń wieńcowych i wywoływać epizody niedokrwienia, a w konsekwencji dysfunkcję skurczową.8

Kryzys tyreotoksyczny lub burza tarczycowa jest ciężką postacią nadczynności tarczycy i rzadkim endokrynologicznym stanem nagłym ze śmiertelnością 10% do 30%.9 Patofizjologia związana z tym jest złożona i obejmuje wzmocnioną odpowiedź na T3 i nagły wzrost poziomu wolnego hormonu przypisywany zmniejszeniu zdolności przenoszenia białek.10 Leczenie jest multimodalne i obejmuje opiekę medyczną, chirurgiczną i wspomagającą.9 Główne podstawy terapii medycznej obejmują zmniejszenie stężenia krążącego T3 we krwi, jak również hamowanie obwodowego działania hormonu poprzez blokadę receptorów β-adrenergicznych.9

Nadczynność tarczycy wywołuje stan hiperadrenergiczny charakteryzujący się zwiększoną wrażliwością na krążące katecholaminy.2 Osiąga się to dzięki zdolności hormonu do zwiększania gęstości receptorów β-adrenergicznych poprzez ich wzmocnione tworzenie i zmniejszoną degradację.11 W celu zahamowania tego hiperadrenergicznego stanu, niekardioselektywne β-blokery (NCBB) były szeroko stosowane jako standard terapii zarówno w kryzysie tyreotoksycznym, jak i w niepowikłanej nadczynności tarczycy.12 Propranolol jest preferowanym NCBB ze względu na jego dodatkowy efekt blokowania obwodowej konwersji nieaktywnego T4 do aktywnej formy T3.9 Nasz przypadek przedstawia typowy scenariusz kliniczny, w którym propranolol był podawany w leczeniu przełomu tarczycowego, ale wystąpił niecodzienny niepożądany efekt: niewydolność krążenia ze wstrząsu kardiogennego, wymagająca wsparcia wazopresorowego i inotropowego. U prezentowanej pacjentki doszło do znacznego spadku MAP wkrótce po dożylnym podaniu propranololu. TTE wykonane po dekompensacji ujawniło niską frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) wynoszącą 10% do 15%, co stanowiło obniżenie w stosunku do znanej wcześniej LVEF wynoszącej 25% do 30%, stwierdzonej w TTE wykonanym 2 miesiące wcześniej. Czasowe powiązanie dożylnego podawania propranololu z poważnym spadkiem MAP i LVEF doprowadziło nas do wniosku, że był on przyczyną lub przynajmniej czynnikiem wyzwalającym dekompensację hemodynamiczną i wstrząs kardiogenny. Poprzez systematyczne przeszukiwanie 2 baz danych (PubMed i Embase), przyporządkowaliśmy 9 opublikowanych doniesień (7 artykułów pełnotekstowych i 2 streszczenia konferencyjne) o podobnych przypadkach zapaści sercowo-naczyniowej wywołanej przez β-blokery u pacjentów z burzą tarczycową (Tabela 1).

Dobrze udowodniono, że u pacjentów z nadczynnością tarczycy wzrost HR, kurczliwości i CO są wynikiem bezpośredniego działania T3 i w mniejszym stopniu wynikają z indukowanego przez tarczycę stanu hiperadrenergicznego.2 Wyjaśnia to, dlaczego u większości pacjentów z nadczynnością tarczycy i przełomem tarczycowym bez HF leczenie β-blokerem przynosi ulgę objawową, ale nie powoduje istotnego zmniejszenia CO.13 Przeciwnie, sugeruje się, że u pacjentów z nadczynnością tarczycy i niewydolnością serca o niskiej wydajności stan hiperadrenergiczny wywołany przez tarczycę odgrywa kompensacyjną rolę w utrzymaniu CO. Podanie β-blokera w takiej sytuacji może zahamować ten mechanizm kompensacyjny i spowodować znaczny spadek CO, a w konsekwencji niestabilność hemodynamiczną.14 Potwierdzają to wszystkie, z wyjątkiem jednego15, opublikowane opisy przypadków (tab. 1), w których u pacjentów z przełomem tarczycowym występowały kliniczne lub echokardiograficzne dowody HF. U naszego pacjenta stwierdzono niską LVEF wynoszącą 35%, co było zgodne z większością opublikowanych przypadków. W przypadku opisanym przez Dalana i wsp.15 nie było klinicznych dowodów HF w momencie zgłoszenia, a mimo to u pacjenta doszło do zatrzymania krążenia wkrótce po podaniu propranololu. Budzi to obawy, że pacjenci z nadczynnością tarczycy mogą być nosicielami subklinicznej kardiomiopatii, co może również narażać ich na zwiększoną wrażliwość na β-blokadę i wynikającą z tego niestabilność hemodynamiczną. Ponadto, upregulacja gęstości receptorów β-adrenergicznych pod wpływem T311 mogła również przyczynić się do nasilonej odpowiedzi na blokadę β-adrenergiczną, czego dowodem jest ciężka hipotensja po podaniu propranololu. Interesujące jest również to, że w naszym przypadku i w 2 opisanych przypadkach,16,17 powstałej niestabilności hemodynamicznej towarzyszyła niekontrolowana tachykardia, co uzasadniało kontynuację terapii β-adrenolitykiem. W przypadku Vijayakumara i wsp,17 zaprzestaniu terapii propranololem towarzyszyło utrzymujące się migotanie przedsionków i niekontrolowana tachykardia, która była powikłana ostrym niedokrwieniem kończyn wtórnym do choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym konieczne było rozpoczęcie leczenia esmololem, ultrakrótko działającym NCBB, w celu kontroli HR. W przypadku opisanym przez Yamashitę i wsp,16 bisporol odstawiono po epizodzie hipotensyjnym, a w celu kontroli HR rozpoczęto dożylny wlew chlorowodorku landiololu. Chlorowodorek landiolu jest ultrakrótko działającym kardioselektywnym β-adrenolitykiem o okresie półtrwania wynoszącym 4 minuty (podobnym do esmololu).18 W obu przypadkach dawki ultrakrótko działających β-adrenolityków zostały starannie dobrane do częstości akcji serca pacjentów i doprowadziły do skutecznej kontroli częstości akcji serca bez hipotensji. Przypadki te pokazują, że całkowite zaprzestanie leczenia β-adrenolitykami może nie być możliwe u pacjentów z nadczynnością tarczycy z powodu niekontrolowanej tachykardii. Leki ultrakrótkodziałające mogą mieć przewagę nad długodziałającymi NCBB, na przykład propranololem, i mogą stanowić rozsądną alternatywę u pacjentów z nadczynnością tarczycy i współistniejącą chorobą tyrokardii. Wynika to z ich krótkiego okresu półtrwania, co pozwala na łatwiejsze miareczkowanie dawki i szybkie ustąpienie efektu β-adrenolitycznego po przerwaniu terapii,19 co może być konieczne w przypadku zapaści krążeniowej.

Uważamy, że duża świadomość tego potencjalnego działania niepożądanego ma kluczowe znaczenie, ponieważ stosowanie NCBB w leczeniu przełomu tarczycowego jest standardem postępowania. Ostrożność w stosowaniu u pacjentów z chorobą tarczycy może zapobiec wystąpieniu zagrażających życiu zdarzeń niepożądanych. Obserwacja pod kątem objawów HF oraz badanie przesiewowe w kierunku subklinicznej kardiomiopatii za pomocą TTE może być rozsądnym podejściem do identyfikacji osób zagrożonych zapaścią krążeniową wywołaną przez β-blokery. Stosowanie łatwych do miareczkowania ultrakrótkodziałających BB wraz ze ścisłym monitorowaniem hemodynamicznym i szybkim odstawieniem w razie potrzeby może być bezpieczniejszą alternatywą dla szeroko stosowanych długodziałających β-blokerów.

.