Najważniejszym skutkiem stwierdzenia atypowej hiperplazji przewodowej (atypical ductal hyperplasia, ADH) lub neoplazji zrazikowej – atypowej hiperplazji zrazikowej (atypical lobular hyperplasia, ALH) lub raka zrazikowego in situ (lobular carcinoma in situ, LCIS) – jest znacznie zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi (1-2% rocznie w przypadku ADH lub ALH i około 2% rocznie w przypadku LCIS).1-3

Pacjentki te powinny być dokładnie informowane o ryzyku zachorowania na raka piersi oraz o odpowiednich strategiach nadzoru i zmniejszania ryzyka, co powinno obejmować rozważenie leczenia profilaktycznego, które, jak wykazano, zmniejsza ryzyko rozwoju raka piersi nawet o 70 procent u kobiet z tymi zmianami chorobowymi wysokiego ryzyka.2

Innym ważnym zagadnieniem dla chirurga jest to, kiedy należy chirurgicznie wyciąć obszar ADH lub neoplazji zrazikowej stwierdzony w biopsji rdzeniowej (CNB), aby ocenić potencjalne zaawansowanie nowotworu złośliwego.

Neroplazja zrazikowa: ALH i LCIS

Neroplazja zrazikowa jest terminem obejmującym zarówno ALH, jak i klasyczny LCIS, przy czym rozróżnienie polega jedynie na odsetku zajętej jednostki zrazikowej przewodu wyprowadzającego (większym w przypadku LCIS niż ALH). Ryzyko raka piersi – inwazyjnego i raka przewodowego in situ (DCIS) – jest zwiększone w obu przypadkach, w przybliżeniu cztero- lub pięciokrotnie w przypadku ALH i ośmio- lub dziewięciokrotnie w przypadku LCIS, przy czym ryzyko to dotyczy obu piersi. Ostatnie szacunki ryzyka bezwzględnego sugerują 1-2% rocznie dla ALH i 2% rocznie dla LCIS.1-5

Współczynniki uaktualnienia dla ALH i klasycznego LCIS w CNB w badaniach retrospektywnych były szerokie we wczesnych badaniach, ale bardziej współczesne badania ze stałymi dużymi biopsjami rdzeniowymi wykazują jednocyfrowe wskaźniki uaktualnienia dla czystej neoplazji zrazikowej bez zmian masowych w badaniach obrazowych. Ostatnie badania, w których rozróżnia się ALH od LCIS, wykazują wyższe wskaźniki unowocześnienia dla LCIS (7-28%) w porównaniu z ALH (0-9%).6-8

W związku z tym przeważająca liczba dowodów wskazuje, że w przypadku pacjentek bez zmian masowych i czystego ALH w CNB rutynowe wycięcie nie jest wymagane; w przypadku pacjentek z czystym LCIS (bez zmian masowych) wycięcie należy rozważyć w kontekście klinicznym pacjentki. W jednym z badań odnotowano wyższy odsetek uwypukleń nowotworów zrazikowych zidentyfikowanych za pomocą przesiewowego obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), zwłaszcza u kobiet z wcześniejszym wywiadem w kierunku raka.9 LCIS z martwicą przymieszkową i pleomorficzny LCIS mają odsetek uwypukleń sięgający 40% do raka inwazyjnego i powinny być wycięte.10-11

ADH

ADH i DCIS niskiego stopnia mają identyczny fenotyp histologiczny, a rozróżnienie zależy przede wszystkim od ilości obecnych atypii. Ponieważ liniowy zakres atypii jest kryterium rozróżnienia między ADH a DCIS, a także ponieważ wiele badań wykazało, że odsetek uwypukleń wynosi 10-30% w przypadku ADH na podstawie CNB, chirurgiczne wycięcie jest dobrze ugruntowanym standardem postępowania.12 Ponieważ wycięcie chirurgiczne jest kosztowne i stanowi obciążenie dla pacjenta, trwające badania mają na celu zidentyfikowanie podgrupy ADH o niższym odsetku uwypukleń, w której można bezpiecznie zrezygnować z biopsji wycięcia. W kilku badaniach oceniano czynniki związane z uaktualnieniem, próbując zidentyfikować podgrupę o niskim ryzyku uaktualnienia.13,14 Wspólne czynniki zidentyfikowane w tych badaniach to: brak zmiany masowej, usunięcie znacznej większości (co najmniej 50%) zmiany widocznej mammograficznie, brak martwicy oraz ADH obejmujące tylko jedną lub dwie jednostki zrazikowe przewodu końcowego.

U kobiet z ADH, które spełniały te kryteria, odsetek uaktualnień wynosił tylko 3-5%. Brakuje jednak prospektywnej walidacji tych kryteriów, dlatego wycięcie chirurgiczne pozostaje standardem postępowania w przypadku ADH wykrytego w CNB.

Gdyby udało się ustalić bezpieczeństwo pominięcia wycięcia chirurgicznego w podgrupie niskiego ryzyka ADH, ponad 3000 kobiet rocznie mogłoby zostać oszczędzonych operacji, z której nie czerpią żadnej wartości. Jakkolwiek przekonujący jest ten cel, zaniechanie wycięcia chirurgicznego w przypadku ADH na CNB poza badaniem klinicznym byłoby przedwczesne.

Wniosek

Zarówno neoplazja zrazikowa, jak i ADH wiążą się z długoterminowym zwiększonym ryzykiem raka piersi i powinny wywołać dyskusję na temat strategii zmniejszania ryzyka i nadzoru. Wycięcie chirurgiczne jest standardem postępowania w przypadku ADH zidentyfikowanego w biopsji rdzeniowej, chociaż obecne badania koncentrują się na zidentyfikowaniu podgrupy, w której można bezpiecznie zrezygnować z wycięcia. Wycięcie chirurgiczne jest również zalecane w przypadku „nieklasycznych” LCIS, takich jak LCIS pleomorficzny i LCIS z martwicą rozpływną, a także w przypadku LCIS wykrytego w biopsji rdzeniowej i zmian ulegających wzmocnieniu w MRI. W przypadku ALH coraz więcej dowodów przemawia za pominięciem wycięcia chirurgicznego, jeśli nie ma zmiany masowej, nie towarzyszy jej ADH, a biopsja została wykonana metodą biopsji próżniowej dużego rdzenia z doskonałym próbkowaniem i zgodnością z obrazem docelowym. W przypadku LCIS należy rozważyć wycięcie chirurgiczne, biorąc pod uwagę kontekst kliniczny i cele pacjentki (patrz tabela 1).

Tabela 1. Zalecenia dotyczące biopsji wyciętej

.

.

Znalezisko CNB	Zalecenie dotyczące biopsji wyciętej
ALH ze zgodnym obrazowaniem	Nie zaleca się
Classic LCIS with concordant imaging	Consider excision
Classic LCIS identified on MRI	Recommended
LCIS with comedo-necrosis	Recommended
Pleomorphic LCIS	Recommended	Recommended
ADH	Zalecane

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Extent of atypical hyperplasia stratifies breast cancer risk in 2 independent cohorts of women. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: Analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobular carcinoma in situ: A 29-year longitudinal experience evaluating clinicopathologic features and breast cancer risk. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Upgrade rates of high-risk breast lesions diagnosed on core needle biopsy: A single institution experience and literature review. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Core breast biopsies showing lobular carcinoma in situ should be excised and surveillance is reasonable for atypical lobular hyperplasia. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidence of adjacent synchronous invasive carcinoma and/or ductal carcinoma in-situ in patients with lobular neoplasia: Results from a prospective multi-institutional registry (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Lobular neoplasia detected in MRI-guided core biopsy carries a high risk for upgrade: A study of 63 cases from four different institutions. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Current evidence and a systematic review. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Radiologic-pathologic features and clinical management. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Zmiany piersi wysokiego ryzyka: A machine learning model to predict pathologic upgrade and reduce unnecessary surgical excision. Radiology. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Considerations for surgical excision. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Multivariate model to identify women at low risk of cancer upgrade after a core needle biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.