Abstract
Ten opis przypadku dotyczy 32-letniej pierworódki z łagodną astmą, która miała prawidłowy poród pochwowy w basenie porodowym i rozwinęła ostry poporodowy ból w klatce piersiowej z powodu pneumomediastinum i podskórnej odmy piersiowej. Po 72 godzinach obserwacji pacjentka została wypisana do domu bez żadnych objawów resztkowych.
1. Wstęp
Postpartum pneumomediastinum w połączeniu z rozedmą podskórną zostało opisane po raz pierwszy przez Louisa Hammana w 1939 roku . Stan ten, określany również jako zespół Hammana, jest rzadki – na całym świecie odnotowano jedynie około 200 przypadków, a szacunkowa częstość występowania wynosi 1 na 100 000 porodów pochwowych. Pomimo przerażającej prezentacji, stan ten jest zwykle minimalny, a przebieg jest samoograniczający się. Odma podskórna na szyi została również powiązana z wymiotami w czasie ciąży . Ból w klatce piersiowej jest najczęstszym objawem pneumomediastinum , chociaż nasilenie zależy od lokalizacji i ilości powietrza . Dodatkowe objawy mogą obejmować duszność, kaszel i kołatanie serca. Ostateczne rozpoznanie stawiane jest radiologicznie. Ten opis przypadku wskazuje na możliwe trudności w rozpoznaniu zespołu Hammana i potencjalne pomylenie go z poważniejszymi schorzeniami o większej zachorowalności i śmiertelności, takimi jak zatorowość płucna, zatorowość płynem owodniowym, zawał mięśnia sercowego, odma opłucnowa i rozwarstwienie aorty.
2. Opis przypadku
32-letnia kaukaska pierworódka niskiego ryzyka miała prawidłowy poród pochwowy w basenie porodowym. Przed porodem stwierdzono u niej łagodną astmę, z powodu której nieregularnie stosowała inhalator z salbutamolem. Była osobą niepalącą, z BMI 29, bez innych obciążających wywiadów medycznych i chirurgicznych. Poród rozpoczął się samoistnie w terminie, 24 godziny po samoistnym pęknięciu błon płodowych. Pierwsza faza porodu trwała 12 godzin, a druga 2 godziny. Zastosowała Entonox do kontroli bólu i urodziła spontanicznie przez pochwę zdrową dziewczynkę o wadze 3,65 kg z nienaruszonym kroczem. Trzy godziny po porodzie pacjentka skarżyła się na ból w klatce piersiowej i obrzęk szyi. W badaniu przedmiotowym jej ciśnienie tętnicze wynosiło 120/80 mmHg, tętno 95/minutę, a saturacja tlenem 99% na powietrzu. Osłuchowo klatka piersiowa była czysta, z obustronnym wlotem powietrza, bez trzeszczenia. Jednakże badanie palpacyjne szyi i klatki piersiowej ujawniło trzeszczenia podskórne. Rozpoznanie odmy podskórnej zostało postawione przez prowadzącego specjalistę położnika. Zlecono wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej. Zasięgnięto również opinii zespołu lekarskiego. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej wykazało odmę śródpiersia i rozedmę podskórną szyi, ale nie wykazało odmy opłucnowej. Badanie fluoroskopowe połykania gastrografiny, wykonane w celu wykluczenia rozerwania przełyku, było prawidłowe. Siedemdziesiąt dwie godziny później powtórne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej wykazało ustępującą odmę opłucnową ze zmniejszoną rozedmą podskórną. Pacjent był bezobjawowy i został wypisany ze szpitala.
3. Wnioski
Manewr Valsalvy może spowodować pęknięcie pęcherzyków płucnych brzeżnych z przedostaniem się powietrza do śródpiersia. Zostało to wyraźnie zilustrowane za pomocą radioprzezroczystego perfluorowęglanu u pacjenta z astmą i samoistnym pneumomediastinum. Ponadto, pęknięcie pęcherzyków płucnych jest związane z kryzysami astmatycznymi. W opisywanym przypadku chory miał wprawdzie astmę, ale była to astma łagodna, a inhalatory stosowano sporadycznie. Dlatego też astma jako jedyny sprawca pneumomediastinum w tym przypadku jest wątpliwa. Wcześniej sądzono, że cechami porodu powikłanego pneumomediastinem są: nulliparność i przedłużająca się druga faza porodu z energicznym parciem. Reeder dokonał jednak przeglądu 187 opisanych przypadków i potwierdził, że chociaż większość kobiet była w ciąży pierworódkami, miały one dłuższą drugą fazę porodu i prawidłową wielkość płodu. W opisywanym przypadku pacjentka była pierworódką i miała regularną długość pierwszej i drugiej fazy porodu. Poród odbył się w basenie porodowym przy średnim wysiłku parcia według położnej nadzorującej poród. Ból w klatce piersiowej pojawił się trzy godziny po porodzie, kiedy szukano pomocy medycznej. Ból w klatce piersiowej w ciąży lub okresie poporodowym może być przyczyną rozpoczęcia badań w kierunku zatorowości płucnej, w tym tomografii komputerowej lub wentylacyjno-perfuzyjnej tomografii płuc, które wiążą się z dawką promieniowania. Dostarczenie 10 mGy promieniowania do piersi kobiety zwiększa jej życiowe ryzyko zachorowania na raka piersi o 13,6% . Jednak dzięki dokładnemu badaniu klinicznemu, obejmującemu osłuchiwanie i omacywanie klatki piersiowej, powinno być możliwe stwierdzenie „trzasków lub odgłosów pęcherzyków” przy każdym uderzeniu serca lub wyczuwalne podskórnie krepitacje. Te klasyczne objawy fizyczne, znane również jako objawy Hammana, były opisywane we wszystkich przypadkach pneumomediastinum opisywanych przez Hammana. Nie ma doniesień o współistnieniu pneumomediastinum z którymkolwiek z zaburzeń zatorowych, a rzadko z odmą opłucnową. Tak więc jedyną metodą radiologiczną weryfikującą rozpoznanie pneumomediastinum z powietrzem podskórnym jest badanie radiologiczne klatki piersiowej, tak jak w opisywanym przypadku. Jednak w niektórych przypadkach radiografia klatki piersiowej może być niewystarczająca do uwidocznienia pneumomediastinum, dlatego konieczne może być wykonanie tomografii komputerowej. Potwierdzenie obecności powietrza w śródpiersiu zwykle wyklucza potrzebę dodatkowej oceny w celu wykluczenia zatorowości płucnej, zatorowości płynem owodniowym, zawału mięśnia sercowego i rozwarstwienia aorty. Radiologia kontrastowa jest przydatna, jeśli istnieje powód do podejrzenia rozerwania przełyku (zespół Boerhaave’a) .
Leczenie zespołu Hammana jest wspomagające. Ból w klatce piersiowej, duszność i niepokój mogą być leczone tlenem, lekami przeciwbólowymi i uspokajającymi. Ogólnie rzecz biorąc, zespół Hammana ma samoograniczający się przebieg. Po dokładnym przeszukaniu literatury brak jest wiarygodnych danych na temat częstości nawrotów tego schorzenia. Kobak i Abrams już w 1949 roku zalecali rutynowe użycie kleszczy w każdej kolejnej ciąży. Seidl i Brotzman (1994) opisali kolejne spontaniczne porody pochwowe, które przebiegały bez incydentów. Jednakże postępowanie w przypadku kolejnych porodów pozostaje sporne. Entonox (podtlenek azotu i tlen) prowadzi do znacznego rozszerzenia uwięzionych gazów, dlatego należy go unikać. Mimowolne parcie matki może być skutecznie kontrolowane za pomocą znieczulenia zewnątrzoponowego.
Podziękowania
Ta praca nie była finansowana.
.