(pdf)

Partie Republikańska i Demokratyczna opublikowały jakąś wersję platformy lub agendy na wybory w 2020 r., a publikacja tych platform rodzi kilka ważnych pytań dla podatników.

Opieka zdrowotna jest, po raz kolejny, jedną z najważniejszych kwestii stojących przed decydentami w tym sezonie wyborczym. National Taxpayers Union (NTU) jest zainteresowana federalną i stanową polityką zdrowotną z kilku powodów, z których głównym jest to, że dobra polityka zdrowotna może sprzyjać innowacjom dla konsumentów i oszczędnościom kosztów dla podatników w głównych federalnych i stanowych programach zdrowotnych.

Poniżej znajduje się analiza platformy Partii Demokratycznej na 2020 r. w sprawie opieki zdrowotnej i agendy kampanii Trumpa na drugą kadencję 2020 r. w sprawie opieki zdrowotnej (Partia Republikańska odmówiła opracowania kompleksowej platformy w tym roku). Następnie przedstawimy kilka sugestii NTU dotyczących prowzrostowych, propodatkowych alternatyw, które mogłyby dobrze służyć każdej z partii w 2021 r. i później.

Porównanie

Podczas gdy następuje szczegółowa analiza platform obu partii, pomocne może być szybkie i wizualne porównanie, w jaki sposób Republikanie i Demokraci proponują zająć się różnymi kwestiami polityki zdrowotnej. Ilustruje to poniższy wykres:

Platforma Partii Demokratycznej

Demokraci odbyli swoją konwencję jako pierwsi w tym roku i opublikowali swoją platformę również w tym czasie. Centralnym punktem platformy opieki zdrowotnej Partii Demokratycznej jest stworzenie opcji publicznej na rynku Affordable Care Act (ACA, lub Obamacare), która konkurowałaby z prywatnymi ubezpieczycielami zdrowotnymi oferującymi obecnie plany na rynkach w całym kraju:

Opcja publiczna zapewni co najmniej jeden wybór planu bez potrąceń; będzie zarządzana przez CMS, a nie prywatne firmy; i pokryje całą podstawową opiekę bez żadnych współpłatności i kontrolować koszty innych zabiegów poprzez negocjowanie cen z lekarzami i szpitalami, tak jak Medicare robi w imieniu starszych ludzi.

Około czterech milionów Amerykanów, którzy w przeciwnym razie kwalifikowaliby się do Medicaid w 12 stanach, które nie rozszerzyły Medicaid w ramach ACA, zostałoby automatycznie zapisanych do opcji publicznej bez składek. Starsi dorośli mogliby uzyskać dostęp do opcji publicznej lub Medicare począwszy od 60 roku życia (zamiast obecnego wieku emerytalnego Medicare 65 lat).

Plan opcji publicznej w formie, w jakiej proponują go Demokraci, rodzi kilka pytań istotnych dla podatników:

• Gdy co najmniej jeden plan opcji publicznej „zapewni co najmniej jeden wybór planu bez odliczeń”, ile planów opcji publicznej politycy planują zaoferować? Czy niewielki zestaw planów będzie oferowany na poziomie krajowym, czy też seria planów będzie oferowana z różnymi stawkami, pokryciem i sieciami opartymi na stanie lub regionie?

• Jak decydenci będą oceniać składki w planach opcji publicznej? Czy będą postępować zgodnie z modelem ACA, który ogranicza ocenę do regionu, rodzaju planu (indywidualny vs. rodzinny), wieku (3:1) i używania tytoniu (1,5:1)? Czy podatnicy lub niektórzy uczestnicy opcji publicznej będą subsydiować składki dla milionów Amerykanów, którzy otrzymają opcję publiczną bez ponoszenia kosztów, a jeśli tak, to jaki będzie to miało wpływ na wysokość składek? Jak decydenci poradzą sobie z obecnymi i przyszłymi pokusami politycznymi, aby zaoferować opcję publiczną przy stawce podziału kosztów (w tym składek, odliczeń, dopłat i współubezpieczenia), która jest mniejsza niż koszt zapewnienia opcji publicznej milionom Amerykanów? Jeśli decydenci planują zaoferować opcję publiczną po cenie niższej niż koszt zapewnienia opieki, jak uniknąć sytuacji, w której prywatni ubezpieczyciele opuszczają rynek, ponieważ nie mogą konkurować ze sztucznie zaniżonymi cenami rządowymi?

• Dlaczego Demokraci nalegają, aby CMS zarządzał opcją publiczną, a nie prywatnymi firmami? (Czy decydenci zmienią swoje stanowisko, jeśli i gdzie dowody sugerują, że prywatne firmy mogą zapewnić większą wydajność i oszczędności dla podatników, przy jednoczesnym zachowaniu jakości dla pacjentów?

• Jak decydenci zbudują efektywne sieci, albo w poszczególnych regionach, albo na poziomie krajowym, jednocześnie agresywnie negocjując ceny „tak jak Medicare”? Badania sugerują, że komercyjne zwroty wynoszą średnio od 150 do 225 procent cen Medicare za usługi szpitalne, od 160 do 360 procent za usługi ambulatoryjne i od 118 do 180 procent za usługi profesjonalne. Czy decydenci będą negocjować znaczne cięcia płatności dla dostawców i szpitali, ryzykując konsolidację i / lub zmniejszoną podaż dostawców? Albo będą płacić dostawcom więcej niż stawki Medicare, co zobowiązuje większe alokacje dolarów podatnika do opcji publicznej?

• Jak decydenci unikają problemów związanych z niekorzystną selekcją, gdzie tylko pacjenci z wysokimi kosztami opieki zdrowotnej zapisują się do opcji publicznej?

W szerszym ujęciu, platforma stara się osiągnąć trudną równowagę pomiędzy nominowanym, który sprzeciwia się planom „Medicare dla wszystkich”, a postępową frakcją partii, która upiera się, że taka polityka jest koniecznością. How the party continues that balancing act if swept into power this fall is a key question with multi-trillion-dollar implications for taxpayers.

The platform includes several additional measures that NTU has opposed in the past, some of which have support from both the left and the right. Obejmuje to:

• Zezwolenie Medicare na negocjowanie cen leków na receptę, i posiadanie tej ceny stosowanej do publicznych i prywatnych płatników: NTU zauważył, że przewidywane oszczędności z negocjacji leków na receptę są nieco fantomowe, chyba że sparowane z jakimś narzędziem negocjacyjnym dla rządu. Narzędziem, które ostatnio zaproponowała marszałek Nancy Pelosi (D-CA), dając federalnym biurokratom, był wysoki podatek od sprzedaży brutto leku przez producenta za odmowę przyjęcia ceny rządowej, co wpłynęłoby na dostępność przyszłych leków i mogłoby wyeliminować z biznesu małych i średnich producentów. Pomimo pewnego dwupartyjnego poparcia dla negocjacji w sprawie leków na receptę Medicare, należy zauważyć, że część D, świadczenie Medicare na receptę, już pozwala producentom, prywatnym planom i menedżerom świadczeń farmaceutycznych (PBMs) negocjować ceny leków. Ten system dostarczył niskie składki i obfite opcje planu dla amerykańskich seniorów.

• Capping ceny leków na receptę w tempie inflacji: Jak NTU wyjaśnił w zeszłym roku na temat propozycji limitu inflacji w części D, „im większa różnica między tym narzuconym przez rząd limitem (w programie z 45 milionami uczestników) a ceną rynkową leku, tym bardziej sponsorzy planów i producenci leków będą starali się odzyskać te koszty gdzie indziej.” Rzeczywiście, ustalanie cen w jednym programie tylko popycha bańkę kosztów na innych pacjentów, inne zabiegi w linii produktów producenta, lub oba.

• Stałe zwiększenie ulg podatkowych premii (PTCs) w ramach ACA: Platforma popiera przepis legislacyjny, który Demokratyczna Izba uchwaliła, a NTU sprzeciwiła się wcześniej w tym roku, który według prognoz Congressional Budget Office (CBO) kosztowałby 212 miliardów dolarów w ciągu 10 lat. Ustawa ta sprawiłaby, że wartości PTC byłyby bardziej hojne poprzez obniżenie udziału dochodu gospodarstw domowych w składkach ACA (z 9,5 proc. do 8,5 proc.). Projekt ustawy spowodowałby również, że PTC kwalifikowałyby się do gospodarstw domowych powyżej 400 procent federalnej granicy ubóstwa (FPL), która w 2020 r. wynosi 104 800 USD rocznego dochodu dla czteroosobowej rodziny. NTU nie wierzy, że dotacje dla sześciocyfrowych gospodarstw domowych jest najbardziej efektywnym wykorzystaniem ograniczonych dolarów podatnika i, jak zauważyliśmy wcześniej, z „procentem dochodu gospodarstwa domowego” standard „t jest łatwy do zobaczenia, jak wykładniczy wzrost premii, w porównaniu do bardziej skromnego wzrostu płac, może prowadzić do eksplodujących kosztów federalnych dla PTC, zarówno powyżej, jak i poniżej 400 procent FPL.”

Inne części platformy Partii Demokratycznej wymagają więcej szczegółów. Partia twierdzi, że „zdelegalizuje drapieżną praktykę zaskakujących rozliczeń medycznych”, ale milczy na temat tego, jak rozwiązać nieuniknione spory o płatności między planami a dostawcami. Partia twierdzi, że „zwiększy przejrzystość cen w systemie opieki zdrowotnej u wszystkich płatników”, ale nie wskazuje na konkretne sposoby, w jakie to zrobi (takie jak niedawno zaproponowane przez administrację Trumpa regulacje dotyczące przejrzystości cen). Partia grozi również działaniami antymonopolowymi przeciwko szeregowi sektorów opieki zdrowotnej, w tym szpitalom, ubezpieczycielom i producentom leków, ale odmawia nazwania konkretnych fuzji lub przejęć niepokojących.

Co najważniejsze, partia odmawia podzielenia się tym, w jaki sposób zapłaci za opcję publiczną, rozszerzenie PTC i rozszerzenie Medicare w celu pokrycia stomatologii, wizji i słuchu, wśród wielu innych inicjatyw zdrowotnych, które prawdopodobnie będą wymagały federalnych dolarów podatkowych. Negocjacje leków na receptę, limit inflacji, zmniejszenie formalności dla rozliczeń medycznych, i eliminacja ulg podatkowych dla reklam leków na receptę sam nie zapłaci za ten program, a partia jest winna podatnikom pełniejsze wyjaśnienie kompromisów podatkowo-wydatkowych w ich platformie.

Platforma Partii Republikańskiej

Niestety, agenda Partii Republikańskiej oferuje niewiele szczegółów do pracy. Partia odmówiła uchwalenia platformy na rok 2020, przesuwając tę pracę na rok 2024, a niedawno wydana agenda kampanii Trumpa na drugą kadencję ma siedem bardzo ogólnych punktów:

• Obniżenie cen leków na receptę;

• Przywrócenie pacjentom i lekarzom odpowiedzialności za nasz system opieki zdrowotnej;

• Obniżenie składek ubezpieczeniowych na opiekę zdrowotną;

• Zakończenie niespodziewanych rozliczeń;

• Objęcie wszystkich wcześniej istniejących warunków;

• Ochrona Social Security i Medicare; i

• Ochrona naszych weteranów i zapewnienie światowej klasy opieki zdrowotnej i usług.

Wszystkie siedem z powyższych punktów czyta się bardziej jak cele niż propozycje polityczne. Niemniej jednak następujące pytania mogą być istotne dla podatników:

• Jeśli otrzyma drugą kadencję, czy administracja Trumpa odrzuci propozycje dotyczące leków na receptę, które mogłyby faktycznie podnieść koszty dla podatników i konsumentów, takie jak mandaty „Kupuj amerykańskie”, import leków na receptę z Kanady, plan „Najbardziej uprzywilejowanego kraju” dla leków w Medicare części B i D oraz limit inflacji dla Medicare części B i D? Czy zamiast tego administracja będzie dążyć do produktywnego partnerstwa publiczno-prywatnego, tak jak to zrobiła z modelem insulinowym CMS i negocjacjami z producentami inhibitorów PCSK9?

• Co to znaczy „oddać pacjentom i lekarzom z powrotem odpowiedzialność za nasz system opieki zdrowotnej”? W NTU mamy nadzieję, że oznacza to rozszerzenie i promowanie korzystania z kont oszczędnościowych (HSA), które umożliwiają konsumentom większą kontrolę nad ich pokryciem i służą szerszemu celowi usunięcia powiązania pokrycia zdrowotnego z zatrudnieniem.

• Jak administracja Trumpa obniżyłaby składki na ubezpieczenie zdrowotne w ciągu najbliższych czterech lat? Chociaż struktura rynkowa Medicare Advantage i Part D doprowadziła do stabilnych lub nawet malejących składek w ciągu ostatnich kilku lat, a krótkoterminowe ubezpieczenie o ograniczonym czasie trwania (STLDI) oferuje niektórym konsumentom tanią i tymczasową alternatywę dla drogich planów rynkowych, obniżenie składek jest wysokim zamówieniem dla decydentów – zwłaszcza na rynku planu pracodawcy, który obejmuje pluralizm Amerykanów. Kampania jest winna podatnikom pełniejsze wyjaśnienie.

• Jak druga kadencja Trumpa zakończyłaby zaskakujące rozliczenia? Administracja odmówiła zdecydowanego poparcia jednego mechanizmu sporów o płatności nad innymi, ale samo sprzeciwienie się niespodziewanym rozliczeniom nie jest bardziej propozycją polityki dla Republikanów niż dla Demokratów. NTU zachęca obie partie do przyjęcia prostszego, mniej obciążającego rząd rozwiązania dla sporów dotyczących niespodziewanych rozliczeń, takich jak model oparty na umowie lub egzekwowanie „prawdy w reklamie”.

• Jaka jest propozycja kampanii w sprawie ochrony istniejących wcześniej warunków? Administracja popiera całkowite uchylenie ACA, ale ACA faktycznie zawiera sześć nakładających się na siebie zabezpieczeń przed istniejącymi schorzeniami – brak wyłączeń pokrycia, brak ratingu składek, gwarantowana dostępność pokrycia, gwarantowana odnawialność pokrycia, brak ograniczeń kwalifikowalności i brak nadmiernych okresów oczekiwania na pokrycie. Czy kampania proponuje pozbycie się wszystkich tych ograniczeń, czy tylko niektórych z nich? Jeśli tak, to jaki jest plan zastępczy, który nadal „obejmuje wszystkie istniejące wcześniej warunki?”

• Podczas gdy kampania zobowiązuje się do „ochrony Social Security i Medicare”, w jaki sposób zajmie się nadchodzącym kryzysem funduszy powierniczych w obu programach? Demokraci już odrzucili środki oszczędnościowe, takie jak podniesienie wieku emerytalnego. Czy zobowiązanie kampanii Trumpa tutaj zablokuje wszelkie przyszłe wysiłki w celu uratowania tych programów?

Ogólnie rzecz biorąc, program opieki zdrowotnej kampanii Trumpa na drugą kadencję jest pozbawiony szczegółów. Kampania i Partia Republikańska są winne konsumentom i podatnikom pełniejsze wyjaśnienia. Na szczęście ich sojusznicy w Republican Study Committee i gdzie indziej oferują ekspansywne, szczegółowe platformy dla GOP. NTU ma również nadzieję, że niektóre z poniższych alternatyw mogą zostać przyjęte przez jedną lub obie partie, gdy rozważają program rządzenia na rok 2021.

A Pro-Taxpayer Platform

Następujące propozycje polityczne są, w nieszczególnej kolejności, wśród najnowszych i spójnych sugestii NTU dla decydentów politycznych. Wierzymy, że członkowie obu partii mogą poprzeć elementy tej platformy, i rzeczywiście kilka z poniższych propozycji zyskało poparcie zarówno Republikanów, jak i Demokratów w Kongresie.

• Rozszerzenie kont oszczędnościowych w służbie zdrowia (HSA): W październiku NTU opublikował osiem propozycji dotyczących rozszerzenia i promowania korzystania z HSAs. Jedna z nich, zezwalająca posiadaczom HSA na wykorzystywanie dolarów z konta na leki dostępne bez recepty, została wprowadzona w życie jako część ustawy CARES. Kongres powinien podnieść limity rocznych wpłat, zezwolić każdemu na otwarcie i wpłacanie składek na HSA (nie tylko osobom korzystającym z planu zdrowotnego o wysokim stopniu potrącalności), a także zezwolić na wydawanie dolarów z HSA na składki na ubezpieczenie zdrowotne. Ostatnie ustawodawstwo dotyczące HSA przyciągnęło poparcie niektórych Demokratów w Kongresie, sugerując dwupartyjny rozmach w tej szerszej kwestii.

• Wprowadź prowzrostową reformę podatkową, która pobudza łańcuch dostaw medycznych: NTU uważa, że ustawodawcy powinni unikać kosztownych i kontrproduktywnych nakazów „Kupuj produkty amerykańskie” w odniesieniu do produktów medycznych, ale wskazaliśmy ustawodawcom alternatywne rozwiązania sprzyjające wzrostowi, które wspierałyby krajowych producentów, unikając jednocześnie zakłóceń w globalnym łańcuchu dostaw. NTU jest zdecydowanym zwolennikiem pełnej i natychmiastowej amortyzacji struktur, ale rozumiemy, że niektórzy Demokraci sprzeciwili się tej propozycji. Alternatywy, które są nadal pro-wzrostowe, ale zmniejszają federalne dochody podatkowe w mniejszym stopniu, obejmują neutralne odzyskiwanie kosztów (NCR) dla struktur i korygowanie złego traktowania kosztów badań i rozwoju przez Tax Cuts and Jobs Act.

• Przeprojektuj Medicare Part D, w tym limit out-of-pocket: NTU uważa, że być może pojedynczą propozycją polityki zdrowotnej o największym rozmachu dwupartyjnym w 2020 r. jest przeprojektowanie Medicare Part D połączone z limitem wydatków. To chroniłoby miliony seniorów przed wygórowanymi kosztami leków w programie Medicare, uprościłoby projekt świadczeń dla pacjentów, dostawców, CMS, planów i producentów, a także zmniejszyłoby odpowiedzialność podatnika za koszty leków powyżej progu katastroficznego. CBO szacuje również, że może to zaoszczędzić podatnikom dziesiątki miliardów dolarów w ciągu następnej dekady. Był to główny punkt ustawodawstwa dotyczącego leków na receptę zaproponowanego przez przewodniczącego senackiej komisji finansów Chucka Grassleya (R-IA) i członka rankingowego Rona Wydena (D-OR).

• Wprowadź oparte na umowie rozwiązanie problemu zaskakujących rachunków medycznych: Jak wspomniano powyżej, NTU popiera oparte na umowach rozwiązanie problemu zaskakujących rachunków medycznych, które wymagałoby jedynie, aby świadczeniodawca, który obecnie praktykuje w danej placówce, miał umowę na 1) otrzymywanie płatności wyłącznie od placówki, w której praktykuje, lub 2) otrzymywanie płatności od tych samych ubezpieczycieli, z którymi dana placówka zawiera umowy. Pozwoliłoby to na zachowanie pewnego poziomu wyboru świadczeniodawcy w negocjacjach kontraktu, jednocześnie chroniąc pacjentów przed zbilansowanymi rachunkami w większości scenariuszy. Rozwiązanie oparte na umowie osiągnęłoby to wszystko bez ustanawiania nowego, złożonego reżimu rządowego do ustalania cen lub pośredniczenia w sporach.

• Podejmij kilka kroków w celu ustabilizowania Medicare i Medicaid na dłuższą metę: Medicare ma kłopoty, z funduszem powierniczym Hospital Insurance (HI), który według prognoz stanie się niewypłacalny w 2026 roku. Medicaid wydaje się być na mocniejszej podstawie finansowej, ale gwałtowny wzrost zapisów w ramach rozszerzenia ACA, kryzys budżetowy COVID-19 i długotrwałe praktyki stanowe zagrażają zarówno pacjentom Medicaid, jak i federalnym i stanowym podatnikom, którzy wspierają ten program. Na początku tego roku, Fundacja NTU i U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund zidentyfikowały trzy zmiany w programie Medicare, które łącznie mogłyby zaoszczędzić podatnikom 167,5 miliarda dolarów w ciągu następnej dekady: 1) zmodyfikować sposób konstruowania wyników ryzyka (67,2 miliarda dolarów), 2) zapewnić upoważnienie do rozszerzenia konkurencyjnych przetargów na niektóre trwałe wyposażenie medyczne (6,1 miliarda dolarów), oraz 3) zmniejszyć płatności premii za jakość dla planów Medicare Advantage poprzez wyeliminowanie podwyżek benchmarku Medicare Advantage, które są powiązane z wynikami jakości (94,2 miliarda dolarów). Dodatkowe alternatywne rozwiązania polityczne, które ustawodawcy powinni rozważyć, z potencjalnym wsparciem dwupartyjnym, obejmują: 1) wyeliminowanie progu bezpiecznej przystani dla państwowych podatków od dostawców Medicaid (344 miliardy dolarów w 10-letnich oszczędnościach), 2) zastosowanie 50 procent FMAP dla wszystkich wydatków administracyjnych Medicaid (55 miliardów dolarów), 3) ustanowienie jednolitego podziału kosztów w częściach A i B Medicare (44 miliardy dolarów) oraz 4) zamrożenie progów dochodowych dla składek zależnych od dochodu w częściach B i D Medicare (40 miliardów dolarów). Powyższe siedem opcji politycznych łącznie oszczędza podatnikom 650 miliardów dolarów w ciągu 10 lat.

W skrócie, części agend obu partii brakuje kluczowych szczegółów, które będą miały kluczowe znaczenie dla dziesiątek milionów Amerykanów z prywatnym pokryciem zdrowotnym i podatników, którzy wspierają federalne programy zdrowotne. Przy rosnących kosztach opieki zdrowotnej, propozycje rozszerzenia roli rządu federalnego w pokryciu i opiece zdrowotnej wymagają szczegółowych odpowiedzi na trudne pytania podatników. I chociaż obie platformy zawierają pewne godne pochwały cele, takie jak zakończenie niespodziewanych rozliczeń medycznych, cel nie jest propozycją polityki. Na szczęście, do dnia wyborów pozostało jeszcze kilka miesięcy, a kandydaci wciąż mają czas, aby przedstawić wyborcom mocną i szczegółową argumentację.