Printer friendly version pdf icon

Termin „zapalenie opon mózgowych” opisuje zapalenie błon (opon mózgowych) i/lub płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), który otacza i chroni mózg i rdzeń kręgowy. Zapalenie opon mózgowych może wynikać z wielu przyczyn, zarówno zakaźnych, jak i niezakaźnych. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest stanem zagrożenia życia, który wymaga szybkiego rozpoznania i leczenia. Poza okresem noworodkowym, najczęstszymi przyczynami bakteryjnego zapalenia opon mózgowych są Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Wszystkie te trzy organizmy są patogenami układu oddechowego. Rozprzestrzeniają się z człowieka na człowieka poprzez bliski kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych. Po nabyciu każdy z tych gatunków może skolonizować błonę śluzową nosogardła i gardła, co nazywane jest nosicielstwem gardłowym. Stamtąd mogą one przechodzić przez błonę śluzową i przedostawać się do krwi. Po przedostaniu się do krwi mogą dotrzeć do opon mózgowych, powodując zapalenie opon mózgowych, lub do innych miejsc ciała, powodując inne zespoły chorobowe. Szacuje się, że każdego roku na świecie występuje ponad 1,2 miliona przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowych (24). Zachorowalność i śmiertelność w przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowych różni się w zależności od regionu, kraju, patogenu i grupy wiekowej. Bez leczenia śmiertelność może wynosić nawet 70 procent, a jedna na pięć osób, które przeżyły bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może mieć trwałe następstwa, w tym utratę słuchu, upośledzenie neurologiczne lub utratę kończyny (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis może być otoczkowana lub nieotoczkowana. Jednakże, prawie wszystkie inwazyjne organizmy N. meningitidis są otoczone kapsułką polisacharydową. Ten polisacharyd otoczkowy jest używany do klasyfikacji N. meningitidis na 12 grup serologicznych. Sześć z tych grup serologicznych powoduje większość zakażeń u ludzi: A, B, C, W135, X i Y (12). Zachorowalność na zapalenie opon mózgowych wywołane przez N. meningitidis jest generalnie najwyższa u dzieci poniżej piątego roku życia i u nastolatków. N. meningitidis może być również przyczyną ciężkiej bakteriemii, zwanej meningokokami. Rozmieszczenie grup serologicznych N. meningitidis na świecie jest zmienne. W obu Amerykach, Europie i Australii najczęściej występują serogrupy B i C, podczas gdy serogrupa A jest przyczyną większości zachorowań w Afryce i Azji (7). Czasami mogą pojawić się serogrupy, których znaczenie wzrasta w danym kraju lub regionie, jak serogrupa C w Chinach (20) lub serogrupa Y w Ameryce Północnej (15, 17, 23).

Na całym świecie, częstość występowania zapalenia opon mózgowych spowodowanego przez N. meningitidis jest najwyższa w regionie Afryki Subsaharyjskiej znanym jako „pas zapalenia opon mózgowych” (rysunek 1). Ten hiper-endemiczny region rozciąga się od Senegalu do Etiopii i charakteryzuje się sezonowymi epidemiami w porze suchej (wskaźnik zachorowalności: 10-100 przypadków na 100 000 populacji), przerywanymi wybuchowymi epidemiami w cyklach 8-12 letnich (wskaźnik zachorowalności może być wyższy niż 1000 przypadków na 100 000 populacji). W całym pasie zapalenia opon mózgowych, co najmniej 350 milionów ludzi jest narażonych na zapalenie opon mózgowych podczas tych corocznych epidemii. Epidemie zapalenia opon mózgowych są zazwyczaj wywoływane przez serogrupę A, chociaż ogniska były również wywoływane przez serogrupy C, W135 i X (1-3, 7, 13, 21, 28). Ogniska różnych serogrup mogą się nakładać, dlatego potwierdzenie laboratoryjne jest ważne zarówno dla rozpoznania, jak i monitorowania postępu ognisk (5-7).

Top of Page

Haemophilus influenzae

H. influenzae, podobnie jak N. meningitidis, może być niekapsułkowany lub otoczony kapsułką polisacharydową. Skład kapsułki polisacharydowej pozwala na zaklasyfikowanie izolatów H. influenzae do sześciu serotypów (a, b, c, d, e, i f), przy czym najczęstszą przyczyną choroby inwazyjnej jest H. influenzae typu b (Hib). Chociaż zapalenie opon mózgowych wywołane przez H. influenzae jest rzadkie u młodzieży i dorosłych, wskaźniki zapalenia opon mózgowych wywołanego przez Hib są najwyższe u dzieci poniżej piątego roku życia, z szacowaną częstością występowania 31 przypadków na 100 000 (22). U małych dzieci wskaźnik śmiertelności w przypadku zapalenia opon mózgowych spowodowanego przez H. influenzae jest ogólnie wyższy niż w przypadku zapalenia opon mózgowych spowodowanego przez N. meningitidis. Oprócz zapalenia opon mózgowych, H. influenzae jest również ważną przyczyną zapalenia płuc oraz zapalenia nagłośni. Chociaż światowe obciążenie chorobami powodowanymi przez H. influenzae nie jest w pełni poznane, sieci laboratoriów wspierające systemy nadzoru, takie jak Paediatric Bacterial Meningitis (PBM) i Invasive Bacterial Diseases (IBD), dostarczają standardowych danych dotyczących obciążenia chorobami.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae, podobnie jak N. meningitidis i H. influenzae, jest bakterią otoczkową. Różnorodność typów otoczkowych jest duża, z ponad 93 serotypami rozpoznanymi na podstawie składu polisacharydów otoczkowych. Wiele serotypów S. pneumoniae jest zdolnych do wywoływania chorób inwazyjnych, w tym zapalenia opon mózgowych, zakażeń krwi i zapalenia płuc; jednakże większość chorób na świecie jest wywoływana przez niewielką liczbę wspólnych serotypów (8). Względny udział każdego serotypu w lokalnym obciążeniu chorobami jest różny na całym świecie, przy czym serotypy 1 i 5 są bardziej znaczące w krajach rozwijających się. Zachorowania wywołane przez S. pneumoniae i Hib mogą zmieniać się sezonowo i chociaż nie powodują epidemii jak N. meningitidis, duże epidemie zdarzają się rzadko (4, 12). Zapalenie opon mózgowych wywołane przez S. pneumoniae występuje najczęściej u osób bardzo młodych i bardzo starych, z szacunkową częstością występowania 17 przypadków na 100,000 populacji u dzieci poniżej 5 roku życia (14). Wskaźnik śmiertelności w przypadku zapalenia opon mózgowych spowodowanego przez S. pneumoniae u dzieci poniżej piątego roku życia przekracza 73% w niektórych częściach świata.

Prewencja i kontrola

Ryzyko wtórnych przypadków choroby meningokokowej wśród bliskich kontaktów osoby chorej na chorobę meningokokową (tj. członków gospodarstwa domowego, osób kontaktujących się z ośrodkami opieki dziennej lub osób bezpośrednio narażonych na kontakt z wydzielinami ustnymi pacjenta) jest wysokie. W warunkach braku epidemii, chemioprofilaktyka przeciwdrobnoustrojowa jest skuteczna w zapobieganiu wtórnym zachorowaniom wśród bliskich kontaktów poprzez eliminację nosicielstwa nosogardłowego, jeśli jest podawana szybko po zidentyfikowaniu przypadku indeksowego. Taka interwencja może być niewykonalna w wielu krajach. Masowa chemioprofilaktyka w celu zapobiegania/kontroli epidemii nie jest zalecana. Wtórne przypadki są obserwowane również w przypadku zapalenia opon mózgowych wywołanego przez Hib, szczególnie u nieszczepionych dzieci w wieku poniżej 4 lat, które są narażone na kontakt z osobą chorą na Hib. Zaleca się podawanie doustne rifampiny w celu wyeliminowania nosicielstwa nosowo-gardłowego i zapobiegania zachorowaniom u tych dzieci. Wtórne przypadki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są bardzo rzadkie wśród osób narażonych na kontakt z pacjentem z chorobą pneumokokową.

Dane z nadzoru laboratoryjnego są krytyczne dla śledzenia rozprzestrzeniania się mniej podatnych szczepów i zapewnienia wytycznych w empirycznym doborze środków przeciwdrobnoustrojowych. Dla wszystkich trzech patogenów bakteryjnego zapalenia opon mózgowych zidentyfikowano oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, co ma wpływ na leczenie pacjentów i chemioprofilaktykę bliskich kontaktów. Izolaty N. meningitidis oporne na sulfonamidy są powszechne w wielu krajach. Zidentyfikowano również izolaty oporne na rifampicynę, penicylinę, chloramfenikol, kotrimoksazol, ceftriakson i ciprofloksacynę (27). W jednym raporcie ze Stanów Zjednoczonych opisano 2 izolaty, które były oporne na ryfampinę (16). Oporność na środki przeciwbakteryjne beta-laktamowe jest powszechna u izolatów H. influenzae; większość z nich wytwarza beta-laktamazę. Izolaty S. pneumoniae wykazują oporność na beta-laktamy, makrolidy, tetracyklinę i trimetoprim/sulfametoksazol. Rosnący odsetek pneumokoków opornych na penicylinę i rozwój oporności na ceftriakson ma ogromne implikacje dla leczenia i sprawia, że zapobieganie poprzez szczepienia staje się jeszcze ważniejsze. Wprowadzenie szczepionki w Stanach Zjednoczonych spowodowało zmniejszenie odsetka inwazyjnych izolatów opornych na antybiotyki, dlatego szczepionka może odgrywać rolę w kontroli rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki (10).

Szczepionki są podstawą zapobiegania i kontroli bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Szczepionki przeciwko N. meningitidis składające się z polisacharydu otoczkowego są dostępne i stosowane od lat 70-tych. Należą do nich szczepionki dwuwalentne (grupy serologiczne A i C), trójwalentne (A, C, Y) i czterowalentne (A, C, W135 i Y). Prowadzone w odpowiednim czasie masowe akcje szczepień z użyciem szczepionek polisacharydowych mogą skutecznie przerwać przebieg epidemii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale są one mniej skuteczne u małych dzieci, nie zapewniają długiego czasu ochrony, nie mają trwałego wpływu na nosicielstwo nosowo-gardłowe i dlatego nie przerywają przenoszenia zakażenia z człowieka na człowieka. Z tego powodu nie powodują one „odporności stadnej”, czyli rozszerzenia ochrony na nieszczepione osoby w społeczności.

W 2010 roku nowa skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom serogrupy A została dopuszczona do obrotu, wstępnie zakwalifikowana przez WHO i wprowadzona w Burkina Faso, Mali i Nigrze (11). Szczepionki skoniugowane generalnie zapewniają wyższy poziom ochrony, dłuższy czas jej trwania, ochronę dzieci poniżej 2 roku życia oraz mogą przerywać nosicielstwo i transmisję przez nosogardło, co prowadzi do powstania odporności stadnej. Oczekuje się, że po wprowadzeniu szczepionki do krajowych programów szczepień ochronnych w całym pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapobiegnie ona występowaniu epidemii serogrupy A. Tradycyjne zdrowie publiczne i nadzór bakteriologiczny, jak również epidemiologia molekularna, będą odgrywać kluczową rolę w ocenie zarówno krótko-, jak i długoterminowego wpływu tych programów szczepień. Na przykład, zapotrzebowanie na szczepionki przeciwko innym serogrupom, potencjalny powrót serogrupy A z powodu słabnącej odporności wywołanej szczepieniami lub pojawienie się nowych serogrup będzie widoczne tylko dzięki ciągłemu, wysokiej jakości nadzorowi.

Polisacharydowo-białkowe szczepionki skoniugowane przeciwko Hib są dostępne dla małych dzieci. W większości krajów uprzemysłowionych szczepionki te radykalnie zmniejszyły liczbę zachorowań na zapalenie opon mózgowych wywołane przez Hib i praktycznie wyeliminowały je jako problem zdrowia publicznego dzięki bezpośredniemu działaniu i indukcji odporności stadnej bez istotnej wymiany szczepów. Ostatnio wiele krajów rozwijających się wprowadziło lub planuje wprowadzić szczepionki przeciwko Hib w ramach różnych inicjatyw globalnych, takich jak Inicjatywa Hib i Sojusz GAVI, których celem jest przyspieszenie wprowadzenia szczepionek przeciwko Hib w krajach o niskim i średnim dochodzie.

Dostępna jest 23-walentna szczepionka polisacharydowa przeciwko S. pneumoniae. Podobnie jak inne szczepionki polisacharydowe, nie jest ona skuteczna u dzieci w wieku poniżej 2 lat, czyli w grupie największego ryzyka zachorowania na zapalenie opon mózgowych wywołane przez S. pneumoniae. Nowsze polisacharydowo-białkowe szczepionki skoniugowane zostały wprowadzone w wielu krajach uprzemysłowionych, prowadząc do dramatycznego spadku zachorowań na pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u niemowląt i małych dzieci oraz u dorosłych poprzez indukcję odporności stadnej (9). Obecnie opracowano 7-walentne, 10-walentne i 13-walentne skoniugowane szczepionki pneumokokowe, które uzyskały wstępną kwalifikację WHO. W niektórych środowiskach serotypy nie objęte 7-walentną szczepionką skoniugowaną zwiększyły się nieco po wprowadzeniu 7-walentnej szczepionki skoniugowanej (25). Podobnie jak w przypadku szczepionki przeciwko Hib, globalne inicjatywy, takie jak PneumoADIP i GAVI Alliance, pomogły przyspieszyć wprowadzenie tych szczepionek w krajach o niskim i średnim dochodzie. Pod koniec 2010 roku 42 kraje stosowały skoniugowaną szczepionkę pneumokokową do rutynowych szczepień niemowląt, w tym 3 kraje o niskim dochodzie, a aż 15 kolejnych krajów o niskim dochodzie ma wprowadzić szczepionkę w 2011 roku (26).

Rola laboratorium

Mikrobiolodzy odgrywają krytyczną rolę w gromadzeniu danych zarówno do podejmowania decyzji klinicznych, jak i dotyczących zdrowia publicznego. Skuteczna i dokładna diagnostyka mikrobiologiczna bakteryjnego zapalenia opon mózgowych kieruje wyborem antybiotyków i innych opcji leczenia dla pacjenta. Zbiorcze wyniki serogrup i serotypów z izolatów bakteryjnego zapalenia opon mózgowych w dotkniętej populacji kierują wysiłkami reagowania i określają odpowiednią szczepionkę, która ma być użyta. Podobnie, nadzór mikrobiologiczny jest krytyczny dla prowadzenia właściwej antybiotykoterapii poprzez identyfikację lokalnych profili oporności. Tak więc, rola laboratorium mikrobiologicznego jest kluczowa w zapobieganiu zachorowalności i śmiertelności z powodu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.

Zakażenie N. meningitidis może być nabyte poprzez pracę z izolatami bakteryjnymi w laboratorium mikrobiologicznym, jeśli nie są przestrzegane odpowiednie procedury ochronne (19). Mikrobiolodzy, którzy rutynowo pracują z tymi izolatami są narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia. Ryzyko to uwydatnia znaczenie konsekwentnego przestrzegania procedur bezpieczeństwa biologicznego. Ponadto zaleca się szczepienia przeciwko chorobie meningokokowej mikrobiologom, którzy rutynowo pracują z N. meningitidis, a także należy stosować chemioprofilaktykę przeciwdrobnoustrojową, jeśli uchybienia w procedurach bezpieczeństwa biologicznego spowodują ekspozycję na ten organizm.

Zalecana lektura

• Lapeyssonnie, L. La méningite cérébro-spinale en Afrique. Bulletin of the World Health Organization. 1963;28:1-114.
• Greenwood, B. Meningokokowe zapalenie opon mózgowych w Afryce. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygeine. 1999;93:341-353.
• Campagne, G., Schuchat, A., Djibo, S., Ousseini, A., Cisse, L., Chippaux, J. P. Epidemiologia bakteryjnego zapalenia opon mózgowych w Niamey, Niger, 1981-96. Bulletin of the World Health Organization. 1999;77:499-508.
• Rosenstein, N. E., Perkins, B. A., Stephens, D. S., Popovic, T., Hughes, J. M. Meningococcal disease. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
• World Health Organization, Control of epidemic meningococcal disease. WHO Practical Guidelines. 1998.
• Harrison, L. H., Trotter, C.L. and Ramsay, M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine. 2009.;27:B51-B63.
• Projekt szczepionki przeciwko zapaleniu opon mózgowych ikona zewnętrzna
• PATH ikona zewnętrzna
• WHO IVB 6Dec2011 – MenAfriVac launche ikona zewnętrzna
• WHO AFRO 6Dec2011 – MenAfriVac launch
• Rewolucyjna nowa szczepionka przeciwko zapaleniu opon mózgowych ma zlikwidować śmiertelne epidemie w Afryce ikona zewnętrzna

1. Aguilera, J. F., A. Perrocheau, C. Meffre, S. Hahne, and W. W. Group. Outbreak of serogroup W135 meningococcal disease after the Hajj pilgrimage, Europe, 2000. Emerging Infectious Diseases. 2002;8(8):761-767.
2. Anonimowy. Choroba meningokokowa, serogrupa W135 (aktualizacja). Tygodniowy Zapis Epidemiologiczny. 2001;76:213-214.
3. Anonimowy. Serogrupowa choroba meningokokowa W-135 wśród podróżnych powracających z Arabii Saudyjskiej – Stany Zjednoczone, 2000. MMWR. 2000;49(16):345-346
4. Antonio, M., I. Hakeem, T. Awine, O. Secka, K. Sankareh, D. Nsekpong, et al. Seasonality and outbreak of a predominant Streptococcus pneumoniae serotype 1 clone from The Gambia: expansion of ST217 hypervirulent clonal complex in West Africa. BMC Microbiology. 2008;8:198.
5. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, et al. Meningococcal meningitis: unprecedented incidence of serogroup X-related cases in 2006 in Niger. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:657-663.
6. Djibo, S., P. Nicolas, J. M. Alonso, A. Djibo, D. Couret, J. Y. Riou, and J. P. Chippaux. Outbreaks of serogroup X meningococcal meningitis in Niger 1995-2000. Tropical Medicine and International Health. 2003;8:1118-1123.
7. Harrison, L. H., C. L. Trotter, and M. E. Ramsay. Global epidemiology of meningococcal disease. 2009. Vaccine. 27:B51-B63.
8. Johnson, H. L., Deloria-Knoll M., Levine O. S., Stoszek S. K., Freimanis Hance L., Reithinger R., et al. Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease among children under five: the pneumococcal global serotype project. PLoS Medicine. 2010;7. pii: e1000348.
9. Hsu, H. E., Shutt K. A., Moore M. R., Beall B. W., Bennett N. M., Craig A. S., et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. New England Journal of Medicine. 2009;360:244-56.
10. Kyaw, M. H., Lynfield R., Schaffner W., Craig A. S., Hadler J., Reingold A., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. New England Journal of Medicine. 2006;354:1455-63.
11. LaForce, F. M., K. Konde, S. Viviani, and M. P. Preziosi. The Meningitis Vaccine Project. 2007. Vaccine 25 Supplement. 1:A97-100.
12. Leimkugel, J., A. AdamsForgor, S. Gagneux, V. Pfluger, C. Flierl, E. Awine, et al. An Outbreak of Serotype 1 Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics. 2005. Journal of Infectious Diseases. 192:192-199.
13. Mayer, L. W., M. W. Reeves, N. Al-Hamdan, C. T. Sacchi, M. K. Taha, G. W. Ajello, et al. Outbreak of W135 meningococcal disease in 2000: not emergence of a new W135 strain but clonal expansion within the electrophoretic type-37 complex. Journal of Infectious Disease. 2002;185:1596-1605.
14. O’Brien, K. L, Wolfson L. J., Watt J. P., Henkle E., Deloria-Knoll M., McCall N., et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet. 2009;374:893-902.
15. Popovic, T., C. T. Sacchi, M. W. Reeves, A. M. Whitney, L. W. Mayer, C. A. Noble, et al. Neisseria meningitidis serogrupa W135 isolates associated with the ET-37 complex. Emerging Infectious Diseases. 2000;6:428-429.
16. Rainbow, J., Cebelinski E., Bartkus J., Glennen A., Boxrud D., Lynfield R. Rifampin-resistant meningococcal disease. Emerging Infectious Diseases. 2005;11:977-979.
17. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L. Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. Journal of Infectious Diseases. 1999.;180:1894-901.
18. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic, and J. M. Hughes. Meningococcal Disease. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
19. Sevjar, J.J., Johnson, D., Popovic, T., Miller, M. J., Downes, F., Somsel, P., et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. Journal of Clinical Microbiology. 2005;43:4811-4813.
20. Shao, Z., W. Li, J. Ren, X. Liang, L. Xu, B. Diao, et al. Identification of a new Neisseria meningitidis serogroup C clone from Anhui province. China. Lancet. 2006;367:419-423.
21. Taha, M. K., M. Achtman, J. M. Alonso, B. Greenwood, M. Ramsay, A. Fox, et al. Serogroup W135 meningococcal disease in Hajj pilgrims. Lancet 2000;356:2159.
22. Watt, J. P., Wolfson, L.J. O’Brien, K. L., Henkle, E. Deloria-Knoll, M., McCall, N., et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 2009;374:903-911.
23. Whitney, A. M., G. B. Coulson, A. von Gottberg, C. Block, N. Keller, L. W. Mayer, N. E. Messonnier, and K. P. Klugman. Genotypic Comparison of Invasive Neisseria meningitidis Serogroup Y Isolates from the United States, South Africa, and Israel, Isolated from 1999 through 2002. Journal of Clinical Microbiology. 2009;47:2787-2793.
24. Światowa Organizacja Zdrowia. Kontrola epidemicznej choroby meningokokowej. WHO Practical Guidelines. Second Edition. 1988. Geneva.
25. Światowa Organizacja Zdrowia. Changing epidemiology of pneumococcal serotypes after introduction of conjugate vaccine: Raport z lipca 2010 r. Tygodniowy Zapis Epidemiologiczny. 2010;85:425-436.
26. Światowa Organizacja Zdrowia. WHO Vaccine Preventable Diseases Monitoring System: Harmonogramy uodporniania według ośrodków doboru antygenów. 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm; dostęp 22 lutego 2011 r.; ostatnia aktualizacja 15 grudnia 2010 r.).
27. Wu, H. M., Harcourt, B. H., Hatcher, C. P., Wei, S. C., Novak, R. T., Wang, et al. Emergence of ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis in North America. New England Journal of Medicine. 2009;360:886-892.
28. Yousuf, M., and A. Nadeem. Fatal meningococcaemia due to group W135 among Haj pilgrims: implications for future vaccination policy. Annals of Tropical Medicine & Parasitology. 1995;89:321-322.

Top of Page

Back to Laboratory Methods Manual

.