Dyskusja
W prezentowanym badaniu, dzieci hospitalizowane z RSV bronchiolitis wykazywały istotnie wyższy wskaźnik nawracającego świszczącego oddechu i uczuleń alergicznych tylko kilka miesięcy po infekcji RSV. Czterdzieści dwoje dzieci z RSV bronchiolitis było obserwowanych w ciągu pierwszego miesiąca życia i porównanych z 84 dziećmi z grupy kontrolnej. U dzieci z indeksu wystąpiła ciężka postać zakażenia RSV wymagająca hospitalizacji. Ta grupa dzieci zazwyczaj stanowi tylko ∼1% wszystkich dzieci zakażonych RSV 21. Podobnie jak 35% dzieci z grupy kontrolnej z dodatnim wynikiem anty-RSV IgG, większość dzieci po kontakcie z RSV przebyła łagodną infekcję górnych dróg oddechowych. Obie badane grupy różniły się liczbą rodzeństwa i paleniem papierosów w rodzinie. Oba czynniki mogą predysponować do wystąpienia RSV bronchiolitis. Starsze rodzeństwo niemowlęcia ma największe szanse na wprowadzenie wirusa do rodziny 22, a liczba osób dzielących pokój została uznana za czynnik ryzyka RSV bronchiolitis 23. W ten sam sposób ryzyko zakażeń RSV jest zwiększone u dzieci uczęszczających do żłobków 23. Ponieważ w zachodnich Niemczech opieka dzienna nie jest zinstytucjonalizowana, punkt ten nie był oceniany w tym badaniu. Palenie papierosów 6, 8, 9, a w szczególności palenie przez matkę w okresie prenatalnym 24, jest znanym czynnikiem predysponującym do zachorowania na zapalenie oskrzeli wywołane przez RSV. Palenie tytoniu przez matkę w czasie ciąży jest ważnym czynnikiem determinującym czynność płuc wkrótce po urodzeniu, co może tłumaczyć silny związek między narażeniem na dym tytoniowy in utero a późniejszym ryzykiem chorób dolnych dróg oddechowych 25.
Głównym pytaniem badania było jednak to, czy RSV bronchiolitis stwarza ryzyko późniejszego świszczącego oddechu i uczuleń alergicznych. Analiza wieloczynnikowa w całej grupie 126 dzieci wykazała, że RSV bronchiolitis było najważniejszym czynnikiem ryzyka świszczącego oddechu i nawracającego świszczącego oddechu. Kolejnymi czynnikami ryzyka dla świszczącego i nawracającego świszczącego oddechu było palenie tytoniu w czasie ciąży, a dla świszczącego oddechu płeć męska. W tym zakresie niniejsze badanie potwierdza wyniki wielu innych 4-13. Podobnie, palenie w rodzinie 6, 8, 9, a w szczególności palenie w czasie ciąży 24, zostały wcześniej zidentyfikowane jako czynniki ryzyka świszczącego oddechu. Ponadto płeć męska została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka świszczącego oddechu. Stwierdzono, że palenie tytoniu i płeć męska predysponują do zmniejszenia maksymalnego przepływu wydechowego w pierwszym roku życia 24. W badaniu prospektywnym u dzieci z nawracającym świszczącym oddechem obserwowano niższy poziom czynności płuc przed rozwojem jakiejkolwiek choroby dolnych dróg oddechowych 26. Tak więc, ciężkie zapalenie oskrzeli i nawracający świszczący oddech mogą być ograniczone do dzieci z wąskimi drogami oddechowymi i wyższym ryzykiem świszczącego oddechu. Z drugiej strony wykazano, że zwiększona częstość występowania świszczącego oddechu po zakażeniu RSV nie jest ograniczona tylko do dzieci z ciężkim RSV bronchiolitis, ale także do dzieci z łagodną chorobą niewymagającą hospitalizacji 15, 16. Nie można zatem wykluczyć, że zakażenie RSV aktywnie indukuje nadreaktywność oskrzeli. Jednym z możliwych mechanizmów indukcji nadreaktywności może być indukcja alergii.
W niniejszym badaniu dzieci hospitalizowane z RSV bronchiolitis wykazywały istotnie wyższy wskaźnik uczuleń alergicznych tylko kilka miesięcy po RSV bronchiolitis. RSV bronchiolitis było pojedynczym najważniejszym czynnikiem ryzyka uczulenia. Dodatkowymi czynnikami ryzyka były płeć męska i palenie papierosów przez matkę. Te czynniki ryzyka zostały zidentyfikowane wcześniej w niektórych 27, ale nie we wszystkich 28 badaniach. Jest możliwe, że te dodatkowe czynniki ryzyka mogą predysponować do immunomodulacji wywołanej RSV i dlatego nie zostały zidentyfikowane w innych badaniach skupiających się na czynnikach ryzyka alergii w ogóle 29. Uczulenia stwierdzone w tym badaniu były głównie skierowane na antygeny pokarmowe. Jedyne badanie, w którym badano uczulenia u dzieci z zapaleniem oskrzeli wywołanym przez RSV w wieku 1 roku, nie wykazało różnicy między dziećmi z zapaleniem oskrzeli i bez niego w tak wczesnym okresie 6. Jeśli chodzi o alergeny pokarmowe, testowano tylko białko jaja kurzego. W obecnym badaniu zastosowano czuły test wielogenowy 18 in vitro, który wykrywa, oprócz białka jaja kurzego, uczulenie na pięć innych powszechnych alergenów pokarmowych. Mimo że wartość diagnostyczna mogłaby być wyższa, gdyby uczulenie na pokarmy było wykrywane za pomocą testów swoistych dla pojedynczego alergenu lub testów skórnych przeciwko wspólnym alergenom 19, wyniki tego badania rzucają pewne światło na mechanizmy uczulenia alergicznego wywołanego RSV. Przewaga uczuleń pokarmowych u niemowląt po RSV bronchiolitis jest zgodna z tezą, że RSV bronchiolitis może przyspieszać tempo uczulenia. Odpowiedzi IgE w pierwszych miesiącach życia są powszechnie skierowane na białka pokarmowe 29. Dzieci z alergią pokarmową w okresie niemowlęcym są podatne na uczulenie na alergeny środowiskowe między pierwszym a dziesiątym rokiem życia 30. Tak więc, zwiększony wskaźnik uczulenia na antygen pokarmowy stwierdzony w tym badaniu w wieku 1 roku może predysponować do wyższego wskaźnika uczulenia na alergeny wziewne w późniejszych punktach czasowych, jak opisano w innych badaniach dzieci z RSV bronchiolitis 6-8.
Koncepcja, że RSV bronchiolitis przyspiesza uczulenie alergiczne, jest dodatkowo wspierana przez fakt, że względne ryzyko uczulenia wynosiło aż 20.66 w tym badaniu w wieku 1 roku, podczas gdy u dzieci badanych przez Sigurs i współpracowników 6, 7 wynosiło 3,6 w wieku 3 lat i 2,4 w wieku 7,5 lat. W tych badaniach malejący wpływ RSV bronchiolitis wynikał ze wzrostu uczuleń alergicznych w grupie kontrolnej. Ekstrapolując obecne dane na późniejsze punkty czasowe, można spekulować, że wskaźnik uczuleń w grupie kontrolnej będzie dalej wzrastał do poziomu 25%, jak to obserwuje się w populacji ogólnej krajów rozwiniętych 31, a tym samym wyrówna się z grupą RSV. Jeśli to prawda, to nie jest zaskakujące, że wiele retrospektywnych badań ze starszymi dziećmi nie było w stanie wykryć żadnego wpływu RSV na uczulenie 4, 5, 11-13.
Wysoki wskaźnik uczulenia na pokarmy, ale nie na alergeny wziewne, w tym badaniu może również rzucić trochę światła na patofizjologię RSV-associated wzrost uczulenia alergicznego. Reakcja na antygeny pokarmowe może być albo ogólnoustrojowa, albo ograniczona raczej do jelit niż do układu oddechowego. Zgodnie z innymi badaniami 6, 7, 16 autorzy stwierdzili, że tylko ciężkie RSV bronchiolitis, a nie łagodne zakażenie RSV zwiększało ryzyko uczulenia. W ciężkim zapaleniu oskrzeli wykazano, że RSV rozprzestrzenia się poza drogi oddechowe 33. Ponadto, kilku autorów wykazało modulację ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej 34-36. Można więc sobie wyobrazić, że ciężka infekcja RSV może być w stanie modulować odpowiedź immunologiczną w układach narządów innych niż drogi oddechowe. Co więcej, modulacja immunologiczna wywołana wirusem jest najbardziej widoczna podczas ostrego zakażenia i w kolejnych tygodniach, jak wykazano w zakażeniu RSV u myszy 37, 38 lub w zakażeniu ludzką odrą 39. Jest zatem prawdopodobne, że jego wpływ na uczulenie alergiczne jest najwyraźniej widoczny wkrótce po zakażeniu.
Przewaga uczuleń na alergeny pokarmowe, a nie wziewne, czyni bezpośredni związek między uczuleniem a objawami obturacji dróg oddechowych bardzo mało prawdopodobnym. Odpowiada to obserwacji przedstawionej przez Stein et al. 16, że wzrost choroby obturacyjnej oskrzeli występuje u dzieci z łagodną infekcją RSV niewymagającą hospitalizacji i że ten zwiększony wskaźnik choroby obturacyjnej nie jest związany z uczuleniem.
Chociaż obecne badanie może pomóc w wyjaśnieniu związku między infekcją wirusem syncytialnym układu oddechowego, nawracającym świszczącym oddechem i uczuleniem na alergeny, należy jasno określić ograniczenia badania. Grupy badane nie były dopasowane pod względem palenia tytoniu w rodzinie i liczby rodzeństwa. Tylko dzieci z ciężkim zapaleniem oskrzeli, ale nie dzieci z łagodniejszymi infekcjami dolnych dróg oddechowych były porównywane ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Zamiast testów z pojedynczym alergenem zastosowano bardziej niewrażliwy test wieloalergenowy, a dzieci były obserwowane tylko przez pierwszy rok. Problemy te muszą być rozwiązane w przyszłych badaniach.