Linking Stress Exposure and Depression

Genetyczny versus środowiskowy wkład w depresję: Metaanaliza genetycznych badań epidemiologicznych wykazała, że dziedziczność odpowiedzialności za MDD wynosi ∼ 37% (95% przedział ufności , 31-42%), co stanowi dolną granicę dziedziczności dla zaburzeń psychicznych. Ponadto, chociaż udział wspólnych czynników środowiskowych jest minimalny (95% CI, 0-5%), istnieje duży wpływ środowiska specyficznego dla jednostki – ∼63% (95% CI, 58-67%) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Sugeruje to, że czynniki środowiskowe w znacznym stopniu przyczyniają się do ryzyka wystąpienia depresji. Doświadczenie stresujących i traumatycznych wydarzeń życiowych, szczególnie wczesnego stresu życiowego (ELS), zostało wymienione jako jeden z głównych indywidualnych czynników środowiskowych przyczyniających się do ryzyka MDD (Green i in., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler i in., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).

Stres proksymalny: Chociaż niniejszy przegląd koncentruje się na skutkach ELS, istnieje również wyraźny i bezpośredni wpływ bardziej proksymalnych stresorów na wystąpienie MDD. Stroud, Davila, Moyer, 2008). Niektóre badania miały na celu wyjaśnienie tego efektu w oparciu o charakterystykę prowokujących stresorów. Na przykład ryzyko depresji było szczególnie zwiększone po wystąpieniu stresorów zagrażających lub interpersonalnych, takich jak napaść, poważne problemy mieszkaniowe, małżeńskie lub finansowe itp. (Kendler i in., 1999). U osób dorosłych wydarzenia charakteryzujące się utratą (zmniejszeniem poczucia więzi) były szczególnie związane z wystąpieniem depresji, podczas gdy wydarzenia charakteryzujące się zagrożeniem częściej wiążą się z wystąpieniem lęku (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). Podobne rozróżnienie zaobserwowano również w dziecięcej próbie bliźniąt (Eley & Stevenson, 2000). W innych pracach badano wpływ specyficznych stresorów występujących u dorosłych na ryzyko wystąpienia MDD. Na przykład sugerowano, że prawie połowa kobiet będących ofiarami przemocy ze strony partnera intymnego doświadczy MDD (średni iloraz szans (OR), 3,8), przy czym zależność ta jest zależna od dawki przemocy (Golding, 1999). Niski status społeczno-ekonomiczny (SES) był również badany jako czynnik ryzyka depresji; metaanaliza wykazała, że niski SES (indeksowany przez dochód lub poziom wykształcenia) przewidywał zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia depresji (OR, 1,81), szczególnie w przypadku uporczywego MDD (OR, 2,06) (Lorant i in., 2003). Niski SES ma prawdopodobnie bardziej przewlekłe i rozproszone skutki niż ostre stresory lub może służyć jako wskaźnik dla poszczególnych stresorów, takich jak stres finansowy, niepewność pracy itp.

Stres wczesnego życia: Oprócz wpływu proksymalnych stresorów na początek MDD, ELS został implikowany w zwiększaniu ryzyka dla MDD. Badano różne rodzaje ELS w odniesieniu do MDD, w tym wykorzystywanie fizyczne i seksualne, zaniedbanie, niezgodę/rozpad rodziny, rozwód rodziców, śmierć przyjaciół/rodziny, klęski żywiołowe, niski SES, psychopatologię rodziców itp. Epidemiologiczna praca Kessler, Davis i Kendler (1997) sugeruje, że duży odsetek osób z MDD doświadczył przynajmniej jakiejś formy znaczącego ELS (74,4% zgłosiło przynajmniej jedną przeciwność w dzieciństwie, w tym stratę, psychopatologię rodzicielską, traumę interpersonalną/przemoc, wypadki/katastrofy itp.) Co więcej, doświadczenie ELS przewidywało zwiększoną podatność na wszystkie formy dorosłej psychopatologii, choć najbardziej specyficzne efekty obserwowano w przypadku zaburzeń nastroju. W szczególności, doświadczenie rozwodu rodziców, wykorzystywania fizycznego lub seksualnego, wypadków i katastrof wszystkie przewidywały zwiększone prawdopodobieństwo pierwszego wystąpienia MDD (wszystkie OR > 1,5, najwyższy wynosił 3,01 dla wielokrotnego gwałtu). Generalnie, efekty te utrzymywały się przy kontroli zaburzeń współwystępujących, wskazując na pewien stopień specyficzności ELS w odniesieniu do ryzyka MDD. Wreszcie, w pracy tej odnotowano również potencjalny rozkład w czasie ryzyka wystąpienia patologii po doświadczeniu pewnych rodzajów ELS (rozwód rodziców, atak fizyczny lub wykorzystywanie seksualne), gdzie prawdopodobieństwo wystąpienia MDD zmniejszało się przez 10 lat po wystąpieniu przeciwności (aż do osiągnięcia OR równego 1). Tak więc ryzyko pojawienia się patologii nastroju było najwyższe wcześnie po stresie, ale „blizny” utrzymywały się do 10 lat, choć istnieją również sugestie, że osoby, które nie doświadczyły patologii do tego momentu, mogą być potencjalnie bardziej odporne na rozwój późniejszej patologii (Kessler i in., 1997). Istnieją zatem istotne dowody na to, że różne stresory doświadczane we wczesnym okresie życia mogą być silnymi czynnikami ryzyka rozwoju MDD. Jednakże w dalszych pracach badano specyficzne skutki poszczególnych rodzajów ELS, takich jak wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie, niski SES, a nawet patologia rodzicielska, które mogą powodować ryzyko zarówno poprzez mechanizmy genetyczne, jak i środowiskowe.

Nadużycia seksualne w dzieciństwie (CSA): Coraz więcej prac skupia się na skutkach szczególnych wczesnych stresorów lub traumatycznych przeżyć, na przykład CSA. CSA konsekwentnie wiąże się z występowaniem MDD u dorosłych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, chociaż doniesienia o CSA są znacznie częstsze u kobiet (przegląd: Weiss, Longhurst, Mazure, 1999). W szczególności wyniki National Comorbidity Survey wskazują, że ∼ 13,5% kobiet zgłosiło historię CSA, podczas gdy tylko ∼ 2,5% mężczyzn; zgłoszenia te były podzielone na pojedyncze i powtarzające się przypadki, a większość z nich została popełniona przez krewnego lub znajomego. Co ważne, CSA wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń nastroju wśród kobiet (OR, 1,8 dla MDD), przy czym prawie 40% kobiet z MDD miało historię CSA. Z drugiej strony, choć liczbowo podwyższone, ryzyko MDD nie było istotnie zwiększone wśród mężczyzn po CSA, choć ryzyko PTSD i używania substancji było zwiększone zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, którzy doświadczyli CSA. Co ciekawe, efekt CSA był szczególnie wyraźny u kobiet, u których nie stwierdzono innych niekorzystnych czynników w dzieciństwie (OR, 3,8 dla MDD), co zdaniem autorów może wskazywać na szczególnie szkodliwe skutki tej niespodziewanej zdrady zaufania w zdrowym środowisku (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Stanowi to ważny kontrast w stosunku do innych prac wykazujących nadmiernie addytywne efekty wielu rodzajów ELS (np. Kessler i in., 1997). Co ważne, badania te sugerują również pewien stopień czasowego zaniku skutków nadużywania, co zostało również zasugerowane bardziej ogólnie przez Kessler et al. (1997). Ponownie, prawdopodobieństwo wystąpienia depresji było wyższe wcześniej po znęcaniu się (niewielkie MDD u nastolatków, OR, 15,5) niż w wieku dorosłym (OR, 2,19 dla MDD, 7,80 dla nawracającego MDD) (Collishaw i in., 2007).

Status społeczno-ekonomiczny: Low SES during one’s childhood (generally index by household income, parental education attainment, or parental employment) has been cited as a risk factor for the development of MDD (hazard ratio1 = 1.57) as well as for more recurrence/relapse (rate ratio = 1.61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Sugeruje się, że efekt ten jest silny, nawet przy kontroli rodzinnej historii MDD i SES u dorosłych, co wskazuje na kluczową rolę niskiego SES w dzieciństwie (Gilman, 2002). Wykazano również, że narażenie na ubóstwo przed 5 rokiem życia pozwala na długoterminowe przewidywanie nasilenia objawów lękowo-depresyjnych w wieku 14 lat (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Istnieją również pewne dowody na to, że skutki niskiego SES mogą być bardziej widoczne u kobiet (Gilman, 2002; Spence i in., 2002). Co ciekawe, inne prace sugerują, że podczas gdy dzieci z ubogich rodzin wykazywały zarówno więcej symptomów zaburzeń internalizacyjnych, jak i eksternalizacyjnych, wyjście z ubóstwa łagodziło jedynie symptomologię eksternalizacyjną (choć działo się to w stosunkowo krótkim okresie ∼4 lat w dzieciństwie) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).

Należy zauważyć, że niski SES jest ogólnie zbieżny z wieloma innymi specyficznymi przewlekłymi i ostrymi stresorami, a zatem może służyć jako marker ogólnie podwyższonej ekspozycji na stres lub szczególnych stresorów istotnych dla ryzyka MDD. Doucet i Doucet (2003) dokonali przeglądu różnych sposobów, za pomocą których ubóstwo może wpływać na ryzyko depresji u kobiet. Choć nie skoncentrowali się na dziecięcych doświadczeniach związanych z niskim SES, podkreślili wiele czynników, które mogą wpływać na dzieci z gospodarstw domowych o niskim SES bezpośrednio lub pośrednio, poprzez stres rodziców, w tym większe doświadczenie stresujących wydarzeń, większy odsetek nadużyć, chroniczny stres/niestabilność finansowa, dyskryminacja, utrata zasobów finansowych i medycznych, stres rodzicielski, utrata wsparcia społecznego i stres społeczny. Wreszcie, należy również zauważyć, że niektóre prace sugerują, że niski SES może być bardziej związany z zaburzeniami lękowymi niż depresyjnymi (Kessler i in., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).

Parental psychopathology: Rodzicielska historia psychopatologii, szczególnie MDD, jest często wymieniana jako jeden z największych czynników ryzyka rozwoju depresji u samego siebie. Wiele prospektywnych, podłużnych badań wykazało, że u potomstwa (dzieci i młodzieży) rodziców cierpiących na depresję występuje około trzykrotnie większe ryzyko rozwoju MDD, a także zaburzeń lękowych i związanych z używaniem substancji (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). Rodzicielskie MDD jest również związane z wcześniejszym wystąpieniem MDD i cięższym przebiegiem (Lieb et al., 2002). Metaanalizy wykazały, że zarówno matczyne MDD (Goodman i in., 2011), jak i ojcowskie MDD (Kane & Garber, 2004) silnie przewidują podwyższoną symptomologię internalizacyjną u potomstwa.

Należy zauważyć, że często trudno jest na podstawie tych wyników wyodrębnić mechanizmy, przez które rodzicielskie MDD zwiększa ryzyko wśród potomstwa. Jak wskazują wyniki dotyczące dziedziczności przedstawione powyżej, część tego ryzyka jest prawdopodobnie spowodowana dziedziczonymi czynnikami genetycznymi i epigenetycznymi. Jednak, co ważne, depresja rodzicielska została również podkreślona jako środowiskowy czynnik ryzyka, tzn. pośredniczy w nim ekspozycja na depresję rodzicielską lub współistniejące czynniki stresogenne. Zostało to solidnie wykazane w różnych projektach badań/populacjach, w tym w modelowaniu danych z projektu dzieci bliźniąt (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) oraz w pracy wykazującej zwiększoną depresję u genetycznie niespokrewnionego potomstwa rodziców cierpiących na depresję w wyniku adopcji (Tully, Iacono, & McGue, 2008) lub zapłodnienia in vitro (Harold i in., 2011). Tak więc zwiększona wczesna ekspozycja na stres jest prawdopodobnie istotnym mediatorem efektu depresji rodzicielskiej. W szczególności wykazano, że psychopatologia rodzicielska łączy się z innymi rodzajami przeciwności losu w dzieciństwie, w tym z nadużywaniem substancji psychoaktywnych przez rodziców, przestępczością, przemocą w rodzinie, znęcaniem się i zaniedbywaniem, przy czym dowody na specyficzny wpływ jakiegokolwiek szczególnego rodzaju stresora na ryzyko patologii były nikłe (Green i in., 2010). Ponadto w kilku badaniach wykazano, że SLE wśród potomstwa (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) oraz złe wychowanie/środowisko rodzinne (Burt i in., 2005; Garber & Cole, 2010) są ważnymi mediatorami środowiskowymi w międzypokoleniowym przekazywaniu depresji. Praktyki rodzicielskie mogą być również istotnym czynnikiem, tzn. matki z historią depresji, a szczególnie z obecną depresją, wykazują mniej pozytywne i bardziej negatywne zachowania rodzicielskie (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Co ważne, historia MDD u rodziców może również służyć jako moderator wpływu stresu na ryzyko MDD. Na przykład, praca wykazała, że SLE przewidywały MDD tylko wśród dziewcząt z historią MDD, potencjalnie sugerując interakcję gen × środowisko lub interakcję z innymi zbieżnymi czynnikami, takimi jak różnice w wychowaniu, itp. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).