Simplified Approach for Correction of Congenital Penile Curvature

Posted by admin Articles

ABSTRACT

INTRODUCTION: The purpose of the present study was to evaluate the long-term results of simplified tunica albuginea plication for correction of congenital penile curvature in adults.

METHODS: Twenty patients with congenital curvature of the penis had surgical correction. Średni wiek pacjentów wynosił 27 lat (zakres, 16-48 lat). Dziewiętnastu pacjentów miało brzuszne skrzywienie prącia, a 1 pacjent miał skrzywienie brzuszno-boczne. Średni kąt wygięcia brzusznego wynosił około 65° (zakres, 35°-90°). Przeprowadzono szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe. Erekcję wywoływano przez wewnątrzjamistą iniekcję 15 µg prostaglandyny E1 w celu oceny wszystkich kierunków skrzywienia prącia i określenia kąta odchylenia. Przebieg pęczków nerwowo-naczyniowych określano bez ich rozcinania. Polipropylenowe szwy plicatingowe typu 2/0 zakładano przez całą grubość tuniki białawej. Dwie do trzech par podłużnych szwów plicacyjnych umieszczonych po obu stronach pęczków naczyniowo-nerwowych pozwalało uniknąć uszkodzenia żył okalających. Szwy plicacyjne były wykonane równolegle, aby zapewnić symetryczne wyrównanie krzywizny. Pacjenci byli wypisywani do domu po 16-24 godzinach. Ocenę kontrolną przeprowadzano co tydzień przez 8 tygodni, a następnie co roku. Pacjenci byli obserwowani przez 2-5 lat.

WYNIKI: Czas operacji wynosił od 60 do 100 minut. Pomyślny wynik uzyskano u 19 (95%) pacjentów. Penis stał się prosty podczas pełnej i sztywnej erekcji, a pacjenci byli zadowoleni z wyglądu kosmetycznego prącia i stosunków seksualnych. Żaden z pacjentów nie skarżył się na znaczne skrócenie prącia w stanie wzwodu. Nawrót skrzywienia wystąpił u 1 pacjenta z powodu nadmiernej i sztywnej erekcji we wczesnym okresie pooperacyjnym. Trzech pacjentów skarżyło się na nieprzyjemne uczucie dyskomfortu z powodu wyczuwalnych węzłów po szwach polipropylenowych. U jednego pacjenta wykonano operację korekcyjną z powodu dyskomfortu współżycia spowodowanego węzłami. Szwy zostały usunięte w znieczuleniu miejscowym bez nawrotu skrzywienia.

WNIOSKI: Obecna technika plastyki tuniki białej jest prosta i mało czasochłonna. Pozwala uniknąć powikłań związanych z rozkawałkowaniem i mobilizacją pęczków nerwowo-naczyniowych. Wadą tej techniki jest nieznaczne skrócenie prącia. Nie wpływa ono jednak na satysfakcję seksualną.

KEYWORDS: Penile curvature; Congenital; Chordee; Tunica albuginea

KORESPONDENCJA: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypt ([email protected]).

CITATION: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INTRODUCTION

Wrodzone skrzywienie prącia (CPC) jest stosunkowo rzadkim schorzeniem, które ma tendencję do ujawniania się u mężczyzn w okresie postpubertalnym. Występuje u 0,037% populacji, a kierunek i rozmieszczenie skrzywień określono jako brzuszne (50%), boczne (25%), połączenie grzbietowego i bocznego (20%) oraz grzbietowego (5%). Chociaż krzywizna prącia nie wpływa na oddawanie moczu lub wytrysk, może powodować trudności w kontaktach seksualnych lub może być na tyle poważne, aby wykluczyć intromisji pochwy .

Several techniki zostały opisane do korekty krzywizny prącia. W 1966 roku, Nesbitt, opisał resekcję eliptycznych segmentów tunica albuginea na wypukłym aspekcie i zamknięcie. W 1973 roku Saalfeld i wsp. opisali podłużne nacięcie tuniki i poprzeczne jej zamknięcie. W 1965 roku Nesbitt zastosował u 1 chorego plastykę tuniki albuginea, ale technika ta została zarzucona z powodu nawrotów. W 1987 roku Ebbehoj i Metz zrewidowali metodę plastyki tuniki, a następnie w 1990 roku Essed i Shroeder spopularyzowali ją. Do korekcji skrzywienia prącia stosowano kilka metod plastyki cieśni albuginii. W niniejszej pracy opisano prostą procedurę pliacji i oceniono wyniki długoterminowe.

METODY

Uczestnicy

W latach 2002-2007 u 20 pacjentów z wrodzonym skrzywieniem prącia 2 chirurgów wykonało korekcję chirurgiczną. Średni wiek pacjentów wynosił 27 lat (zakres, 16-48 lat). Kierunek skrzywienia prącia był brzuszny u 19 pacjentów i brzuszno-boczny u 1 pacjenta. Średni kąt wygięcia brzusznego wynosił około 65° (zakres, 35°-90°). Z badania wykluczono pacjentów z towarzyszącym hypospadias, nabytym skrzywieniem prącia w wyniku urazu lub operacji oraz pacjentów w wieku < 15 lat. Wszyscy pacjenci skarżyli się na nieprawidłowe odchylenie prącia podczas wzwodu i dążyli do uzyskania normalnego wyglądu wzwiedzionego prącia. Trzynastu pacjentów było żonatych; 11 z nich skarżyło się na problemy współżycia.

Pobierano szczegółowy wywiad i przeprowadzano badanie fizykalne. Erekcję wywoływano w warunkach ambulatoryjnych poprzez wewnątrzjamowe wstrzyknięcie 15 µg prostaglandyny E1 w celu oceny wszystkich kierunków skrzywienia prącia oraz określenia kąta i miejsca deformacji.

Techniki operacyjne

Wywoływano znieczulenie ogólne lub zewnątrzoponowe. Wykonano obwodowe podkoronowe nacięcie nad blizną po obrzezaniu. Skóra prącia została odcięta; tunica albuginea i prącie zostały odwarstwione. Pełną sztuczną erekcję wywoływano przez wewnątrzjamistą iniekcję soli fizjologicznej, podczas gdy wokół podstawy prącia zaciskano opaskę uciskową. Określono odcinek maksymalnej krzywizny. Wiązki nerwowo-naczyniowe i żyły okalające były uwidocznione, ale nie rozcinane. Punkty szycia zaznaczono po obu stronach pęczków naczyniowo-nerwowych na godzinie 10 i 2. Szwy omijały żyły okalające (Rycina 1; Rycina 2). Zwolniono sztuczną erekcję i założono szwy plicatingowe 2/0 z polipropylenu przez całą grubość tuniki białej. W wybranych miejscach po obu stronach pęczków naczyniowo-nerwowych założono dwie do trzech par szwów podłużnych. Szwy plicacyjne powinny być równoległe, aby zapewnić symetryczne wyrównanie krzywizny. Sztuczna erekcja była powtarzana w celu oceny korekcji. Jeśli zauważono nadmierną lub niedostateczną korekcję, szwy były powtarzane i ponownie dopasowywane aż do osiągnięcia optymalnej korekcji i wyprostowania prącia podczas pełnego sztucznego wzwodu. Dostępne resztki tkanki łącznej przymocowane do tuniki białej w pobliżu zostały przymocowane za pomocą szwów plicykacyjnych założonych w przybliżeniu nad węzłami. Użyto szwów katgutowych typu 4/0, aby zminimalizować dyskomfort związany z wyczuwalnymi szwami. Prącie zostało zabezpieczone rękawiczką wraz z jego skórą. Nacięcie podkoronowe zamknięto za pomocą podskórnych szwów katgutowych 5/0.

Pacjentów poinstruowano, aby unikali aktywności seksualnej w ciągu pierwszych 6 tygodni po zabiegu. Diazepam (tabletka 5 mg) przyjmowano co 12 godzin, a dinitrat izosorbidu (tabletka podjęzykowa, 5 mg) podawano 3-4 razy dziennie, aby zapobiec erekcji. Pacjentów wypisywano po 16-24 godzinach. Byli oceniani w ambulatorium co tydzień przez 8 tygodni, a następnie co roku.

WYNIKI

Średni czas zabiegu wynosił 70 minut (zakres, 60-100 minut).

Pacjenci byli obserwowani przez średnio 2,6 roku (zakres, 2-5 lat). Skuteczną korekcję skrzywienia prącia uzyskano u 19 (95%) pacjentów. Prącie stawało się proste podczas erekcji. Pacjenci byli zadowoleni zarówno z wyglądu prącia, jak i ze współżycia seksualnego. Średnie skrócenie prącia wyniosło 0,75 cm (zakres, 0,5-1,5 cm). U żadnego z pacjentów nie stwierdzono jednak istotnego klinicznie skrócenia prącia, które mogłoby wpływać na funkcje seksualne. Nawrót skrzywienia wystąpił u młodocianego pacjenta z powodu nadmiernych i sztywnych erekcji w ciągu pierwszych 4 tygodni po operacji. Kąt odchylenia nawrotowego skrzywienia prącia u tego pacjenta był znacznie mniejszy niż kąt pierwotny (35° vs 80°). U tego pacjenta wykonano drugą operację i skorygowano skrzywienie.

Trzech pacjentów skarżyło się na uczucie dyskomfortu z powodu wyczuwalnych palpacyjnie węzłów ze szwów polipropylenowych. Węzły te nie przeszkadzały jednak w odbyciu stosunku płciowego, z wyjątkiem 1 pacjentki. U tego pacjenta węzły zostały usunięte w znieczuleniu miejscowym 1,5 roku po operacji korekcyjnej. U tego pacjenta nie doszło do nawrotu skrzywienia kilka lat po usunięciu wyczuwalnych szwów polipropylenowych.

Minimalne skrzywienie resztkowe wynoszące 10° odnotowano podczas pełnej erekcji u jednego pacjenta. Jednakże pacjent był zadowolony, wzwiedzione prącie było kosmetycznie dobre i nie było problemu ze współżyciem seksualnym ani dla pacjenta ani dla jego partnerki.

DISCUSSION

Wrodzone skrzywienie prącia jest chorobą powodującą inwalidztwo przede wszystkim wtedy, gdy jest tak ciężkie, że przeszkadza w normalnym współżyciu seksualnym. Opisano kilka technik korekcji tego zniekształcenia. Jednak żadna z nich nie była pozbawiona powikłań.

Plikacja dłuższego aspektu tunica albuginea jest jedną z powszechnie stosowanych procedur chirurgicznych. Autorzy opisali różne metody plastyki tuniki białej, każda z nich ma swoje wady i zalety. W niniejszej pracy opisano długoterminowe wyniki prostego, grzbietowo-bocznego podwiązania tułowia albuginea. Hsieh i wsp. badali również zmodyfikowaną technikę z użyciem podwójnych, przerywanych, U-kształtnych szwów i wchłanialnego materiału szewnego jako prostą i skuteczną metodę leczenia CPC. Powikłania związane z założeniem szwów zdarzały się rzadko. Długoterminowy wynik był zadowalający, a większość pacjentów była zadowolona z zabiegu.

Toshihiko i jego współpracownicy badali inną technikę. Odsłonięto tunikę białą i wykonano szereg pionowych nacięć przez jej powierzchowne warstwy. Następnie wycięto powierzchowną warstwę tuniki albuginea za pomocą nożyczek. Na surowej powierzchni ciała jamistego założono odwrócone szwy powlekane, używając nylonu 2-0. Dodatkowo, po obu stronach każdego węzła szwu nylonowego założono szwy 2-0 z kwasu poliglaktynowego (Vicryl). Wszystkich 27 pacjentów było zdolnych do odbycia stosunku płciowego. Nie było nowych przypadków zaburzeń erekcji, bólu prącia, skrócenia prącia i nie było nawrotów skrzywienia prącia.

Podobny sukces osiągnięto u 19 z 20 pacjentów (95%) w obecnym badaniu. Autorzy dokonali przeglądu wyników 14 badań pliacji tunica albuginea w leczeniu wrodzonego skrzywienia prącia, w których wzięło udział 299 pacjentów. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono choroby Peyronie’go ani innych wtórnych przyczyn skrzywienia prącia. Wyniki przedstawiono w tabeli 1. Średni odsetek powodzeń wyniósł 86% (zakres, 74%-100%). Dane te potwierdzają wiarygodność i skuteczność zabiegów pliacji w leczeniu wrodzonego skrzywienia prącia.

Szwy pliacji były wykonywane na godzinie 10 i 2 po obu stronach pęczka naczyniowo-nerwowego, unikając rozcięcia i/lub uszkodzenia jego gałęzi. Kilku autorów donosiło o wykonaniu plastyki na grzbietowo-bocznej stronie ciała jamistego, aby uniknąć urazu nerwów pęczków naczyniowo-nerwowych. Urolodzy są zgodni co do tego, że trudno jest ochronić wszystkie włókna nerwowe pęczka naczyniowo-nerwowego, gdy jest on rozcinany i unoszony w celu plastyki tuniki białej. Dlatego też zaburzenia czucia żołędziowego mogą być nieuniknione. Opisywano występowanie uczucia mrowienia po przecięciu pęczka naczyniowo-nerwowego w celu plastyki tuniki albuginea. Baskin i Lue byli zwolennikami podwiązania tuniki albuginea na godzinie 12. Argumentowali to tym, że grubość tuniki albuginea jest największa na godzinie 12, a okolica ta jest wolna od nerwów. Jednak szwy do pliakcji na godzinie 12 powinny znajdować się pomiędzy głębokimi żyłami grzbietowymi i tętnicami, które są narażone na urazy. Dlatego Baskin i Lue zalecają użycie powiększenia optycznego. Plastrowanie na godzinie 10 i 2 pozwala uniknąć uszkodzenia pęczków nerwowo-naczyniowych oraz żył okalających. Moreover, it does not need dissection or optical magnification .

Intraoperative artificial erection was obtained by intracorporeal injection of saline while a tourniquet was applied around the base of the penis. Technika ta jest najprostszym sposobem wywołania sztucznego wzwodu, który może być zwolniony i powtarzany aż do uzyskania optymalnej korekcji skrzywienia. Pozwala ona na i ułatwia pobranie pełnej grubości tuniki białej (tunica albuginea) wraz ze szwami plicykacyjnymi. Baskin i Lue opisali tę samą metodę. Inni wywoływali sztuczną erekcję podczas plastyki tuniki albuginea przez wewnątrzjamistą iniekcję prostaglandyny E1. Utrzymująca się w czasie operacji erekcja prącia może zmniejszyć liczbę powtórzeń szycia, jednak pogryzienie całej grubości tuniki w obrębie szwów pliakcji może stać się trudne. Ponadto może to powodować rozerwanie tuniki podczas wiązania szwów. Tunika składa się z 2 warstw pęczków kolagenowych: zewnętrznej warstwy podłużnej i wewnętrznej warstwy okrężnej. Siła długotrwałej sztywnej erekcji śródoperacyjnej może spowodować, że niewchłanialne szwy przetną włókna warstwy zewnętrznej i oderwą wewnętrzne włókna okrężne. Jednak indukcja erekcji za pomocą wewnątrzjamistej iniekcji prostaglandyny E1 może być odpowiednia do celów diagnostycznych w ambulatorium w celu dokładnego oszacowania kąta i miejsca maksymalnego odchylenia.

Skrócenie prącia jest wadą tunelizacji, która została zgłoszona przez kilku autorów. Procedury tunelizacji lub wycięcia wiążą się ze skróceniem dłuższego aspektu ciał jamistych. W niniejszym badaniu stopień skrócenia był jednak minimalny (0,5-1,5 cm). Skrócenie to nie miało wpływu na aktywność seksualną, o czym donosiła zdecydowana większość pacjentów, w tym osoby pozostające w związkach małżeńskich, które powróciły do współżycia seksualnego w ciągu 6-8 tygodni po operacji. Skrócenie może wywołać przejściowy efekt psychologiczny u młodych, niezamężnych pacjentów. Dlatego należy rozważyć przedoperacyjne i pooperacyjne poradnictwo seksualne .

Wyczuwalne podskórne węzły szwów niewchłanialnych czasami powodowały dyskomfort podczas stosunku płciowego i wymagały usunięcia u 1 pacjenta. Usunięcie szwów po stabilizacji plastyki tułowia nie miało wpływu na korekcję ustawienia tuniki białej. Wydaje się, że szwy plisacyjne wywołują wewnętrzne zwłóknienie tuniki, a skrócenie tuniki staje się silne i stabilne. Autorzy uważają, że jest to pierwsze doniesienie o usunięciu niewchłanialnych szwów plicerskich stosowanych w korekcji skrzywienia prącia. Niektórzy autorzy starali się zminimalizować ten problem przez odwrócenie szwów plicikacyjnych i/lub użycie miękkich szwów niewchłanialnych .

Gdy plicikacja tułowia jest przeprowadzona ostrożnie przy użyciu szwów niewchłanialnych, nawrót jest niespodziewany, chyba że pacjent praktykuje stosunki seksualne lub ma powtarzające się sztywne erekcje w ciągu pierwszych 6 tygodni po operacji. Jeden pacjent miał nawracające skrzywienie prącia z powodu sztywnych erekcji w okresie abstynencji, które mogły spowodować rozerwanie tuniki. Pacjent ten wymagał drugiej operacji korekcyjnej.

Plastyka tunica albuginea po stronie grzbietowo-bocznej ciał jamistych w celu korekcji wrodzonego skrzywienia prącia jest prostą techniką. Nie jest ona czasochłonna. Dopasowanie i ponowne dopasowanie jest możliwe, a rozcięcie lub mobilizacja pęczków nerwowo-naczyniowych nie są konieczne. Nie ma możliwości uszkodzenia naczyń grzbietowych prącia. Powikłania pooperacyjne są minimalne. Technika ta jest zalecana jako metoda pierwszego wyboru w leczeniu większości przypadków wrodzonego skrzywienia prącia.

Konflikt interesów: None declared

  1. Baskin LS, Lue TF. The correction of congenital penile curvature in young men. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.

    2. PubMed

  2. Vorstman B, Devine CJ. The bent penis. AUA Update Series, Vol IV: Lesson 16. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
  3. Gholami SS, Lue TF. Correction of penile curvature using the 16-dot plication technique: a review of 132 patients. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.

    4. PubMed

  4. Nesbit RM. Operation for correction of distal penile ventral curvature with and without hypospadias. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.

    5. PubMed

  5. Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Kaufman JJ. Congenital curvature of the penis. Successful results with variations in corporoplasty. J Urol. 1973;109(1):64-65.

    6. PubMed

  6. Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operation. J Urol. 1965;93:230-232.

    7. PubMed

  7. Ebbehoj J, Metz P. Congenital penile angulation. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.

    8. PubMed

  8. Essed E, Schroeder FH. New surgical treatment of Peyronie disease. Urology. 1985;25(6):582-587.

    9. PubMed

  9. Chien GW, Aboseif SR. Corporeal plication for the treatment of congenital penile curvature. J Urol. 2003;169(2):599-602.

    10. PubMed

  10. Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. Correction of penile curvature using modified tunical placation with absorbable sutures: long term outcome and patient satisfaction. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.

    11. PubMed

  11. Toshihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. New placation technique for the treatment of congenital penile curvature. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.

    12. Crossref

  12. Tay KP, Lim PH. Corporeal plication for correction of penile curvature. Ann Acad Med Singapore. 1995;24(5):708-710.

    13. PubMed

  13. Mingin G, Baskin LS. Management of chordee in children and young adults. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.

    14. PubMed

  14. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Curvature correction in patients with tunical rapture: a necessary adjunct to repair. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.

    15. PubMed

  15. Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Out-patient surgey for correction of penile curvature. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.

    16. PubMed

  16. Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. Modified plication of the tunica albuginea in treating congenital penile curvature. BJU Int. 2001;88(3):236-240.

    17. PubMed

  17. Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Tunica albuginea plication for correction of penile curvature. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.

    18. PubMed

  18. Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Long term results of Essed-Schroeder plication by the use of non-absorbable Goretex suture for correcting congenital penile curvature. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.

    19. PubMed

  19. Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Simple dorsal plication near the 12 o’clock position for correction of congenital ventral penile curvature. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.

    20. PubMed

  20. van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. The plication procedure for penile curvature: surgical outcome and postoperative sexual functioning. Urol Int. 2002;69(2):120-124.

    21. PubMed

  21. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Corrective surgery of penile inward curvature . Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.

    22. PubMed

  22. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Modified technique of dorsal plication for penile curvature with or without hypospadias. Urology. 2002;59(4):584-586.

    23. PubMed

  23. Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. Treatment by a modified plication of the tunica albuginea in patients with congenital penile curvature .Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.

    24. PubMed

  24. Thiounn N. Missirliu A, Zerbib M, et al. Corporeal placation for surgical correction of penile curvature. Experience with 60 patients. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.

    25. PubMed

  25. Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Results of surgical treatment for abnormal penile curvature: Peyronie’s disease and congenital deviation by modified Nesbit plication (tunical shaving and plication). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.

    26. PubMed

  26. Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Congenital and acquired curvature of the penis treated surgically by plication of the tunica albuginea. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.

    27. PubMed

  27. Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Peyronie’s disease and congenital penile curvature: long-term results of operational treatment with the plication procedure. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.

    28. PubMed

  28. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.

    29. PubMed

  29. Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Congenital penile curvature (chordee without hypospadias). Urology. 1993;42(6):708-712.

    30. PubMed

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.