Limitations of PET Scans

Jak w przypadku wszystkich testów medycznych, interpretacja skanów PET/CT jest związana z jednym z dwóch rodzajów błędów statystycznych. Mogą one skutkować „fałszywie ujemnym” wynikiem, nieprawidłowo wskazującym na brak guza, gdy w rzeczywistości guz jest obecny. Fałszywie ujemne wyniki mogą wystąpić, gdy obecne są czynniki, które ograniczają ilość FDG, jaką guz może pobrać z krwi.13 Może się to zdarzyć w przypadku zwężenia naczyń krwionośnych, które zmniejsza przepływ krwi do guza, lub gdy guz urósł tak szybko, że wiele jego komórek obumarło. Inne czynniki mogą obejmować unikalne właściwości komórkowe poszczególnych guzów.

Z drugiej strony, „fałszywy wynik pozytywny”, tj. nieprawidłowe wskazanie obecności złośliwej tkanki, gdy rak jest nieobecny, może powstać, gdy komórki niezłośliwe mają zwiększony pobór lub wykorzystanie glukozy. Może to wystąpić w niektórych infekcjach i przy wielu procesach zapalnych. Fałszywie pozytywne odczyty nie są rzadkie po operacji nowotworu, kiedy pacjent ma resztkową tkankę zapalną, która jest błędnie odczytywana jako obecność guza. Można tego uniknąć, wykonując dodatkowe akwizycje nieprawidłowego obszaru na badaniu PET i właściwie rozumiejąc biochemię złośliwych i niezłośliwych stanów.

Ale jest inny rodzaj błędu, który poważnie niepokoi Dr. Blacka. Nie ma on nic wspólnego z technologią, a wszystko z tym, jak badanie PET/CT jest interpretowane, co samo w sobie może dawać wyniki fałszywie ujemne lub fałszywie dodatnie. Szybki rozwój technologii PET spowodował, że duża liczba badań jest odczytywana przez lekarzy, którzy po prostu nie zostali odpowiednio przeszkoleni. Problem ten potęguje brak standaryzacji w sposobie odczytywania skanów. Zaskakująco wiele raportów PET/CT to po prostu opisy, w których brakuje standardowych kategorii i wymiernych wartości liczbowych. Co więcej, wielu niedoświadczonych czytelników nie potrafi rutynowo skorygować ilościowego stopnia wychwytu w obszarze nieprawidłowości wykrytej przez skaner. Pobór określony na skanie będzie się znacznie różnił w zależności od czasu, jaki upłynął od wstrzyknięcia radiotraktantu pacjentowi. Istnieją również inne kwestie, w tym waga ciała pacjenta i właściwa kalibracja samego skanera PET.17

Bez rozwiązania tych kwestii, Black komentuje, jest prawie niemożliwe dokładne monitorowanie odpowiedzi na terapię lub określenie rzeczywistego postępu choroby, a są to dwa z najbardziej potencjalnie wartościowych wkładów skanowania PET. Nawet zwykłe wykrycie prawdziwego guza jest znacznie trudniejsze bez znormalizowanego, poprawionego odczytu.

Ponieważ skanowanie PET/CT naraża pacjentów na promieniowanie, dr Black uważa, że każde skanowanie powinno przynieść maksymalną ilość informacji. „Zbyt często”, mówi, „lekarze czytający te skany opisują wyniki bez wglądu lub dostarczenia klinicznie użytecznych i możliwych do zastosowania informacji”. Często raporty są w zasadzie dyskusją na temat wyników anatomicznych uzyskanych w części tomograficznej badania, z niewielkim naciskiem na informacje uzyskane w części PET badania. W dalszej części artykułu pokażemy, w jaki sposób dr Black podchodzi do interpretacji skanów PET, mając na uwadze zapewnienie takiego wglądu, który pomoże lekarzom, a ostatecznie pacjentom, optymalnie radzić sobie z wyzwaniami opieki nad chorymi na raka.

Jak duże jest narażenie na promieniowanie podczas skanowania PET?

Skanowanie PET naraża pacjentów na promieniowanie jonizujące, choć podejmowane są wysiłki w celu ograniczenia dawki. Radioaktywny izotop fluoru zawarty w znaczniku FDG wytwarza dawkę około 5-7 mSv (milisiwertów, miara biologicznych skutków promieniowania jonizującego). Dodatkowe 23-26 mSv może jednak pochodzić z tomografii komputerowej, która zwykle towarzyszy skanowaniu PET.19 Dlatego komponent PET w badaniu PET/TK odpowiada za około 20% dawki promieniowania, a część związana z tomografią komputerową za około 80% dawki promieniowania. Liczby te oznaczają, że skanowanie PET może dawać znaczące, choć nie od razu niebezpieczne, poziomy promieniowania. Z tego powodu eksperci, tacy jak dr Black, są przekonani, że ryzyko związane z każdym badaniem PET, jak również z każdym badaniem obrazowym powodującym narażenie na promieniowanie, powinno być dokładnie uzasadnione wartością informacji, których dostarcza.19 Dla porównania, średnie roczne promieniowanie tła na półkuli północnej wynosi około 2,2 mSv; oszacowano, że załogi samolotów otrzymują od 4 do 9 mSv rocznie.

Standaryzowane, skwantyfikowane odczyty skanów PET/CT zapewniają wgląd

Dr Black optymalizuje odczyty skanów PET/CT, wykorzystując pięć kluczowych cech. Takie podejście daje onkologowi pewność, że na każdym skanie otrzymuje ten sam rodzaj i jakość informacji. Informacje te mogą być następnie wykorzystane do wiarygodnego monitorowania odpowiedzi pacjenta na terapię lub jej braku. „Innymi słowy,” mówi Black, „lekarz kierujący może porównywać jabłka z jabłkami”.

Poniżej znajduje się krótki przegląd 5 kluczowych cech raportów Black’a i dlaczego są one tak istotne:

1. Raporty ze skanowania PET/CT powinny być ilościowe. Zbyt często raporty zawierają tylko informacje opisowe, jakościowe. Dr Black pokazał jeden z takich raportów, w którym czytelnik postawił diagnozę: „Hipermetaboliczna masa płucna w prawym górnym płacie”. W tłumaczeniu oznacza to po prostu, że coś w płucach zużywało glukozę szybciej niż reszta ciała. Nie było żadnej interpretacji! Czy ta masa może być guzem, czy nie? Nie ma też możliwości porównania tego rodzaju odczytu z przeszłymi lub przyszłymi skanami, ponieważ nie podano żadnych obiektywnych informacji. Dr Black podaje „standardową wartość wychwytu” (standardized uptake value, SUV) dla każdego niepokojącego obiektu w skanie.8,18 SUV większy niż 2,5 jest ogólnie uznawany za nieprawidłowy, co stanowi użyteczny punkt odcięcia dla określenia, czy dany obszar może być złośliwy, czy nie. Numeryczny SUV zapewnia również wartość, którą można porównać z wcześniejszymi lub kolejnymi skanami, co stanowi istotne usprawnienie. Literatura medyczna poddana wzajemnej weryfikacji dostarcza wskazówek dotyczących wdrażania i stosowania SUV w różnych sytuacjach klinicznych i lokalizacjach.

2. Raporty PET/CT powinny być powtarzalne, co pozwala różnym ekspertom korzystającym z różnych urządzeń uzyskać podobne wyniki. „Widziałem jedną zmianę zgłoszoną z SUV wynoszącym 10 z jednego ośrodka, ale tylko 5 w innym na tym samym pacjencie”, mówi Black. „Tego rodzaju informacje są praktycznie bez znaczenia. Wcześnie zdałem sobie sprawę, czytając badania różnych producentów i platform, że zmienność ilościowego stopnia wychwytu można ustandaryzować do miąższu wątroby, który powinien być względnie stałą liczbą dla różnych przypadków i maszyn. Proces jest prosty i polega na wybraniu obszaru zachowanej prawidłowej, jednorodnej tkanki w wątrobie i wykorzystaniu go do wygenerowania skorygowanego SUV dla każdego obszaru niepokojącego, który odczytałem” – powiedział dr Black. Black zademonstrował swój punkt widzenia na przykładzie skanu, który wykazał nieskorygowany SUV równy 10,4 w przypadku podejrzenia nawrotu raka płuc – co było ewidentnie nieprawidłowym wynikiem. Zastosowany przez Blacka współczynnik korekcji, wykorzystujący obszar zdrowej wątroby, obniżył SUV do 2,0, co jest wartością prawidłową. Gdyby nie korekta, pacjent ten mógłby zostać poddany niebezpiecznej i niepotrzebnej chemioterapii. Tego rodzaju korekta jest zalecana przez największych ekspertów medycyny nuklearnej.17 Takie podejście jest szczególnie ważne i istotne przy ocenie wpływu interwencji terapeutycznej, niezależnie od tego, czy jest to systemowa terapia cytotoksyczna (chemioterapia), czy radioterapia. Dzięki standaryzacji danych liczbowych z jednego badania na drugie, informacje podawane klinicyście są dokładne, powtarzalne i mogą być wykorzystane do przewidywania odpowiedzi, stabilności lub progresji ze znacznie większą dokładnością niż w przypadku anatomicznych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Co zadziwiające, Dr Black nie widział jeszcze tego podejścia wdrożonego w całych Stanach Zjednoczonych na podstawie przeglądu tysięcy badań FDG PET/CT przeprowadzonych w całym kraju.

3. Raporty PET/CT powinny skupiać się na wybranych zmianach wskaźnikowych. Może być jeden, dwa, pięć lub dziesięć „gorących punktów” wskazujących na aktywność guza, ogólnie pogrupowanych według lokalizacji anatomicznej.17 Te zmiany muszą być monitorowane od jednego badania do następnego w celu stwierdzenia, czy pacjent odpowiada na leczenie. W medycynie nowotworowej rokowanie pacjenta zależy od tego, czy leczenie spowoduje całkowite zniknięcie wszystkich zmian patologicznych (całkowita remisja) lub zmniejszenie tych samych zmian o 50% lub więcej (częściowa remisja). Ponownie, strategia ta pozwala na porównanie każdego kolejnego raportu z oryginalnym, umożliwiając szybki i dokładny pomiar zmian zachodzących w czasie lub w odpowiedzi na terapię. Parametry ilościowe unikalnie stosowane w obrazowaniu PET pozwalają na bardziej precyzyjną ocenę odpowiedzi klinicznej na leczenie, ponieważ zmiany metaboliczne (odzwierciedlone w stopniu wychwytu glukozy) na skanie PET zmieniają się znacznie wcześniej niż anomalie anatomiczne określone za pomocą CT lub MRI.

4. Raporty ze skanowania PET powinny upoważniać do odczytów porównawczych. Oznacza to, że powinny odnosić się do wielkości, SUV i innych cech zmiany(-ów) wskaźnikowej(-ych) z poprzednich skanów oraz wyraźnie wskazywać na wzrosty lub spadki i co one oznaczają. Często oznacza to, że radiolog musi wiedzieć, czy pacjent miał wcześniejsze badania, a jeśli tak, to gdzie były one wykonywane. Zobowiązuje to również obecnego radiologa do poproszenia o te badania w celu porównania ich z aktualnym badaniem. Oczywiście konieczne jest również, aby każde badanie obrazowe było wykonane przed interwencją terapeutyczną (operacja, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia, terapia metaboliczna, kriochirurgia, ultradźwięki o wysokiej intensywności itd.) „Po rozpoczęciu leczenia”, powiedział Black, „nie mam możliwości stwierdzenia, czy dany obszar się pogarsza czy poprawia bez linii podstawowej do porównania.”

5. Wreszcie, raporty ze skanowania PET powinny zawierać migawki obrazów zmian wskaźnikowych, tak aby lekarz zlecający wizualizował obszary nieprawidłowości, a nie próbował stworzyć obraz umysłu wyłącznie na podstawie pisemnego raportu.

Można by pomyśleć, że te cechy będą mniej lub bardziej oczywistymi wymaganiami dla każdej techniki obrazowania, której celem jest wykrywanie i śledzenie nieprawidłowości tkanek, czy to raka, czy jakiejkolwiek innej patologii. Niewiarygodnie, Dr Black był w stanie zademonstrować dziesiątki raportów nie zawierających żadnego z powyższych 5 kluczowych punktów. „Kiedy widzę taki raport,” mówi Black, „czuję się okropnie, że pacjent przeszedł przez cały proces skanowania bez uzyskania jakichkolwiek użytecznych informacji.”

Każdy z raportów dr Blacka zawiera tabelę z nagłówkami dla informacji anatomicznych (lokalizacja i rozmiar guza), dla informacji funkcjonalnych (skorygowany SUV, oraz, co najważniejsze, dla jego interpretacji, w tym porównania z poprzednimi badaniami, oraz prawdopodobne wyjaśnienie nieprawidłowych wyników. Raporty Blacka zawierają stwierdzenia takie jak „przejściowa progresja metaboliczna” (zła wiadomość, wskazująca, że guz jest bardziej aktywny metabolicznie niż wcześniej), lub „ilościowa częściowa odpowiedź metaboliczna” (dobra wiadomość, wskazująca, że guz przynajmniej częściowo odpowiada na leczenie).

Każdy onkolog czytający taki raport natychmiast ma zwięzłe podsumowanie stanu pacjenta w czasie skanowania, porównanie z wcześniejszymi skanami i jasne zrozumienie, co się zmieniło i dlaczego. W ten sposób stan pacjenta jest optymalnie przedstawiony klinicyście, który może zastosować odpowiednią strategię.

Dr Richard Black

Dr Richard Black jest dyplomatą Amerykańskiej Rady Medycyny Nuklearnej i certyfikowanym internistą. Zinterpretował ponad 70 000 badań PET/CT, posiada uprawnienia w ponad 30 stanach USA, a wcześniej pełnił funkcję przewodniczącego internetowego programu edukacyjnego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej w zakresie obrazowania PET w onkologii. Przez całą karierę interesował się poprawą jakości życia pacjentów poprzez dokładniejsze obrazowanie. Jego pierwotne szkolenie jako internisty, a nie radiologa, daje mu większy wgląd kliniczny w funkcjonalno-fizjologiczne aspekty obrazowania PET, jak również w nieodłączne choroby pacjentów.

Black jest również konsultantem dla głównych firm medycznych, które szukają jego wiedzy na temat skanowania PET i technik pokrewnych. Jest autorem licznych publikacji skupiających się na wykorzystaniu skanowania PET. Dr Black wniósł cenny wkład w standaryzację wszystkich badań obrazowych PET/CT przeprowadzonych podczas niedawno zakończonego badania klinicznego dotyczącego raka piersi, które było finansowane przez Life Extension Foundation i koordynowane przez dr Orn Adalsteinsson. Wyniki tego badania zostaną przedstawione w nadchodzącym wydaniu Life Extension Magazine®.

Podsumowanie

Diagnoza raka wywołuje ogromny strach i niepewność u pacjentów i ich bliskich. Musimy ufać, że badania diagnostyczne mające na celu zrozumienie stanu pacjenta z chorobą nowotworową nie zwiększają tej niepewności i nie wprowadzają większego ryzyka niż jest to konieczne.

Skanowanie PET/CT oferuje niezwykle dokładny i wszechstronny sposób patrzenia na pacjentów ocenianych pod kątem podejrzenia nowotworu, jak również odnosi się do śledzenia pacjentów ze znanym nowotworem, jak postępują lub odpowiadają na terapię. Ale interpretacja skanów PET/CT jest mieszanką prawdziwej sztuki i zastosowania obiektywnej nauki, obarczoną wieloma subiektywnymi pułapkami, które mogą wprowadzić niedoświadczonego czytelnika w błąd i doprowadzić do niebezpiecznie fałszywych wniosków.

Dr Richard Black jest niestrudzonym działaczem na polu medycyny nuklearnej, nieustannie nakłaniającym swoich kolegów do lepszego zrozumienia technologii związanej ze skanami PET, do interpretowania ich w rygorystyczny, standaryzowany i powtarzalny sposób oraz do dostarczania informacji, które onkolodzy mogą natychmiast zastosować w celu poprawy opieki nad swoimi pacjentami. Wnioski płynące z tego artykułu są podsumowane w pasku bocznym „Co trzeba wiedzieć: Rola funkcjonalnych skanów PET w opiece nad chorymi na raka.”

Komentarz do artykułu „Zrozumienie funkcjonalnej natury raka: The Value of PET (position emission tomography)”

by Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extension Scientific Advisory Board Member

Wszyscy z nas są pacjentami w pewnym okresie naszego życia. Rzeczywiście, nasze życie – i jego jakość – jak również nasza śmierć – i jej charakter – jest tak ewidentnie związana z tym, czy opieka zdrowotna dostarczana nam jest wspaniała, przeciętna, nieoptymalna lub wręcz niebezpieczna. W medycynie nowotworowej lub onkologii, badania wykonywane w celu ustalenia obecności nowotworu, określenia stopnia zaawansowania nowotworu (stadium choroby) i stwierdzenia, czy leczenie, które otrzymujemy działa, czy nie, są kluczowymi czynnikami decydującymi o naszym wyniku. Ale dla tego lekarza zaangażowanego w medycynę nowotworową przez pół wieku, jest oczywiste, że metaforycznie rzecz ujmując, opieka zdrowotna sama w sobie jest chorym pacjentem z fatalnym rokowaniem.

Wielu z was słyszało, jak podkreślam znaczenie kluczowej koncepcji, że „Status rodzi strategię”. Skandowałem ten temat w pracach, których byłem autorem, w książce The Primer on Prostate Cancer autorstwa Strum & Pogliano, jak również w wielu wykładach dla pacjentów i lekarzy. Status jest tym, co się dzieje – jaka jest biologiczna rzeczywistość pacjenta określona przez każdy zmysł, który mamy do dyspozycji? Tak więc status odnosi się do historii pacjenta, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych, oceny patologicznej i obrazowania radiologicznego. Jednak rażącym brakiem w dzisiejszej „opiece zdrowotnej” jest standaryzacja raportowania, a ten brak obejmuje praktycznie wszystkie te obszary informacji odnoszące się do stanu. Jak ktokolwiek może inteligentnie kierować naszą opieką, skoro nie wiemy, co się dzieje, jaki jest nasz stan wyjściowy i czy jest z nami coraz lepiej czy gorzej? Jak to możliwe, że lekarze tak bardzo, tak bardzo różnią się w swoich raportach, że jeden raport może być dziełem prawdziwie oddanego lekarza, a inny raport na ten sam temat może być podobny do kreskówki? To, co mamy tutaj, to horrendalny problem w komunikacji. To jest Cool Hand Luke, MD, ale to , co jest stawka jest twoje życie i moje.

Byłem sfrustrowany przez dziesięciolecia z brakiem naukowego podejścia we wszystkich sferach rekordu medycznego. W tym artykule na PET (Pozytonowa Tomografia Emisyjna), racjonalne, logiczne i tak, znormalizowane podejście przez Dr Rick Black, radiolog specjalizujący się wyłącznie w obrazowaniu PET jest pięknie przedstawione. Alleluja! W ten sposób powinny być generowane raporty medyczne, niezależnie od tego, czy dotyczą badań obrazowych, takich jak PET, czy innych badań radiologicznych, takich jak TRUSP (transrektalne USG prostaty), MRI prostaty, skanowanie kości, czy badania CT, itp. To samo naukowe myślenie powinno mieć zastosowanie do tego, jak lekarze zgłaszają swoje wyniki badania fizykalnego, jak patolog zgłasza wyniki biopsji lub innych próbek chirurgicznych, a nawet jak laboratoria zgłaszają swoje wyniki (patrz Dodatek F w The Primer on Prostate Cancer dla przykładów niektórych z tych zobiektywizowanych raportów).

Pięć kluczowych cech solidnego raportu medycznego przedstawionych przez Dr. Blacka powinno być podstawą dla każdego raportu STATUSU dotyczącego żywej istoty, tj. ciebie, mnie i każdego, kogo znamy. Jak możemy osiągnąć to, co dr Black tak elegancko przedstawił? Nie wyjdzie to od lekarzy, ponieważ lwia część pracowników służby zdrowia czuje się bardziej komfortowo ze status quo niż ze zmianami. Jedyny sposób na ewolucję sprawozdawczości medycznej będzie pochodził od pacjentów i grup pacjentów, którzy mają wystarczające uprawnienia do wyrażania swojej opinii – głośno i wyraźnie – do tych, którzy mają władzę, aby wprowadzić zmiany – naszych wybranych urzędników. Pamiętajmy, że dla zdecydowanej większości z nas, to my, ludzie, płacimy za naszą opiekę zdrowotną i jak powiedziała kiedyś moja babcia z Polski, „Kiedy nie masz swojego zdrowia, nie masz nic.”

Jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące naukowej zawartości tego artykułu, zadzwoń do doradcy ds. zdrowia Life Extension® pod numer 1-866-864-3027.