TO THE EDITOR W 2005 roku przedstawiliśmy krótkoterminowe wyniki leczenia metronidazolem zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile (CDAD) u 207 pacjentów. Dziewięćdziesiąt dni po zakończeniu leczenia 103 pacjentów (50%) wydawało się wyleczonych, u 46 pacjentów (22%) terapia nie powiodła się, a u 58 pacjentów (28%) wystąpił nawrót choroby. Pepin i wsp. opisali jednocześnie niemal identyczne doświadczenie w Kanadzie. Nasze bieżące doświadczenie kliniczne sugeruje jednak, że CDAD jest stanem bardziej przewlekłym niż wcześniej uznawaliśmy i że ma tendencję do nawrotów u osób, które spełniają krótkoterminowe definicje pozornego wyleczenia. W związku z tym wykorzystaliśmy doskonałą obserwację pacjentów i w pełni skomputeryzowaną dokumentację medyczną w Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) do przeglądu długoterminowych wyników pacjentów, których uznaliśmy za wyleczonych.

Początkowo uznaliśmy 103 pacjentów za wyleczonych, ponieważ zakończyli leczenie, wykazali dobrą odpowiedź kliniczną w ciągu <9 dni i pozostali wolni od nawracających objawów przez ⩾90 dni po zakończeniu leczenia lub do śmierci, jeśli nastąpiła w tym czasie. Spośród tych 103 pacjentów, u 79 (77%) nie wystąpiła dalsza biegunka (ryc. 1), ale 42 (53%) z tych 79 pacjentów zmarło (mediana czasu do zgonu, 3 miesiące i 10 dni). Dwudziestu pacjentów (19%) miało ⩾1 udokumentowany późny nawrót CDAD, z których 13 zmarło (mediana czasu do zgonu, 5 miesięcy i 23 dni); 4 pacjentów (3%) miało nawrót choroby biegunkowej, z ⩾3 ujemnymi wynikami oznaczeń toksyn C. difficile; 2 z tych pacjentów zmarło.

Gdybyśmy użyli nowo zaproponowanych definicji nadzoru CDAD , które definiują nowy przypadek jako nawrót objawów i dodatni wynik oznaczenia toksyny >8 tygodni po ostatnim dodatnim wyniku oznaczenia toksyny kałowej, 16 dodatkowych pacjentów zostałoby uznanych za mających wczesne pozorne wyleczenia. Wśród tych 119 pacjentów, wskaźniki trwałego wyleczenia, nawracającej CDAD i nawracającej choroby biegunkowej wyniosłyby odpowiednio 66%, 30% i 3%.

Ogólne obciążenie związane z C. difficile colitis jest zatem ogromne. Pacjenci z CDAD są zagrożeni nie tylko niepowodzeniem leczenia i/lub wczesnym nawrotem choroby, ale także, jak pokazujemy tutaj, długotrwałą, osłabiającą, nawracającą chorobą i śmiercią. Wreszcie, nasze (niepublikowane) wyniki obserwacji 760 pacjentów, którzy zostali zakażeni w okresie od października 2003 do marca 2007 wskazują, że 55 pacjentów (7%) zmarło ⩽1 tydzień po ostatnim dodatnim wyniku testu na obecność toksyny kałowej, 90 (12%) zmarło w ciągu 1-4 tygodni po wyniku, a 111 (15%) w ciągu 1-6 miesięcy po wyniku, co daje całkowitą śmiertelność związaną z zakażeniem 34% w ciągu 6 miesięcy.

Ograniczeniem tego badania uzupełniającego jest brak posiewów kału i analizy molekularnej w celu określenia, czy nawrót lub ponowne zakażenie były odpowiedzialne. Wcześniejsze doniesienia wskazują na nowe szczepy zakażające w 13%-60% przypadków nawrotów choroby. Bardzo wysoki odsetek nawrotów choroby u naszych pacjentów może przemawiać za nawrotem lub reinfekcją. Nawrót jest prawdopodobny, ponieważ stężenie metronidazolu w okrężnicy gwałtownie spada w miarę ustępowania biegunki, a formy przetrwalnikowe C. difficile są w stanie przetrwać. Ponowne zakażenie jest prawdopodobne, ponieważ niektórzy z naszych pacjentów zostali wypisani do placówek opiekuńczych, gdzie C. difficile może być powszechne w środowisku, a ci, którzy zostali wypisani do swoich domów, mogli zanieczyścić środowisko domowe przetrwalnikami C. difficile; w tym ostatnim przypadku nawet pobieranie bakteryjnych odcisków palców nie pozwoli na odróżnienie nawrotu od ponownego zakażenia. W sumie, obserwacje te wydają się wzmacniać nasz wszechobecny nacisk na zapobieganie zakażeniom C. difficile, a nie na ich leczenie.

Podziękowania

Wsparcie finansowe.Departament Spraw Weteranów poprzez Merit Review Program.

Potencjalne konflikty interesów.W czasie trwania tego badania sekcja chorób zakaźnych w Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center otrzymała fundusze od firm Romark Pharmaceuticals, Salix i Genzyme na badanie leków stosowanych w leczeniu zapalenia jelita grubego wywołanego przez C. difficile. Wszyscy autorzy: brak konfliktów.