A 21-year-old, right-hand dominant male without significant past medical history, presents to your emergency department after a pallet of bricks fell on his left, ring finger, while at work just prior to arrival. Jego szczepienia są aktualne. W badaniu przedmiotowym stwierdzono amputację palca serdecznego tuż dystalnie od stawu DIP, a kość w miejscu urazu jest odsłonięta.Jesteście w małym mieście w Stanach Zjednoczonych. Co Pan robi?

Amputacja palca: W zależności od tego, gdzie praktykujesz, możesz być chirurgiem ręki.

21-letni, praworęczny mężczyzna bez istotnej przeszłości medycznej, zgłasza się na oddział ratunkowy po tym, jak paleta cegieł spadła na jego lewy palec serdeczny podczas pracy tuż przed przyjazdem. Jego szczepienia są aktualne. W badaniu przedmiotowym stwierdzono amputację palca serdecznego dystalnie od stawu DIP, a kość w miejscu urazu jest odsłonięta. Krwawienie jest kontrolowane poprzez bezpośredni ucisk. Dystalny koniec palca nie znajduje się przy łóżku pacjenta. Amputacje widoczne na oddziale ratunkowym są często wynikiem urazów penetrujących (z udziałem różnych maszyn), urazów tępych (zmiażdżenia), samookaleczeń lub urazów termicznych (oparzenia elektryczne lub odmrożenia). Amputacje opuszków palców są najczęstszym rodzajem amputacji kończyny górnej. Pierwszym celem w leczeniu każdego pacjenta z amputacją jest ocena, czy nie doszło do współistniejącego poważnego urazu. Po dokonaniu tej oceny, celem leczenia amputacji palców jest: (1) zachowanie długości funkcjonalnej, (2) uzyskanie trwałego pokrycia, (3) uzyskanie czułości zbliżonej do normalnej, (4) zapobieganie przykurczom sąsiednich stawów, (5) uzyskanie wczesnego powrotu czynnościowego oraz (6) kontrola bólu.

Amputacje palców można podzielić na 3 kategorie, w oparciu o strefę urazu. Strefa I odnosi się do urazów dystalnych do paliczka kostnego i może być ogólnie leczona zachowawczo w przypadku ran <1 cm2 u dorosłych (powrót do zdrowia trwa zwykle do 6 tygodni i wymaga częstych zmian opatrunków). W urazach strefy II dochodzi do odsłonięcia kości. Urazy strefy III prowadzą do utraty kości i całego łożyska paznokcia. Urazy w strefie II lub III mogą wymagać pokrycia płatem, ale większość z tych urazów opuszki palca może być leczona w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku podejrzenia urazu kostnego lub awulsji należy rozważyć wykonanie zdjęcia radiologicznego. W razie wątpliwości należy zlecić wykonanie zdjęcia rentgenowskiego.

Jeśli w ranie odsłonięta jest mała kostna wypukłość (<0,5 cm długości) dystalnie od DIP, zamknięcie skóry może nie być możliwe bez przecięcia kości. Aby zrąbać kość podczas amputacji opuszki palca, należy wykonać następujące czynności:

1/ Traktuj je jako złamania otwarte, rozpocznij dożylne podawanie antybiotyków (często cefalosporyn pierwszej generacji) i zaktualizuj uodpornienie przeciwtężcowe, jeśli pacjent nie otrzymał dawki przypominającej w ciągu 5 lat.

2/ Kontroluj krwotok za pomocą bezpośredniego ucisku. Należy pamiętać, że bezpośredni ucisk może być bolesny, dlatego delikatny ucisk u podstawy palca, skutecznie blokujący naczynia krwionośne, jest wystarczający do opanowania krwawienia (do czasu wykonania blokady cyfrowej i zastosowania bezpośredniego ucisku).

3/ Oceń stan układu nerwowo-naczyniowego. Ocenić również zajęcie ścięgien (zginaczy i prostowników ręki). Jeśli doszło do zajęcia ścięgien, należy niezwłocznie skierować pacjenta do chirurga ręki (skonsultować się z chirurgiem ręki, jeśli jest dostępny; lub wykonać badanie kontrolne w ciągu 5 dni).

4/ Znieczulić palec za pomocą blokady cyfrowej.

5/ Dokładnie przepłukać ranę. Do irygacji można użyć strzykawki o pojemności 60 cm3 z osłoną 18-gauge angiocathetera w celu uzyskania odpowiedniego ciśnienia lub użyć torebki z solą fizjologiczną o pojemności 1000 cm3 , odciąć końcówkę i wykonać irygację (obraz 1).

6/ Następnie należy ponownie zbadać ranę po jej dokładnym nawodnieniu. Jak pokazano na obrazie 2, należy zwrócić uwagę na wystającą przez ranę kość paliczkową.

7/ Po nawodnieniu, przykryj ranę sterylną rękawicą (możesz ubrać pacjenta w sterylny fartuch, aby uzyskać większe pole). Aby utrzymać pole bezkrwawe, można odciąć końcówkę rękawiczki na interesującym nas palcu, a następnie cofnąć tę końcówkę do momentu uwidocznienia palca pacjenta. Będzie to działać jak opaska uciskowa, ale należy pamiętać o jej jak najszybszym usunięciu, aby zapobiec potencjalnemu urazowi (obrazek 3).

8/ Następnie należy użyć obcinaka do kości gąbczastej, aby powoli odciąć kość (obraz 5). Aby użyć gąbki, należy chwycić dwie końcówki jedną ręką (jak szczypce), a następnie przeciąć odsłoniętą kość, odrywając małe milimetrowe wióry od kości.

9/ Kontynuować przecinanie kości, aż do uzyskania wystarczającej ilości tkanki miękkiej lub skóry nad kością, przez którą można założyć szew bez nadmiernego rozciągania skóry.

10/ Na koniec należy użyć szwów niewchłanialnych, aby zamknąć krawędzie skóry i tkanki miękkiej nad kością za pomocą prostych szwów przerywanych.

11/ Nałożyć maść z antybiotykiem i przykryć opatrunkiem. Poproś pacjenta o powrót za 24-48 godzin w celu ponownej kontroli rany, a także w celu przeprowadzenia operacji ręki w ciągu 1 tygodnia. Pacjent powinien zostać wypisany z kursem antybiotyków (na przykład Keflex) skutecznych przeciwko patogenom skóry.

12/ Rozważ szynowanie palca w przypadku złamania lub w celu umożliwienia odpoczynku tkanek miękkich.

Uwaga dotycząca replantacji:
Po wykluczeniu poważnego urazu, ocena żywotności amputacji pod kątem replantacji jest kolejnym krokiem. Następujące urazy powinny być oceniane pod kątem replantacji, ponieważ pacjenci odniosą korzyści funkcjonalne: (1) urazy obejmujące kciuk, (2) wiele palców, (3) dłoń na poziomie nadgarstka lub dystalnego przedramienia, (4) ramię na poziomie tuż proksymalnym do łokcia, (5) ewentualnie pojedyncze amputacje palców w ustawieniu wcześniejszych amputacji palców tej samej ręki oraz (6) dowolna część u dziecka. Następnie należy ocenić amputowaną część. Kikut powinien być zawinięty w gazę zwilżoną solą fizjologiczną, następnie umieszczony w plastikowym worku, szczelnie zamknięty, a na koniec umieszczony w lodzie. NIE umieszczać bezpośrednio na lodzie, gdyż może to spowodować odmrożenia. Nie należy również zanurzać tej części w wodzie, ponieważ replantacja naczyń staje się trudniejsza. Natychmiast wezwij swojego chirurga. Czas to niedokrwienie. Przybliżone dopuszczalne czasy to: 12 godzin ciepłego i 24 godziny zimnego niedokrwienia dla cyfr, 6 godzin ciepłego i 12 godzin zimnego niedokrwienia dla większych części ciała. Wykonaj zdjęcie radiologiczne amputowanej części i kikuta przedoperacyjnie w celu planowania. Sfotografuj obie części, jeśli to możliwe. Podać antybiotyki, uaktualnić tężec i reanimować płynami podczas oczekiwania na operację.

Kirsten Liu, MD jest rezydentem 3 roku medycyny ratunkowej w Denver Health Emergency Medicine Residency Program. Dr Peter Pryor jest członkiem wydziału w Denver Health, asystentem profesora medycyny ratunkowej na University of Colorado School of Medicine i koncentruje się na fotografii medycznej. Dr Pryor można uzyskać pod adresem [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Fingertip injuries. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  ingertip injuries. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Fingertip injuries. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Soft-tissue injuries of the fingertip: methods of evaluation and treatment. An algorithmic approach. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Treatment of fingertip and nail bed injuries. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Peng YP. Digital replantations including fingertip and ring avulsion. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Hardwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine (Praktyka kliniczna medycyny ratunkowej). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby Elsevier.

.