Przygotowanie do operacji

Tętniak aorty wstępującej

Przedoperacyjna ocena choroby wieńcowej (CAD) jest niezbędna do określenia potrzeby jednoczesnego pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest kluczowym badaniem przedoperacyjnym w celu określenia potrzeby wymiany zastawki aortalnej. Pacjenci ze stenozą aortalną lub niewydolnością aortalną, u których płatki zastawki są anatomicznie nieprawidłowe, wymagają wymiany zastawki, natomiast pacjenci z niewydolnością aortalną i prawidłowymi płatkami zastawki aortalnej mogą być kandydatami do zabiegów oszczędzających zastawkę. TEE jest cenne dla dokładnego określenia korzenia aorty przy zatokach Valsalvy i połączeniu zatokowo-pęcherzykowym.

Tętniak łuku aorty

Główne choroby związane z naprawą tętniaka łuku aorty są natury neurologicznej, kardiologicznej i płucnej. Wszyscy pacjenci wymagają przedoperacyjnej oceny czynności serca i oceny w kierunku CAD. Na sali operacyjnej wykorzystuje się TEE do monitorowania czynności komór i oceny miażdżycy aorty.

Poważnym problemem w chirurgii łuku aorty jest uszkodzenie neurologiczne, zarówno przemijająca dysfunkcja neurologiczna, jak i trwałe uszkodzenie neurologiczne. Chorzy z podwyższonym ryzykiem udaru mózgu poddawani są przedoperacyjnej nieinwazyjnej ultrasonografii tętnic szyjnych, a chorzy z udarem w wywiadzie poddawani są tomografii komputerowej (CT) mózgu. W sali operacyjnej steroidy są często podawane na początku zabiegu, jeśli przewiduje się hipotermiczne zatrzymanie krążenia. Istnieją dowody sugerujące, że steroidy podawane przedoperacyjnie na kilka godzin przed zabiegiem mogą przynieść korzyści. Niektóre instytucje monitorują ciszę elektroencefalograficzną (EEG), aby ocenić odpowiedni czas trwania i temperaturę chłodzenia mózgu w celu hipotermicznego zatrzymania krążenia.

Tętniaki piersiowe zstępujące i tętniaki piersiowo-brzuszne

Druzgocącym powikłaniem naprawy TAA i TAA jest uszkodzenie rdzenia kręgowego z niedowładem lub paraplegią. Przedoperacyjnie niektóre grupy wykonują arteriogramy kręgosłupa, aby spróbować zlokalizować tętnicę Adamkiewicza do reimplantacji podczas operacji. Monitorowanie neurologiczne za pomocą somatosensorycznych potencjałów wywołanych lub ruchowych potencjałów wywołanych jest stosowane przez niektórych w celu oceny niedokrwienia rdzenia kręgowego i identyfikacji krytycznych tętnic segmentalnych dla perfuzji rdzenia kręgowego. W końcu, przedoperacyjne umieszczenie cewników dla drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) jest wykonywane by zwiększyć ciśnienie perfuzji rdzenia kręgowego podczas aortalnego cross-clamping.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego jest mniej rozpowszechnione z wewnątrznaczyniowym stentgraftingiem niż z otwartą naprawą, ale istnieje z obydwoma typami chirurgicznego leczenia. W przypadku wewnątrznaczyniowego stentgraftu, drenaż CSF i unikanie hipotensji są podstawowymi mechanizmami stosowanymi w celu zapobiegania paraplegii. W większości ośrodków stosowanie drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego jest wybiórcze. W przypadku niektórych tętniaków dyskretnych, pokrycie stentgraftem może pozwolić na zachowanie tętnic kręgowych. Inne wymagają pokrycia całej aorty piersiowej zstępującej. Wskazania do stosowania drenów CSF są następujące:

• Przewidywane pokrycie endograftem T9-.T12
• Pokrycie długiego odcinka aorty piersiowej
• Skompromitowane drogi boczne po wcześniejszej operacji tętniaka aorty brzusznej (AAA)
• Objawowe niedokrwienie rdzenia kręgowego

Choć nie jest to zalecane jako leczenie podstawowe, doniesienie o indukowanym endoleaku w celu umożliwienia perfuzji rdzenia kręgowego w przypadku utrzymującego się niedokrwienia rdzenia po naprawie wewnątrznaczyniowej, pomimo drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego, okazało się skuteczne i może stanowić technikę „bail-out”, którą należy rozważyć w wyjątkowych okolicznościach.

Niedokrwienie rdzenia kręgowego jest rzadkim powikłaniem po wewnątrznaczyniowej naprawie aorty piersiowej, ale jego rozwój może być identyfikowany przez przedoperacyjną niewydolność nerek. Samo podwyższenie ciśnienia krwi lub w połączeniu z drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego stanowi skuteczny proces wczesnego wykrywania u większości pacjentów, z których większość cieszy się całkowitym i długotrwałym powrotem do zdrowia pod względem neurologicznym.

Ochrona mózgu

Metody stosowane w celu ochrony mózgu podczas zatrzymania krążenia w głębokiej hipotermii (DHCA) obejmują śródoperacyjne monitorowanie EEG, monitorowanie wywołanych potencjałów somatosensorycznych, hipotermię (do temperatury < 20o C), pakowanie głowy pacjenta w lód, ułożenie w pozycji Trendelenburga (tj. głową w dół), mannitol, zalewanie dwutlenkiem węgla, tiopental, steroidy oraz anty- i retrogradacyjną perfuzję mózgu.

Ogólne monitorowanie i znieczulenie

Dostęp żylny uzyskuje się za pomocą dwóch obwodowych kroplówek o dużej średnicy i linii centralnej. Ciśnienie napełniania i monitorowanie rzutu serca są wykonywane za pomocą cewnika w tętnicy płucnej. Ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi jest wykonywane za pomocą linii tętnicy promieniowej. Temperaturę systemową monitorują sondy nosowo-gardłowe i pęcherzowe. Śródoperacyjny TEE jest wykorzystywany do oceny funkcji mięśnia sercowego i zastawek.

Procedury

Wymiana aorty wstępującej

Zakłada się CPB, a aortę zaciska się poprzecznie tuż poniżej tętnicy pachwinowej. Serce zostaje zatrzymane za pomocą kardioplegii. Aorta jest przecinana w miejscu połączenia zatokowo-pęcherzykowego i dobierana pod kątem odpowiedniego przeszczepu rurowego z dakronu. Przeszczep rurowy jest przyszywany do proksymalnej aorty za pomocą biegnącego polipropylenu 4-0 z paskiem filcu. Tuleja jest mierzona na długość dystalnie i przyszywana do dystalnej aorty za pomocą polipropylenu 4-0 z paskiem filcu.

Oszczędzająca zastawkę wymiana korzenia aorty

Po przecięciu aorty w miejscu połączenia zatokowo-przedsionkowego, zastawka jest sprawdzana pod kątem prawidłowej anatomii. Jeśli oszczędzanie jest wykonalne, wybiera się odpowiedniej wielkości przeszczep rurowy, aby umożliwić koaptację płatków zastawki aortalnej bez niewydolności aortalnej. W technice remodelingu przeszczep rurowy jest dopasowywany tak, aby utworzyć zatoki aortalne. Zatoki Valsalvy rodzimej aorty są usuwane, a ostia wieńcowe są mobilizowane. W technice reimplantacji szwy Tycron umieszcza się wzdłuż poziomej płaszczyzny podpajęczynówkowej i przechodzi przez przeszczep rurowy. Skalistą zastawkę aortalną umieszcza się wewnątrz przeszczepu rurowego i zabezpiecza proksymalną linię szwów. Skalistą zastawkę aortalną umieszcza się w przeszczepie, aby uzyskać kompetencję zastawki, a linię szwu podkoronowego wzdłuż skalistej zastawki wykonuje się za pomocą polipropylenu 4-0. Zastawka jest sprawdzana pod kątem zgodności z zastawką w obrębie przeszczepu. Ostia wieńcowe są ponownie wszczepiane do przeszczepu. W technice reimplantacji szwy Tycron umieszcza się wzdłuż poziomej płaszczyzny subannularnej i przechodzi przez przeszczep rurowy. Skalistą zastawkę aortalną umieszcza się wewnątrz przeszczepu rurowego i zabezpiecza proksymalną linię szwów. Skalistą zastawkę aortalną umieszcza się w przeszczepie, aby uzyskać kompetencję zastawki, a linię szwu podkoronowego wzdłuż skalistej zastawki wykonuje się za pomocą polipropylenu 4-0. Zastawka jest sprawdzana pod kątem zgodności z zastawką w obrębie przeszczepu. Ostia wieńcowe są ponownie wszczepiane do przeszczepu. Długość przeszczepu jest mierzona dystalnie i przyszywa się go do dystalnej części aorty.

Wymiana korzenia aorty

Aorta jest przecinana, a zastawka aortalna usuwana. Określa się rozmiar pierścienia i wprowadza się odpowiedni konduit z zastawką, korzeń bez stentu, kompozyt mechaniczny lub homograft. Zmobilizowane zostają ostia wieńcowe. Zakładane są szwy pierścieniowe, które przechodzą przez przewód zastawkowy. W ten sposób zabezpiecza się szew proksymalny. Ostia wieńcowe zostają ponownie wszczepione. Dystalna linia szwu jest wykonywana w przypadku kompozytu zastawki mechanicznej, ale dodatkowe przedłużenie przeszczepu dakronowego może być wymagane w przypadku korzeni bezstentowych lub homograftów, w zależności od ich długości.

W zmodyfikowanej procedurze Bentalla („guziki”), prawa i lewa tętnica wieńcowa są rozcinane jako guzik, który jest następnie ponownie wszczepiany do przeszczepu kompozytowego Dacron jako guzik aortalny.

Procedura Cabrola, choć rzadko wykonywana, może być stosowana, gdy rozdarcie lub rozwarstwienie aorty rozciąga się na ostium wieńcowe. Może być również użyta, gdy odpowiednia mobilizacja ostróg wieńcowych nie jest możliwa (np. z powodu blizny po reoperacji) lub gdy ostrza wieńcowe są zbyt nisko położone. Guziki wieńcowe są rozcinane i zespalane z oddzielnym 6- lub 8-mm dakronowym przeszczepem interpozycyjnym; przeszczep ten jest następnie zespalany z dakronowym przeszczepem zespolonym.

Ta technika pozwala na pozbawione napięcia zespolenie guzików wieńcowych, a także umożliwia łatwiejszy dostęp w celu hemostazy. Jest ona jednak podatna na skręcanie i załamywanie z wynikającym z tego niedokrwieniem mięśnia sercowego, a zatem nie jest tak powtarzalna jak zmodyfikowana metoda Bentalla.

Otwarte zespolenie dystalne

Stosuje się głębokie hipotermiczne zatrzymanie krążenia z lub bez anty- lub retrogradacyjnej perfuzji mózgu. Po schłodzeniu do temperatury 18°C (64,4°F) pompa jest wyłączana, a linia tętnicza jest zaciskana. Pacjent jest układany w pozycji Trendelenburga, a zacisk aortalny jest usuwany. Zespolenie dystalne jest wykonywane w sposób otwarty przy użyciu bieżącego polipropylenu 4-0 i paska filcu. Dystalne zespolenie może być wykonane na poziomie tętnicy pachwinowej lub, w przypadku wymiany hemiarcha, wzdłuż dolnej powierzchni łuku do poziomu lewej tętnicy podobojczykowej.

Po wykonaniu zespolenia pompę uruchamia się ponownie z przepływem krwi w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara do nowego przeszczepu i otwartego proksymalnego przeszczepu rurowego w celu wypłukania powietrza i zanieczyszczeń. Przeszczep jest następnie zaciskany; rekonstrukcja proksymalnej aorty jest wykonywana podczas ponownego ogrzewania.

Hipotermia zmniejsza zużycie tlenu. Na każdy spadek temperatury o 1º C zużycie tlenu przez tkanki zmniejsza się o 10%.

Powietrze (tzn. azot) jest słabo rozpuszczalne we krwi. Ryzyko zatoru powietrznego jest zmniejszone przez zalanie pola operacyjnego dwutlenkiem węgla. Dwutlenek węgla ma większą gęstość niż powietrze i wypiera je. Jest szybko rozpuszczalny we krwi i powoduje mniejsze ryzyko embolizacji. Każdy dwutlenek węgla zaabsorbowany we krwi jest usuwany przez zwiększenie prędkości omiatania krążenia pozaustrojowego.

Naprawy tętniaków łuku aorty

Kanalizacja przy naprawach łuku różni się w zależności od grupy. Należą do nich tętnica udowa, prawa tętnica pachowa i aorta wstępująca. Do operacji naprawczych łuku wymagane jest hipotermiczne zatrzymanie krążenia; bezpieczny okres zatrzymania krążenia w celu uniknięcia uszkodzenia neurologicznego wynosi 30-45 minut w temperaturze 18°C (64,4°F), ale niektórzy opowiadają się za krótszym okresem 25 minut. Zaleca się więc perfuzję mózgową w celu zminimalizowania urazu neurologicznego. Inni zalecają schłodzenie do temperatury 11-14°C (51,8-57,2°F).

Po schłodzeniu pacjenta do pożądanej temperatury obwód jest wyłączany. W przypadku wstecznej perfuzji mózgowej przepływ jest ustalany przez żyłę główną górną w trakcie wykonywania rekonstrukcji łuku. W przypadku wstecznej perfuzji mózgowej przepływ jest kontynuowany przez tętnicę pachową z zaciśniętą tętnicą pachwinową lub poszczególne cewniki perfuzyjne są umieszczane w tętnicy pachwinowej, lewej tętnicy szyjnej i lewej tętnicy podobojczykowej.

Rekonstrukcje łuków są również zróżnicowane. Zasadniczo polegają one na wykonaniu dystalnego zespolenia z aortą poza lewą tętnicą podobojczykową jako otwartej procedury dystalnej z użyciem lub bez użycia trąby słoniowej. Trzy naczynia główne mogą być reanastomizowane pojedynczo lub jako wyspa. Mogą być ponownie wszczepione bezpośrednio do przeszczepu lub zespolone z oddzielnym przeszczepem, który jest następnie dołączony do przeszczepu łukowego.

Opisy różnych procedur hybrydowych zostały ujednolicone w zależności od lokalizacji najbardziej proksymalnego umieszczenia endoprzeszczepu w stosunku do naczyń łuku, w ramach klasyfikacji Criado, w następujący sposób :

Patologia strefy 0 z definicji obejmuje wszystkie naczynia łuku aorty i wymaga rewaskularyzacji co najmniej tętnicy ramiennej i lewej CCA oraz ewentualnie rewaskularyzacji LSA w przypadku objawów niedokrwienia lewego ramienia.niedokrwienia lewego ramienia, funkcjonalnego przeszczepu pomostowego lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) lub dominującego krążenia przez lewą tętnicę kręgową. Rewaskularyzacja jest zwykle wykonywana przez sternotomię pośrodkową i z użyciem przeszczepu bifurkowanego lub trifurkowanego z aorty wstępującej do naczyń łuku. Po rewaskularyzacji i podczas równoczesnej operacji wszczepia się stent-graft w sposób anty- lub retrogradujący.

Zastosowanie w strefie 1, zwykle pozwala uniknąć sternotomii pośrodkowej, poprzez rewaskularyzację lewej CCA przez pomostowanie prawej CCA do lewej CCA, przed wszczepieniem endograftu. W zależności od jakości zasobów angiograficznych na sali operacyjnej, procedura ta może być wykonywana jako pojedyncza lub etapowa, aby umożliwić wykorzystanie dedykowanego zestawu angiograficznego.

Wyładowanie w strefie 2 wymaga częściowego lub całkowitego pokrycia LSA. Na ogół jest to dobrze tolerowane, jednak w kilku doniesieniach opisywano częstsze występowanie powikłań neurologicznych w przypadku pokrycia LSA, dlatego przed zabiegiem należy przeprowadzić dokładną ocenę krążenia szyjnego, kręgowego i koła Willisa.

Naprawa tętniaka piersiowego i piersiowo-brzusznego

Środki zmniejszające uraz rdzenia kręgowego obejmują drenaż CSF, reimplantację tętnic międzyżebrowych, częściowe pomostowanie i łagodną hipotermię. Wykonuje się lewą torakotomię lub nacięcie piersiowo-brzuszne. Aorta jest zaciskana poprzecznie albo tuż za lewą tętnicą podobojczykową, albo pomiędzy lewą tętnicą szyjną i lewą podobojczykową w przypadku typu Crawford I i II. Zacisk krzyżowy jest umieszczany bardziej dystalnie w przypadku typu Crawforda III i IV.

Opasowanie udowo-przedsionkowe jest zakładane za pomocą obwodu Bio-Medicus, a pacjent jest schładzany do temperatury 32-34°C (89,6-93,2°F). Wykonuje się dystalne zaciskanie krzyżowe na poziomie T4-T7, aby umożliwić dalszą perfuzję rdzenia kręgowego, trzewi i nerek. Proksymalne zespolenie wykonuje się za pomocą biegnącego polipropylenu 4-0 i paska filcu. Po zakończeniu zwalnia się zacisk proksymalny i ponownie zakłada się go bardziej dystalnie na przeszczep rurowy. Dystalny zacisk krzyżowy jest przesuwany sekwencyjnie w dół, jeśli jest to możliwe, aby umożliwić perfuzję trzewną i nerkową. Tętnice międzyżebrowe mogą być ponownie wszczepione, jeśli jest to pożądane, lub przeszyte. Jeśli sekwencyjne zaciskanie krzyżowe nie jest wykonalne, bezpośrednie cewniki mogą być umieszczone w naczyniach trzewnych i nerkowych w celu umożliwienia ciągłej perfuzji.

Jeśli tętniak dystalny rozciąga się na nerki, wówczas zespolenie dystalne może być skośne, aby włączyć naczynia trzewne i nerkowe oraz aortę dystalną. Jeśli tętniak dystalny sięga do rozwidlenia, naczynia trzewne i nerkowe są ponownie przyłączane do przeszczepu rurowego. Lewa tętnica nerkowa zwykle wymaga oddzielnego zespolenia, ale tętnice trzewna, krezkowa górna i prawa tętnica nerkowa są często łączone w jedną wyspę. Pacjent jest ponownie ogrzewany, a częściowe ominięcie zostaje przerwane, ponieważ przeszczep rurowy perfuzuje naczynia międzyżebrowe i brzuszne. Destal anastomosis at the bifurcation is performed as an open distal procedure.

For appropriate descending TAAs, endovascular stent grafting is a good alternative. W zależności od wielkości tętnic udowych lub biodrowych pacjenta i wielkości wymaganego stentgraftu, odsłonięcie tętnicy udowej lub biodrowej wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym z sedacją. Zakłada się osłonę i pod kontrolą fluoroskopii wprowadza się drut do łuku. Po osiągnięciu prawidłowej pozycji drut jest wymieniany na miękki cewnik i ponownie podłączany do sztywniejszego drutu w celu umieszczenia urządzenia. Prowadnica jest wymieniana na odpowiednią prowadnicę urządzenia. Kontralateralna pachwina jest używana do umieszczenia angiokatechtera.

Po angiografii i określeniu umiejscowienia stentu, urządzenie jest ładowane i pod kontrolą fluoroskopową jest pozycjonowane i rozmieszczane. Więcej niż jeden stent może być użyty, z tak dużym nakładaniem się, jak to jest wykonalne, dla stabilności. Proksymalne i dystalne strefy lądowania są wypełniane balonem, aby uszczelnić endograft w aorcie. Nakładające się segmenty stent-graftu są również balonowane. Wykonuje się angiografię w celu sprawdzenia, czy nie ma endoleaków. Endoleaki mogą wymagać zastosowania dodatkowych stentów.

TAAA mogą obejmować tętnice zaopatrujące trzewia brzuszne. W tym przypadku, w celu przeprowadzenia całkowicie wewnątrznaczyniowej naprawy, opracowano stentgrafty aortalne z fenestracjami lub odgałęzieniami zorientowanymi w kierunku tętnic objętych zabiegiem. Te przeszczepy wcześniej były indywidualizowane do specyficznej anatomii pacjenta, chociaż ostatnie dane wykazały, że niestandardowe przeszczepy gałęzi mogą działać u większości pacjentów.

Wstępne umieszczenie stentgraftu aortalnego polega na starannym wyrównaniu fenestracji lub gałęzi do trzewi brzusznych. Tętnice trzewne brzuszne są następnie kaniulowane oddzielnymi przewodami prowadzącymi w sposób wsteczny dla tętnic zorientowanych doczaszkowo lub przez tętnicę ramienną w sposób wsteczny dla tętnic zorientowanych doogonowo. Następnie wdraża się pomostowy stent kryty w celu utworzenia strefy uszczelnienia trzewnego.

Procedura Rossa (autoprzeszczep płucny)

Korzeń aorty i proksymalna aorta wstępująca są zastępowane autoprzeszczepem płucnym. Zastawka płucna jest następnie zastępowana homoprzeszczepem płucnym. Najczęściej wykonywana u dzieci z chorobą wrodzoną, operacja Rossa może być stosowana u aktywnych młodych dorosłych z chorobą tętniakową (z wyłączeniem osób z chorobami tkanki łącznej), u kobiet w wieku rozrodczym pragnących zajść w ciążę lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do antykoagulacji.

.