Tabela I.

Nieoperacyjne (w przypadku bezobjawowych zwojów nerwowych)	Operacyjne (w przypadku objawowych zwojów nerwowych)
Obserwacja	Wycięcie otwarte
Wyciskanie z podaniem środka miejscowo znieczulającego i kortykosteroid	Wycięcie artroskopowe
Samodzielna aspiracja

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

Jeśli rozpoznanie torbieli zwojowej zostało potwierdzone, a masa jest bezobjawowa, wówczas preferowanym sposobem leczenia jest obserwacja. Torbiele zwojowe ustępują samoistnie w 50% przypadków podczas długotrwałej obserwacji; odsetek samoistnego ustępowania może być wyższy u dzieci.

Pacjenci często potrzebują zapewnienia, że torbiel nie ma potencjału złośliwego. Aspiracja jest pomocna w diagnostyce, ale nie w leczeniu. Aspiracja z podaniem miejscowego środka znieczulającego i kortykosteroidu zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z samą aspiracją i może złagodzić dyskomfort związany z objawowym zwojem nerwowym. Otwarte chirurgiczne wycięcie jest najwłaściwszym sposobem leczenia objawowej torbieli zwoju i ma najniższy wskaźnik nawrotów spośród wszystkich metod leczenia.

Artroskopowe wycięcie torbieli zwoju jest nową techniką, która zyskuje coraz większą popularność. Skierowanie do wyszkolonego chirurga ręki jest wskazane w przypadku interwencji chirurgicznej.

Pacjenci mogą pytać o zamknięte pęknięcie, albo przez zdecydowany masaż, albo przez uderzenie torbieli książką, taką jak Biblia (źródło historycznego terminu „torbiel biblijna”). Należy potępić tę alternatywę leczenia, ponieważ może ona prowadzić do znacznego tępego urazu ręki i nadgarstka.

Postępowanie z pacjentem

Pacjenci, którzy zgłaszają się do klinicystów z torbielami zwojowymi, są często zaniepokojeni nieprzyjemnym wyglądem masy lub możliwością złośliwości. Pierwszym krokiem w postępowaniu z tymi pacjentami jest uspokojenie.

Ponieważ torbiele zwojowe nie niosą ze sobą ryzyka złośliwości i często są bezobjawowe, uspokojenie i obserwacja, w razie potrzeby, jest rozsądnym podejściem, przynoszącym do 50% satysfakcji pacjenta. Definitywna interwencja jest uzasadniona w przypadku utrzymujących się lub postępujących objawów i/lub niezadowolenia pacjenta z wyglądu tych zmian.

Ale w dłuższej perspektywie czasowej aspiracja może przynieść pacjentowi ulgę w objawach i zmniejszyć objętość torbieli do rozmiarów, które nie rzucają się w oczy. Aspiracja z podaniem miejscowego środka znieczulającego i rozpuszczalnego kortykosteroidu (5-10 mg deksametazonu zmieszanego z 1% zwykłą lidokainą w łącznej objętości 3 ml) zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z samą aspiracją. Biorąc pod uwagę słabe wyniki i potencjalne szkody, nie zaleca się podawania środków sklerotyzujących.

W przypadku objawowych torbieli zwojowych zaleca się skierowanie do specjalisty chorób ręki w celu ich chirurgicznego wycięcia. Torbiele zwojów grzbietowych nadgarstka są najczęstsze (60-70%) i zazwyczaj powstają z więzadła łódeczkowatego. Otwarte wycięcie torbieli, szypuły łączącej i dodatkowego mankietu torebki stawowej skutkuje najniższym ryzykiem nawrotu (Rycina 3).

Torbiele zwojowe nadgarstka biegunowego są następne pod względem częstości występowania (18%-20%) i zazwyczaj powstają z więzadeł promieniowo-nadgarstkowych i międzypaliczkowych. Chociaż technika wycięcia jest podobna, ważne struktury, takie jak tętnica promieniowa, są często ściśle związane z szypułą i torebką (ryc. 4), co czyni techniki aspiracji coraz bardziej ryzykownymi. Nie wykazano, aby unieruchomienie nadgarstka przynosiło jakiekolwiek korzyści w zakresie częstości nawrotów, ale może zapewnić pacjentowi komfort we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Wycięcie torbieli zwojowej jest niezwykle bezpieczną procedurą, która daje największe szanse na wyleczenie; może być wykonana w znieczuleniu miejscowym z bardzo małą zachorowalnością i powoduje niewiele, jeśli w ogóle, dni opuszczonych w pracy.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Choć rzadko spotykane, ukryte torbiele zwojowe należy podejrzewać w przypadku bólu nadgarstka o nieznanej etiologii. Badanie fizykalne jest często niejednoznaczne i w tym przypadku przydatne może być badanie rezonansu magnetycznego (MRI), tomografii komputerowej (CT) lub ultrasonografii. Chociaż MRI jest najdroższą z trzech metod, zazwyczaj generuje najbardziej istotne klinicznie informacje i może być również diagnostyczne dla wielu zaburzeń związanych z więzadłami, ścięgnami i nerwami.

Neuropatia obwodowa związana z torbielami zwojowymi nadgarstka, chociaż rzadka, została opisana w dystrybucji nerwu promieniowego czuciowego, łokciowego i pośrodkowego i uważa się, że jest wynikiem mechanicznego ucisku nerwu przez torbiel zwojową. W rzadkich przypadkach złośliwe guzy miękkie ręki są błędnie diagnozowane jako torbiele zwojowe. Jeśli istnieje jakiekolwiek zamieszanie wokół rozpoznania, należy niezwłocznie skierować pacjenta do wykwalifikowanego specjalisty chorób ręki.

Warunek występowania wielu torbieli zwojowych u jednego pacjenta został określony jako „zwojnica torbielowata”. W literaturze opisano przypadek osoby z wieloma torbielami zwojowymi nadgarstków i dłoni, a także stawów skroniowo-żuchwowych i szczytowo-obrotowych.

What is the Evidence?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. „The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention”. J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. pp. 502-8. (Artykuł przeglądowy dotyczący torbieli zwojowych, które były leczone, z podaniem wskaźników nawrotów i wskaźników oczyszczania po 6 latach)

Green, DP, Hotchkiss, RN. „Operative Hand Surgery”. Gangliony i torbiele śluzowe. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. „Necessity of routine pathological examination after routine surgical excision of wrist ganglions”. J Hand Surg. vol. Jun;35. 2010. pp. 905-8. (Opisuje znaczenie oceny histologicznej wszystkich torbieli zwojów nadgarstka w celu upewnienia się, że nie ma innego rozpoznania histologicznego)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. „Cystic swellings”. Tumors of the hand and upper limb. vol. 10. 1993. pp. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. „Efficacy of immobilization following aspiration of carpal and digital ganglions”. J of Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Opisane opcje terapeutyczne dla torbieli zwojów nerwowych)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. „Ganglions of the wrist and digits: results of treatment by aspiration and cyst wall puncture”. J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Omawia chirurgiczne sposoby leczenia torbieli zwojów nerwowych)

Thornburg, LE. „Ganglions of the hand and wrist”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Ogólnie doskonały artykuł przeglądowy o torbielach zwojów nerwowych. Discusses diagnosis, epidimiology and therapy.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. „Postępowanie zachowawcze w zwojach nadgarstka. Aspiration vs steroid infiltration”. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (W tym artykule omówiono różne zachowawcze środki terapeutyczne.)

.