Abstract

Cutaneous larva migrans wywołana przez larwy tęgoryjców zwierzęcych jest najczęstszą chorobą skóry wśród podróżnych powracających z krajów tropikalnych. Powikłania (liszajec i reakcje alergiczne), w połączeniu z intensywnym świądem i znacznym czasem trwania choroby sprawiają, że leczenie jest obowiązkowe. Zamrażanie brzegu wiodącego szlaku skórnego rzadko przynosi efekty. Leczenie miejscowe 10%-15% roztworem lub maścią tiabendazolu ma ograniczoną wartość w przypadku zmian mnogich i tęgoryjcowego zapalenia mieszków włosowych i wymaga stosowania 3 razy dziennie przez co najmniej 15 dni. Tiabendazol podawany doustnie w pojedynczej dawce jest mało skuteczny (odsetek wyleczeń 68%-84%) i gorzej tolerowany niż albendazol lub iwermektyna. Leczenie pojedynczą 400-mg doustną dawką albendazolu daje wskaźniki wyleczenia 46%-100%; pojedyncza 12-mg doustna dawka iwermektyny daje wskaźniki wyleczenia 81%-100%.

Larva migrans skóry jest najczęstszą chorobą skóry wśród podróżnych powracających z krajów tropikalnych. Obecnie jest ona łatwa do leczenia za pomocą nowych doustnych środków przeciwrobaczycowych, które są zarówno dobrze tolerowane, jak i skuteczne.

Larva migrans skórna jest wywoływana przez larwy tęgoryjców zwierzęcych, z których Ancylostoma braziliense jest gatunkiem najczęściej występującym u ludzi. Tęgoryjce te żyją na ogół w jelitach zwierząt domowych, takich jak psy i koty, i wysiewają swoje jaja poprzez kał na glebę (zwykle piaszczyste obszary plaż lub pod domami). Ludzie zarażają się w tropikalnych i subtropikalnych obszarach endemiczności poprzez kontakt ze skażoną glebą. Larwa tęgoryjca zagrzebuje się w nienaruszonej skórze, ale pozostaje ograniczona do górnej części skóry właściwej, ponieważ ludzie są przypadkowymi żywicielami.

Przemieszczanie się larw przez skórę jest zaznaczone przez intensywnie świądową, linijną lub serpiginową ścieżkę (rysunek 1, po lewej stronie), znaną jako erupcja pełzająca. Należy zauważyć, że wykwity pełzające występują w wielu innych chorobach skóry człowieka. Zapalenie mieszków włosowych tęgoryjca jest rzadką postacią skórnego larva migrans, charakteryzującą się krostkowym zapaleniem mieszków włosowych pośladków (ryc. 1, po prawej) .

Skórna larwa wędrująca zwykle goi się samoistnie w ciągu tygodni lub miesięcy. W serii 25 pacjentów leczonych placebo, 12% wyzdrowiało do końca pierwszego tygodnia, a 36% do końca czwartego tygodnia; najdłuższy okres wymagany do spontanicznego wyzdrowienia wynosił 11,2 tygodnia w tej serii, ale wiadomo, że larwy migrują do 1 roku.

Powikłania obejmują liszajec i miejscowe lub ogólne reakcje alergiczne. Na przykład, obrzęk i reakcje pęcherzykowo-guzkowe odnotowano odpowiednio u 6% i 9% z 67 francuskich pacjentów oraz u 17% i 10% z 60 Kanadyjczyków. W największej serii skórnych larva migrans, obejmującej 98 niemieckich pacjentów, 20% z 40 badanych pacjentów miało hiper-eozynofilię (definiowaną jako odsetek eozynofilów >7% całkowitej liczby leukocytów); średni poziom eozynofilii wynosił 5%, a zakres wynosił 0%-37% .

Te potencjalne powikłania, wraz z intensywnym świądem i czasem trwania choroby, sprawiają, że leczenie jest obowiązkowe. Optymalne postępowanie jest jednak kontrowersyjne: w 1 badaniu 22 niemieckich pacjentów z larwą skórną otrzymało 12 różnych metod leczenia, w tym chirurgię i francuską brandy, zanim zostali skierowani do specjalistycznego ośrodka. Najskuteczniejszym leczeniem jest miejscowe lub doustne podawanie leków przeciwrobaczycowych, takich jak albendazol, tiabendazol i iwermektyna.

Leczenie miejscowe

Mrożenie. Zamrażanie krawędzi wiodącej szlaku skórnego za pomocą aerozolu chlorku etylenu, stałego dwutlenku węgla lub ciekłego azotu rzadko przynosi efekty, ponieważ larwa znajduje się zwykle kilka centymetrów poza widocznym końcem szlaku. W 1 serii krioterapia (wielokrotne stosowanie ciekłego azotu) nie powiodła się u 6 pacjentów i spowodowała powstanie poważnych pęcherzy lub owrzodzeń u 2 pacjentów. W innej serii, żaden z 7 pacjentów leczonych ciekłym azotem nie został wyleczony . Ponieważ metoda ta jest zarówno nieskuteczna, jak i bolesna, należy jej unikać.

Thiabendazol. Miejscowe stosowanie 10%-15% roztworu/maści tiabendazolu na dotknięty obszar zostało wykazane dziesiątki lat temu jako skuteczne. W dużym badaniu 53 kanadyjskich pacjentów, w którym 15% krem tiabendazolu w rozpuszczalnej w wodzie podstawie był stosowany do dotkniętego obszaru 2 lub 3 razy dziennie przez 5 dni, wszystkie z wyjątkiem 1 z pacjentów zostały wyleczone . Krem z tiabendazolem został przygotowany przez rozkruszenie 500-mg tabletek tiabendazolu w rozpuszczalnej w wodzie bazie. U większości pacjentów świąd ustąpił, a migracja szlaków larwalnych została zatrzymana w ciągu 48 h od rozpoczęcia leczenia. W największym tego typu badaniu (98 pacjentów niemieckich), maść tiabendazolowa (15% tiabendazolu i 3% kwasu salicylowego w unguentum alcoholum lanae) była skuteczna w 96 przypadkach (odsetek wyleczeń 98%) w ciągu 10 dni. W pozostałych 2 przypadkach, leczenie było skuteczne po 2 tygodniach w 1 przypadku i po 4 tygodniach w drugim .

Główną zaletą leczenia miejscowego jest brak ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Ich główne wady polegają na tym, że mają ograniczoną wartość w przypadku zmian mnogich i tęgoryjcowego zapalenia mieszków włosowych oraz że wymagają wielokrotnego codziennego stosowania przez kilka dni.

Leczenie doustne

Tiabendazol. Tiabendazol jest lekiem, z którym uzyskano najwięcej doświadczeń w doustnym leczeniu skórnego larva migrans (tab. 1). Tiabendazol jest mało skuteczny, gdy jest podawany w pojedynczej dawce. Na przykład, tylko 68% z 28 pacjentów w jednej serii zostało wyleczonych po podaniu pojedynczej dawki 50 mg/kg . Wskaźnik wyleczeń poprawił się do 77% po 2 kolejnych dniach, 87% po 3-4 kolejnych dniach i 89% po 4 cotygodniowych dawkach (tabela 1).

Tiabendazol jest gorzej tolerowany niż albendazol lub iwermektyna. W badaniu obejmującym 138 pacjentów leczonych tiabendazolem (1,25-2,5 g/d przez 1-2 dni) z różnych wskazań, wystąpiły następujące działania niepożądane: zawroty głowy (13%-54%), nudności (49%), wymioty (2%-16%) i ból głowy (7%) .

Albendazol. Albendazol jest heterocyklicznym lekiem przeciwrobaczycowym trzeciej generacji. Jest on stosowany od około dekady w leczeniu helmintoz jelitowych, takich jak askaridiaza, enterobiasis, ancylostomiasis, trichuriasis i strongyloidiasis. Próby stosowania albendazolu w leczeniu skórnej larwy wędrującej przyniosły sprzeczne wyniki w odniesieniu do optymalnego dawkowania. Uzyskano 100% wyleczeń po podaniu pojedynczej dawki 400 mg oraz po podawaniu tej samej dawki przez 3 i 5 kolejnych dni (tabela 2). Albendazol był również z powodzeniem stosowany w większych dawkach dobowych (800 mg przez 3 kolejne dni). Jednak w największym badaniu dotyczącym stosowania albendazolu w larwie skórnej (z udziałem 26 włoskich turystów), leczenie dawką 400 mg przez 5 kolejnych dni nie powiodło się u 2 pacjentów. Ponadto, w badaniu z udziałem 11 turystów francuskich, pojedyncza dawka 400 mg nie powiodła się w 6 przypadkach .

Różnice w badanych populacjach mogą tłumaczyć różne wskaźniki wyleczeń (46%-100%) obserwowane w tych badaniach. Interesujące jest, że 3 z 4 badań ze 100% odsetkiem wyleczeń dotyczyły mieszkańców regionów endemiczności, u których trudno jest odróżnić nawrót choroby od ponownego zakażenia. W 2 z 3 badań z udziałem turystów albendazol okazał się nieskuteczny w przypadku 2 z 26 włoskich pacjentów i 6 z 11 francuskich, podczas gdy w trzecim badaniu nie podano czasu trwania obserwacji. Wyniki te sugerują, że w przypadku turystów z larwą skórną, którzy są leczeni albendazolem, schemat leczenia powinien wynosić 400-800 mg/d przez 3-5 dni.

Albendazol był dobrze tolerowany w badaniach z udziałem pacjentów z larwą skórną. Jednak 27% z 30 pacjentów z strongyloidiasis przewodu pokarmowego skarżyło się na bóle żołądkowo-jelitowe i biegunkę po podaniu 800 mg albendazolu doustnie przez 3 kolejne dni. Inne publikacje sugerują, że albendazol jest dobrze tolerowany, o ile nie jest podawany w dużych dawkach lub przez dłuższy czas, taki jak wymagany w przypadku choroby wodonośnej.

Iwermektyna. Iwermektyna, pochodna awermektyny B, jest aktywna przeciwko Onchocerca volvulus i innym nicieniom, w tym helmintom przewodu pokarmowego. Jej mechanizm działania jest słabo poznany. Pojedyncze dawki iwermektyny spowodowały 100% wyleczeń wśród pacjentów z larwą skórną migrans w 2 otwartych badaniach opublikowanych w 1992 roku, w których 8 kameruńskich pacjentów otrzymało 150 mg/kg, a 12 francuskich turystów 200 mg/kg (tabela 3). Od tego czasu skuteczność iwermektyny została potwierdzona w 3 większych badaniach. W jednym z nich wzięło udział 57 francuskich turystów leczonych pojedynczą doustną dawką 12 mg iwermektyny, z których 56 (98%) zostało wyleczonych .

Inne badanie obejmowało 67 belgijskich turystów leczonych pojedynczą dawką (12 mg) iwermektyny. Pięćdziesięciu jeden pacjentów można było ocenić, a 48 (94%) zostało wyleczonych; u 2 pacjentów nastąpił nawrót choroby, a leczenie nie powiodło się u pacjenta z niedoborem odporności. W trzecim badaniu wzięło udział 59 francuskich turystów leczonych pojedynczą doustną dawką 12 mg; 48 pacjentów (81%) zostało wyleczonych, 9 nawróciło, a u 2 leczenie nie powiodło się. Tych ostatnich 11 pacjentów wymagało drugiego (n = 9) lub trzeciego (n = 2) kursu iwermektyny. Mediana czasu do ustąpienia świądu i zmian chorobowych wynosiła 3 dni (zakres, 1-7 dni) dla pacjentów, którzy otrzymali drugą dawkę i 9 dni (zakres, 4-30 dni) dla tych, którzy otrzymali trzecią dawkę. Tylko 2 pacjentów nie zostało wyleczonych przez iwermektynę .

Iwermektyna była dobrze tolerowana w badaniach pacjentów z larwą skórną migrans i nie zgłaszano żadnych działań niepożądanych we wskazaniach innych niż filarioza . Prawie wszystkie działania niepożądane są wynikiem odpowiedzi immunologicznej pacjenta na zabite mikrofilarie.

W otwartym badaniu porównywano skuteczność pojedynczych dawek doustnej iwermektyny (12 mg) i doustnego albendazolu (400 mg) w leczeniu larwy skórnej. Dwudziestu jeden pacjentów przydzielono losowo do otrzymywania iwermektyny (n = 10) lub albendazolu (n = 11). Wszyscy pacjenci, którzy otrzymali iwermektynę, odpowiedzieli na leczenie, a u żadnego z nich nie doszło do nawrotu choroby (wskaźnik wyleczeń, 100%). Wszyscy pacjenci z wyjątkiem 1 otrzymujący albendazol odpowiedzieli na leczenie, ale u 5 doszło do nawrotu choroby po średnio 11 dniach (odsetek wyleczeń 46%); różnica w skuteczności była istotnie korzystna dla iwermektyny (P = .017). Nie zaobserwowano poważnych działań niepożądanych. Badacze doszli do wniosku, że pojedyncza 12-mg dawka iwermektyny była bardziej skuteczna niż pojedyncza 400-mg dawka albendazolu w leczeniu skórnej larwy wędrującej.

Prewencja

Ponieważ turyści są zwykle zarażani przez chodzenie lub leżenie na tropikalnych piaszczystych plażach zanieczyszczonych psimi odchodami, najlepszym sposobem zapobiegania skórnej larwie wędrującej jest zakaz wprowadzania psów na plaże (ryc. 2, u góry). Ponieważ jest to oczywiście niemożliwe w rozwijających się krajach tropikalnych, gdzie psy są wszechobecne, najlepiej jest nosić buty podczas chodzenia po terenach piaszczystych. Podczas pobytu na tropikalnych plażach uczęszczanych przez psy, najlepiej położyć się na piasku wypłukanym przez przypływ lub użyć materaca; unikać leżenia na suchym piasku, nawet na ręczniku (ryc. 2, dół).