Co to jest zakażenie krwi związane z linią centralną, czyli CLABSI?

Linia centralna, jak sama nazwa wskazuje, jest cewnikiem, który uzyskuje bezpośrednie wejście do krwiobiegu, a jego końcówka znajduje się w żyle głównej górnej lub żyle głównej dolnej albo w jednym z wielkich naczyń szyjnych.

W wyniku centralnej lokalizacji ten rodzaj cewnika może czasami umożliwiać patogenom uzyskanie bezpośredniego wejścia do krwiobiegu. W takim przypadku, ze względu na lokalizację cewnika, stan pacjenta pogarsza się bardzo szybko.

Z tego powodu szybka ocena, rozpoznanie i leczenie zakażeń krwi związanych z linią centralną (CLABSI) jest niezbędne, aby zapewnić korzystne wyniki leczenia pacjentów.

Zapobieganie i kontrola zakażeń związanych z opieką zdrowotną Standard

W Australii australijska komisja ds. bezpieczeństwa i jakości w opiece zdrowotnej (Australian Commission on Safety and Quality in Health Care’s, ACSQHC) określa zapobieganie i kontrolę zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI) jako jeden z ośmiu podstawowych standardów opieki zdrowotnej.

Zgodnie z tym Standardem, ACSQHC stwierdza, że pewne kryteria muszą zostać spełnione, aby u pacjenta można było zdiagnozować CLABSI (ACSQHC 2019), takie jak czas założenia linii centralnej i kiedy została założona, pobrana próbka posiewów krwi oraz wszelkie zakażenia, których nie można przypisać zakażeniu w innym miejscu.

Szczegółowo, CLABSI musi spełniać każdy punkt jednego z następujących kryteriów:

Kryterium 1

✔

• Pacjent w dowolnym wieku ma rozpoznany patogen bakteryjny lub grzybicze wyhodowany z jednego lub więcej posiewów krwi.

✔

• Drobnoustrój wyhodowany z krwi nie jest związany z zakażeniem w innym miejscu.

Kryterium 2

✔

• Pacjent w każdym wieku ma co najmniej jedną z następujących oznak lub objawów: gorączka (> 38°C), dreszcze lub niedociśnienie, lub
• Pacjent < w wieku 1 roku ma co najmniej jedną z następujących oznak lub objawów: gorączka (> 38°C rdzeń), hipotermia (< 36°C rdzeń), bezdech lub bradykardia.

✔

• Drobnoustrój wyhodowany z krwi nie jest związany z zakażeniem w innym miejscu

✔

• Ten sam (pasujący) potencjalny drobnoustrój zanieczyszczający jest wyhodowany z dwóch lub więcej zestawów posiewów krwi pobranych przy różnych okazjach w ciągu 24 godzin.

(ACSQHC 2019)

Jak można sobie wyobrazić, koszt CLABSI zarówno w dolarach opieki zdrowotnej, jak i zachorowalności pacjentów jest wysoki. Każdy epizod CLABSI wydłuża czas hospitalizacji danej osoby, jak również znacznie zwiększa koszty jej opieki zdrowotnej (Haddadin i wsp. 2020). Dlatego ważne jest, aby być świadomym przyczyn CLABSI i tego, jak możemy zapobiegać ich występowaniu (ACSQHC 2019).

What Causes a Central Line-Associated Bloodstream Infection?

Istnieje wiele różnych sposobów, w jakie może dojść do zanieczyszczenia linii centralnej i spowodować zakażenie związane z linią centralną. Należą do nich:

• Zanieczyszczenie przy zakładaniu;
• Flora skóry pacjenta;
• Pracownik służby zdrowia uzyskujący dostęp do urządzenia zapewniającego centralny dostęp żylny;
• Kolonizacja piasty urządzenia zapewniającego centralny dostęp żylny (CVAD);
• Zanieczyszczona infuzja lub elementy zestawu dożylnego;
• Rozprzestrzenianie się drogą hematogenną z innych miejsc (np.np. przez krwioobieg z innego zakażenia); oraz
• Nietknięty opatrunek.

Dotyczące pacjenta czynniki ryzyka rozwoju CLABSI obejmują:

• Immunosupresja;
• Podwyższony wiek;
• Złe odżywianie;
• Zaburzona integralność skóry;
• Inne zakażenie;
• Wielokrotne procedury inwazyjne;
• Antybiotykoterapia;
• Pewne choroby współistniejące, takie jak cukrzyca i choroby naczyniowe;
• Żywienie pozajelitowe;
• Położenie linii centralnej może również zwiększać ryzyko zakażenia, jeśli jest to linia udowa lub szyjna wewnętrzna; oraz
• Długa hospitalizacja przed cewnikowaniem żył.

Inne czynniki ryzyka obejmują:

• Niedostateczną higienę pacjenta;
• Pracowników opieki zdrowotnej stosujących niedostateczną higienę rąk;
• Nieprzestrzeganie techniki aseptycznej;
• Rodzaj linii centralnej i liczbę lumenów;
• Jeśli było to założenie w trybie nagłym;
• Nieprzestrzeganie zasad konserwacji linii centralnej, takie jak niestosowanie środków antyseptycznych lub niedokonywanie zmian opatrunków; oraz
• Długi czas utrzymywania cewnika.

(Guenezan i in. 2018; WHO 2016; Chopra 2013)

Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Objawy

Zakażenia związane z linią centralną mogą mieć charakter miejscowy lub ogólnoustrojowy.

Objawy zakażeń miejscowych obejmują:

• Zaczerwienienie;
• Obrzęk;
• Wysięk w miejscu wyjścia z linii centralnej.

Jeśli jest to podejrzenie zakażenia miejscowego, wymaz może być również pobrany z miejsca wyjścia linii centralnej, jeśli obecny jest wysięk.

Objawy zakażenia ogólnoustrojowego obejmują:

• gorączkę;
• nadciśnienie;
• tachykardię;
• zaburzenia oddychania;
• dreszcze/rygor;
• diaforezę;
• zmieszany stan poznawczy.

(Haddadin et al. 2020; Medline 2018)

Jeśli podejrzewa się CLABSI, należy przeprowadzić pełny screen septyczny pacjenta. Często będzie to obejmować następujące badania:

• Zestaw posiewów krwi z każdego światła CVAD;
• Zestaw posiewów krwi z krwi obwodowej;
• Wymaz z miejsca wyjścia linii centralnej, jeśli obecny jest wysięk;
• Objawy życiowe;
• Pełna morfologia krwi;
• Elektrolity, mocznik i kreatynina w surowicy;
• Funkcja wątroby;
• Próbka moczu środkowego strumienia;
• Rtg klatki piersiowej;
• Sputa;
• Inne wymazy z rany.

(Haddadin et al. 2020; ACSQHC 2019)

Jak leczy się zakażenia krwi związane z linią centralną?

Leczenie CLABSI należy rozpocząć niezwłocznie. Może to obejmować stosowanie dożylnych antybiotyków, jak również stosowanie środków wspomagających, takich jak dożylne podawanie płynów i tlenoterapia, jeśli jest to konieczne, w połączeniu z ciągłym monitorowaniem i oceną stanu pacjenta.

Można również usunąć CVAD. Jeśli ma być usunięty, to końcówka cewnika może być wysłana na patologię w celu wykonania posiewów. Przed usunięciem można również pobrać posiewy krwi przez CVAD.

(Haddadin et al. 2020)

Nursing Care and Central Line-Associated Bloodstream Infection Prevention

Jednym z najważniejszych czynników zarządzania linią centralną jest postępowanie pielęgniarskie wobec tego urządzenia i osoby. Obejmuje to nie tylko ocenę pacjenta pod kątem czynników ryzyka potencjalnego rozwoju zakażenia, ale także zapewnienie środków zapobiegawczych oraz zarządzanie linią centralną za pomocą aseptycznej techniki bezdotykowej.

Używanie list kontrolnych dotyczących konserwacji oraz pakietów zakładania linii centralnej może być również wykorzystywane do standaryzacji opieki nad linią centralną i stwierdzono, że zmniejsza częstość występowania CLABSI (ANZICS 2020).

Pielęgniarka musi zarządzać linią centralną zgodnie z lokalną polityką i procedurami szpitala, jednak zarządzanie to może obejmować następujące czynności:

• Higiena rąk;
• Dezynfekcja piast, złączy igieł i portów iniekcyjnych przed użyciem CVAD i zgodnie z protokołem;
• Usuwanie nieistotnych CVAD;
• Czyszczenie chlorheksydyną zgodnie z protokołem;
• Monitorowanie opatrunków CVAD i stosowania produktów zawierających chlorheksydynę oraz antybiotyków stosowanych miejscowo;
• „Blokady” antybiotykowe/przeciwinfekcyjne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka;
• Systemowa profilaktyka antybiotykowa.

(CDC 2017; Chopra et al. 2013)

Pracownicy służby zdrowia powinni również edukować pacjentów w zakresie zarządzania ich linią centralną oraz tego, jak mogą pomóc chronić się przed ewentualnym CLABSI. Obejmują one:

• Mówienie o wszelkich obawach;
• Pytanie, czy linia centralna jest absolutnie konieczna i jak długo może pozostawać na miejscu;
• Zwracanie uwagi na opatrunek wokół niej (np.
• Powiadomić pracownika opieki zdrowotnej, jeśli miejsce cewnika jest obolałe lub zaczerwienione;
• Unikać dotykania rurki tak często, jak to możliwe;
• Nie pozwalać osobom odwiedzającym dotykać rurki.

(CDC 2017)

Pracownik opieki zdrowotnej musi również monitorować wszelkie oznaki lub objawy CLABSI, a także inne powikłania, takie jak zator powietrzny, uszkodzenie cewnika, migracja cewnika i okluzja.

W zarządzaniu liniami centralnymi i zapobieganiu CLABSI rola pracownika opieki zdrowotnej jest kluczowa.

Dodatkowe zasoby

• Implementation Guide: Surveillance of Central Line-Associated Bloodstream Infection https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/2019-08/….pdf
• ANZICS Central Line Insertion Checklist https://www.anzics.com.au/wp-content/…Insertion-Checklist.pdf

• Australia and New Zealand Intensive Care Society 2020, CLABSI, ANZICS, Carlton South, VIC, viewed 24 April 2020, https://www.anzics.com.au/clabsi/.
• Australian Commission on Safety and Quality in Health Care 2019, Implementation Guide: Surveillance of Central Line-Associated Bloodstream Infection, ACSQHC, Sydney, NSW, przeglądany 24 kwietnia 2020 r., https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/2019-08/implementation-guide-for-surveillance-of-central-line-associated-blood-stream-infection-2019-final.pdf.
• Australian Commission on Safety and Quality in Health Care 2017, National Safety and Quality Health Service Standards Second edition, ACSQHC, Sydney, NSW, przeglądany 24 kwietnia 2020 r., https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/migrated/National-Safety-and-Quality-Health-Service-Standards-second-edition.pdf.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2017, Intravascular Catheter-related Infection (BSI), CDC, Atlanta, GA, przeglądane 24 kwietnia 2020, https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/index.html.
• Chopra, V, Krein, SL, Olmsted, RN, Safdar, N & Saint, S 2013, 'Chapter 10: Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections: Brief Update Review”, Making Health Care Safer: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices, no. 211,viewed 24 April 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133364/.
• Guenezan, J, Drugeon, B, Marjanovic, N & Mimoz, O 2018, 'Treatment of central line-associated bloodstream infections’, Critical Care, vol. 22, no. 303, viewed 24 April 2020, https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2249-9.
• Haddadin, Y, Annamaraju, P & Regunath, H 2020, 'Central Line Associated Blood Stream Infections (CLABSI)’, National Center for Biotechnology Information, viewed 24 April 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430891/.
• Medline 2018, 'Central line infections – hospitals’, Medline Plus, przeglądane 24 kwietnia 2020, https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000474.htm.
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) 2016, 'Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes at the National and Acute Health Care Facility Level’, przeglądane 24 kwietnia 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK401782/.

.