Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael, and Hassanin Jalil
FACTS
- Wskazania: Operacje dystalnej części stopy i palców
- Położenie przetwornika: około kostki; zależy od blokowanego nerwu
- Cel: miejscowe rozprzestrzenianie się środka znieczulającego wokół każdego pojedynczego nerwu
- Znieczulenie miejscowe: 3-5 mL na nerw
UWAGI OGÓLNE
Zastosowanie techniki kierowanej ultradźwiękami (USG) daje lekarzowi możliwość zmniejszenia objętości środka znieczulenia miejscowego wymaganego do blokady kostek. Ponieważ zaangażowane nerwy znajdują się stosunkowo blisko powierzchni, blokady nerwów skokowych są łatwe do wykonania, jednak znajomość anatomii stawu skokowego jest niezbędna do zapewnienia sukcesu.
ANATOMIA USG
Blokada nerwu skokowego obejmuje znieczulenie pięciu oddzielnych nerwów: dwóch głębokich i trzech powierzchownych. Dwa nerwy głębokie to nerw piszczelowy i głęboki nerw ośćcowy, a trzy nerwy powierzchowne to powierzchowny nerw ośćcowy, nerw strzałkowy i nerw odpiszczelowy. Wszystkie nerwy, z wyjątkiem odpiszczelowego, są końcowymi gałęziami nerwu kulszowego; nerw odpiszczelowy jest czuciową gałęzią nerwu udowego.
Nerw piszczelowy
Nerw piszczelowy jest największym z pięciu nerwów na poziomie kostki i zapewnia unerwienie pięty i podeszwy stopy. Z przetwornikiem liniowym umieszczonym poprzecznie (lub tuż proksymalnie) na poziomie kłykcia przyśrodkowego, nerw jest widoczny bezpośrednio za tętnicą piszczelową tylną (Ryciny 1, 2 i 3). Kolorowy Doppler może być bardzo przydatny w lokalizacji tętnicy piszczelowej tylnej, gdy nie jest ona łatwo widoczna. Nerw zwykle wydaje się hiperechogeniczny z wzorem plastra miodu. Użytecznym mnemonikiem dla odpowiednich struktur w pobliżu jest Tom, Dick ANd Harry, który odnosi się do, od przodu do tyłu, ścięgna piszczelowego tylnego, ścięgna zginacza długiego, tętnicy/nerwy/żyły i ścięgna zginacza długiego. Ścięgna te mogą przypominać wyglądem nerw, co może być mylące. Należy pamiętać o ścisłym związku nerwu z tętnicą, aby uniknąć błędnej identyfikacji. W razie wątpliwości należy śledzić strukturę proksymalnie: ścięgna przekształcą się w brzuśce mięśniowe, podczas gdy nerw nie zmieni wyglądu.
Nerw strzałkowy głęboki
Ta gałąź nerwu strzałkowego wspólnego unerwia mięśnie prostowniki stawu skokowego, staw skokowy i przestrzeń między pierwszym a drugim palcem. Zbliżając się do kostki, nerw przecina tętnicę piszczelową przednią z pozycji przyśrodkowej do bocznej. Przetwornik umieszczony w orientacji poprzecznej na poziomie rozcięgna podeszwowego tylnego pokaże nerw leżący bezpośrednio po bocznej stronie tętnicy, na powierzchni kości piszczelowej (ryc. 4, 5 i 6). U niektórych osób nerw przebiega wzdłuż przyśrodkowej strony tętnicy. Nerw jest zwykle hipoechogeniczny z hiperechogeniczną obwódką, ale jest mały i często trudny do odróżnienia od otaczającej go tkanki.
(Reprodukowane za zgodą Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
WskazówkiNYSORA
Gdy głęboki nerw ośćcowy jest trudny do zidentyfikowania w USG, wstrzyknięcie wokół tętnicy może pomóc w wizualizacji.
Nerw ośćcowy powierzchowny
Nerw ośćcowy powierzchowny unerwia grzbiet stopy. Powstaje, by leżeć powierzchownie na powięzi 10-20 cm powyżej stawu skokowego na przednio-bocznej powierzchni nogi i dzieli się na dwie lub trzy małe gałęzie. Przetwornik umieszczony poprzecznie na nodze, około 5-10 cm proksymalnie i przednio od kłykcia bocznego, zidentyfikuje hiperechogeniczne gałęzie nerwu leżące w tkance podskórnej bezpośrednio powierzchownie do powięzi (Ryciny 7, 8 i 9). Aby zidentyfikować nerw proksymalnie do jego podziału, głowicę można przesuwać proksymalnie do momentu, gdy po stronie bocznej widoczny będzie mięsień extensor digitorum longus i peroneus brevis z widocznym rowkiem między nimi prowadzącym do kości strzałkowej (Rycina 10).
Nerw kulszowy powierzchowny znajduje się w tym rowku, tuż przy powięzi. Po zidentyfikowaniu go w tym bardziej proksymalnym miejscu, nerw ten może być śledzony dystalnie do kostki lub może być zablokowany na tym poziomie. Ponieważ nerwy powierzchowne są raczej małe, ich identyfikacja za pomocą USG nie zawsze jest możliwa.
WskazówkiNYSORA
Użycie igły o małej średnicy (25-gauge) jest zalecane w celu zmniejszenia dyskomfortu pacjenta, ponieważ wkłucie igły w tym obszarze może być bolesne.
Nerw strzałkowy
Nerw strzałkowy unerwia boczny brzeg stopy i kostki. Proksymalnie do młoteczka bocznego nerw strzałkowy można uwidocznić jako małą hiperechogeniczną strukturę, która jest ściśle związana z żyłą odpiszczelową powierzchowną do powięzi głębokiej.
Nerw strzałkowy można prześledzić wzdłuż tylnego aspektu nogi, biegnąc w linii środkowej powierzchownie do ścięgna Achillesa i mięśni brzuchatych łydki (ryc. 11, 12 i 13). Opaska uciskowa na łydkę może być użyta w celu zwiększenia rozmiaru żyły i ułatwienia jej obrazowania; nerw często znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie żyły.
Nerw odpiszczelowy
Nerw odpiszczelowy unerwia młoteczek przyśrodkowy i zmienną część przyśrodkowej strony nogi poniżej kolana. Nerw podróżuje w dół przyśrodkowej nogi wzdłuż wielkiej żyły odpiszczelowej. Ponieważ jest to mały nerw, najlepiej uwidacznia się go 10-15 cm proksymalnie od młoteczka przyśrodkowego, używając żyły odpiszczelowej wielkiej jako punktu orientacyjnego (ryc. 14, 15 i 16). W celu zwiększenia rozmiarów żyły można zastosować opaskę uciskową na proksymalną część łydki.
Nerw pojawia się jako mała hiperechogeniczna struktura, obok żyły. Na tym poziomie nerw często ma kilka gałęzi.
WskazówkiNYSORA
Przy używaniu żył jako punktów orientacyjnych, użyj jak najmniejszego nacisku na przetwornik, aby pozwolić żyłom wypełnić się.
Aby uzyskać bardziej wyczerpujący przegląd dystrybucji każdego nerwu, patrz Anatomia czynnościowego znieczulenia regionalnego.
DYSTRYBUCJA ANESTEZJI
Blokada nerwu skokowego powoduje znieczulenie całej stopy.
WYPOSAŻENIE
Sprzęt zalecany do blokady nerwu skokowego to:
- Urządzenie do ultradźwięków z przetwornikiem liniowym (8-18 MHz), sterylnym rękawem i żelem
- Standardowa taca do blokady nerwu
- Trzy strzykawki o pojemności 10 ml zawierające środek znieczulenia miejscowego
- Trzy strzykawki o średnicy 1.5-calowa, 22- do 25-gauge igła z rurką przedłużającą o małej objętości
- Jałowe rękawiczki
Dowiedz się więcej o sprzęcie do blokad nerwów obwodowych
NAZWA I USTAWIENIE PACJENTA
Ta blokada nerwu jest zwykle wykonywana z pacjentem w pozycji leżącej na wznak z podnóżkiem pod łydką w celu ułatwienia dostępu do kostki, szczególnie w przypadku blokad nerwu piszczelowego i strzałkowego. Asystent jest pomocny w utrzymaniu wewnętrznej lub zewnętrznej rotacji nogi, w zależności od potrzeb.
GOAL
Celem jest umieszczenie końcówki igły bezpośrednio przy każdym z pięciu nerwów i deponowanie środka znieczulenia miejscowego do momentu uzyskania rozprzestrzeniania się wokół każdego nerwu.
TECHNIKA
Przy ułożeniu pacjenta w odpowiedniej pozycji, skóra jest dezynfekowana. Dla każdej z blokad nerwowych igła może być wprowadzona zarówno w płaszczyźnie, jak i poza płaszczyzną. Ergonomia często dyktuje, które podejście jest najbardziej skuteczne.
Powodzenie blokady nerwu jest przewidywane przez rozprzestrzenianie się środka znieczulenia miejscowego bezpośrednio przy nerwie. Przekierowanie w celu uzyskania rozprzestrzenienia obwodowego nie jest konieczne, ponieważ nerwy te są małe, a środek znieczulenia miejscowego szybko dyfunduje do tkanki nerwowej. Do skutecznej blokady nerwu wystarcza zwykle 3-5 mL środka znieczulenia miejscowego na nerw.
TIPS
-
- Jeśli nie widać mniejszych nerwów powierzchownych (nerw strzałkowy, odpiszczelowy i powierzchowny odstrzałkowy), nerwy te można zablokować po prostu wstrzykując środek znieczulenia miejscowego w tkankę podskórną w postaci „bąbla skórnego”; w przypadku nerwu strzałkowego, wstrzykiwać od ścięgna Achillesa do kłykcia bocznego; w przypadku nerwu okostnowego powierzchownego i odpiszczelowego, wstrzykiwać przednio od jednego kłykcia do drugiego, uważając, aby nie uszkodzić żyły odpiszczelowej wielkiej.
- Blokada nerwu odpiszczelowego może być pominięta w operacjach na przodostopiu i palcach. U 97% pacjentów unerwienie nerwu odpiszczelowego nie wykracza poza śródstopie. W badaniu anatomicznym stwierdzono jednak, że gałęzie nerwu odpiszczelowego sięgają do pierwszego śródstopia u 28% pacjentów.
Naucz się anatomii ultrasonograficznej bloku kostki na NYSORA SIMULATORS™.
Blok kostki
- Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Ultrasound-guided versus anatomic landmark-guided ankle nerve blocks: a 6-year retrospective review. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
- López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultrasound-guided ankle nerve block for forefoot surgery: the contribution of the saphenous nerve. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19:76-79. - Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
- Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrasound-assisted and evoked motor response stimulation of the deep peroneal nerve. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
- Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Anatomic study of the superficial peroneal nerve using sonography. AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
- Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Anatomic variations of superficial peroneal nerve: clinical implications of a cadaver study. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
- Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
- Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
- Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Safety and efficacy of forefoot surgery under ankle nerve block anaesthesia. Scott Med J 2014;59:103-107.
- Snaith R, Dolan J: Ultrasound-guided superficial peroneal nerve block for foot surgery. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.
.