Epidemiologia

Urazowe urazy mózgu występują częściej u młodych pacjentów, a mężczyźni stanowią większość (75%) przypadków 4. Chociaż sport jest częstą przyczyną stosunkowo łagodnych powtarzających się urazów głowy, które potencjalnie mogą prowadzić do przewlekłej encefalopatii pourazowej, poważniejsze urazy są najczęściej wynikiem wypadków samochodowych i napadów.

Prezentacja kliniczna

Pacjenci zazwyczaj występują z kombinacją obniżonej skali Glasgow Coma (GCS), nudnościami/wymiotami i/lub niepamięcią 3. Ciężkość urazu można ocenić za pomocą GCS 4:

• łagodne urazowe uszkodzenie mózgu (TBI): GCS 14-15
• umiarkowane TBI: GCS 9-13
• ciężki TBI: GCS 3-8

Ta skala ma ograniczenia, ponieważ istnieją inne przyczyny obniżonego GCS w urazie (alkohol, narkotyki, napad itp.).

Termin wstrząśnienie mózgu odnosi się do rozpoznania klinicznego, które pokrywa się z łagodnym końcem spektrum urazowego uszkodzenia mózgu i zwykle jest używany w odniesieniu do przemijającego uszkodzenia mózgu 8.

Potencjalne długoterminowe następstwa powtarzających się urazowych uszkodzeń mózgu są aktualnym obszarem badań. Przewlekła encefalopatia pourazowa opisuje neurodegenerację związaną z powtarzającymi się urazami głowy i charakteryzuje się mikroskopowo nagromadzeniem hiperfosforylowanego tau w neuronach.

Patologia

W ostrym okresie pacjenci mogą prezentować pierwotne uszkodzenie mózgu 4:

• traumatyczny krwotok podpajęczynówkowy (tSAH)
• krwotok podtwardówkowy (SDH)
• krwotok nadtwardówkowy (EDH)
• krwotok śródkomorowy
• . stłuczenie krwotoczne mózgu
  • uszkodzenie pośrednie
• rozproszone uszkodzenie aksonalne (DAI)

Powtórne uszkodzenie mózgu może również wystąpić i objawia się jako 4:

• uogólniony obrzęk mózgu
• hipoksyjno-niedokrwienne uszkodzenie mózgu
• udar niedokrwienny z urazowego rozwarstwienia tętnic
• „duży czarny mózg”

Długotrwałe następstwa urazu głowy obejmują:

• encefalomalację/gliozę
• przewlekłe krwiaki podtwardówkowe / przekrwienia płynu mózgowo-rdzeniowego
• przewlekłą encefalopatię pourazową
• depresję, lęk i nadmiar alkoholu 5
• zwiększone ryzyko wystąpienia schizofrenii, choroby dwubiegunowej i organicznych zaburzeń psychicznych 6

Powikłania

Szerokie działanie masowe może skutkować:

• przesunięcie linii środkowej: związane z gorszym rokowaniem
• przepuklina mózgowa: często wymaga pilnego leczenia
• wodogłowie: może być również przewlekłym powikłaniem niezwiązanym z efektem masowym

Asocjacje

Inne urazy urazowe występują często:

• uraz kręgosłupa szyjnego: pacjenci z GCS <8 są najbardziej zagrożeni 7
• złamanie czaszki
• złamanie twarzoczaszki
• pneumocefalus
• uszkodzenia pozaczaszkowe u 35% 4

Wskazania do obrazowania

Decyzja o wykonaniu badań obrazowych w warunkach urazu głowy będzie zależeć od wielu czynników, w tym od wytycznych lokalnych oddziałów i dostępu do badań obrazowych. Istnieją różne narzędzia kliniczne, które pomagają w wyszukiwaniu pacjentów wymagających ostrego obrazowania neurologicznego, w tym: kanadyjska reguła TK głowy, kryteria National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) oraz kryteria American College of Radiology Appropriateness Criteria dla urazów głowy.

Potencjalne wskazania do wykonania TK w warunkach ostrych u pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu (w celu wykluczenia poważniejszych form urazowego uszkodzenia mózgu, takich jak krwotok wewnątrzczaszkowy) mogą obejmować następujące elementy: utrata przytomności, amnezja pourazowa, utrzymujący się zmieniony stan psychiczny, ogniskowe zaburzenia neurologiczne, objawy złamania czaszki lub dowody pogorszenia stanu klinicznego 8.

Cechy radiograficzne

• złamania czaszki
  • mogą być związane z rozerwaniem leżących u ich podłoża opon mózgowo-rdzeniowych i krwotokiem pozaosiowym
  • złamania przedniego dołu czaszki są często związane z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego
  • złamania trawersujące opuszkową zatokę żylną lub opuszkę szyjną są często związane z urazami struktur żylnych (np. ucisk z powodu krwiaka pozaosiowego i/lub zakrzepicy)
• krwiak nadtwardówkowy
• krwiak podtwardówkowy (SDH)
  • krwiaki SDH o mieszanej atenuacji niekoniecznie są ostre lub przewlekłe; inne przyczyny hipoatenuacji części krwiaków podtwardówkowych obejmują nadostry krwotok i niezakrzepłe przewlekłe produkty krwi (szczególnie u pacjentów z koagulopatią) 8.
• higroma podtwardówkowa
  • spowodowana rozerwaniem błony pajęczynówki z nagromadzeniem płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podtwardówkowej.
  • może wystąpić w pierwszej dobie od urazu, ale średni czas do pojawienia się to 9 dni od urazu 8.
• urazowy SAH
  • zwykle niewielkiej objętości SAH siarczkowy występujący w miejscu uderzenia (coup) lub naprzeciwko miejsca uderzenia (contrecoup).
  • średnioliniowy urazowy SAH w szczelinie międzypółkulowej lub w cystach okołomózgowych może być markerem rozproszonego uszkodzenia aksonalnego. SAH w cystach międzyprzedsionkowych może wskazywać na uszkodzenie pnia mózgu.
  • odizolowany SAH w cystach podstawnych może wymagać zbadania w kierunku tętniaka naczyniowego leżącego u jego podłoża.
• krwotok śródkomorowy
  • w kontekście urazu może on wystąpić z pękniętej żyły podmostkowej, rozszerzenia z krwotoku śródmiąższowego lub wstecznej dystrybucji z przestrzeni podpajęczynówkowej.
• stłuczenie mózgu
  • występuje głównie w dolnych płatach czołowych i przednio-dolnych płatach skroniowych ze względu na grzbietową morfologię stolika wewnętrznego.
• uszkodzenie aksonalne
  • wynika z rozciągnięcia aksonów lub naprężenia ścinającego, zwykle dotyczy zorganizowanych szlaków istoty białej (np.ciało modzelowate, torebka wewnętrzna, grzbietowa część śródmózgowia lub pons) lub na granicy istoty szarej i białej (szczególnie w płatach czołowych).
  • bardziej czułe wykrywanie w MRI. Może być związany z ograniczeniem dyfuzji. Obrazowanie często niedoszacowuje pełnego zakresu obecnego uszkodzenia aksonalnego
  • może być krwotoczne lub niekrwotoczne.
  • stopień 1: obejmuje podkorową istotę białą
  • stopień 2: obejmuje ciało modzelowate
  • stopień 3: obejmuje pień mózgu
  • zmiany wzgórzowe nie są uwzględnione w systemie klasyfikacji, ale wiążą się ze złym rokowaniem, jeśli występują 8.

rozlany obrzęk mózgu

• podejrzewa się, że jest związany z zaburzeniami autoregulacji mózgu lub przerwaniem bariery krew-mózg; może wystąpić zarówno obrzęk wazogenny, jak i cytotoksyczny.przetoka jamista
• traumatyczna przetoka tętniczo-żylna oponowa
• zakrzepica żylna (zwłaszcza gdy złamanie przecina zatokę żylną opony twardej)

drugie urazy mózgu i przepuklina

• przepuklina podtwardówkowa, przepuklina przeztwardówkowa (jednostronna lub obustronna, ku dołowi lub wstępująca), przepuklina migdałka móżdżku
• różne wzorce przepukliny mogą również prowadzić do uwięźnięcia komór

CT

CT jest podstawowym badaniem obrazowym w TBI, zwłaszcza w ostrym okresie, i jest w stanie zidentyfikować większość urazów w momencie prezentacji. Często dochodzi do jednoczesnej obecności wielu urazów, takich jak połączenie stłuczenia mózgu z urazowym krwotokiem podpajęczynówkowym, podtwardówkowym i zewnątrzoponowym, a także złamania czaszki i twarzoczaszki – te przypadki omówiono oddzielnie. Korzyści z zastosowania TK w ostrym okresie w porównaniu z MRI obejmują większą czułość w wykrywaniu złamań, uszkodzeń naczyń, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego oraz brak konieczności oceny bezpieczeństwa MRI (zwłaszcza w przypadku urazów penetrujących).

TK można również wykorzystać do formalnej klasyfikacji stopnia urazu przy użyciu formalnej skali (np. klasyfikacja Marshalla lub Rotterdam CT score).

MRI

MRI pełni rolę uzupełniającą, zwłaszcza w ocenie pacjentów, których stan kliniczny nie odpowiada wynikom TK (może to często występować w DAI) 1,2. MRI ma zwiększoną czułość w wykrywaniu produktów krwiopochodnych (SAH, EDH, SDH i stłuczenia krwotoczne), stłuczeń korowych bez krwotoku, uszkodzeń pnia mózgu i uszkodzeń aksonalnych 8. Istnieją dowody przemawiające za stosowaniem MRI w przypadku prawidłowych wyników badania TK, jeżeli utrzymują się niewyjaśnione objawy neurologiczne i podejrzewa się klinicznie urazowe uszkodzenie mózgu. MRI jest preferowaną metodą obrazowania w przypadku podostrego lub przewlekłego urazowego uszkodzenia mózgu z objawami neurologicznymi ze względu na większą czułość 8. Proszę zapoznać się z odpowiednimi artykułami dotyczącymi wyników badań obrazowych.

Leczenie i rokowanie

Duże krwiaki z istotnym efektem masy wymagają pilnej ewakuacji neurochirurgicznej. Może rozwinąć się wodogłowie i może być wymagany pilny drenaż komorowy. Założenie monitora ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) jest częstą procedurą stosowaną w celu pomocy w ocenie ciężkiego TBI.

Ciągłe monitorowanie za pomocą CT jest często wymagane. U pacjentów z urazami rozproszonymi u ~15% powstaną nowe zmiany, a u ~35% (zakres 25-45%) stłuczeń mózgu zwiększy się rozmiar, przy czym uważa się, że progresja występuje zazwyczaj 6-9 godzin po urazie 4.