Pacjenci nie byli szaleni – Knut Lundin był tego pewien. Ale ich dolegliwość była tajemnicą. Byli przekonani, że gluten wywołuje u nich chorobę. Jednak nie mieli celiakii, autoimmunologicznej reakcji na tę często potępianą plątaninę białek w pszenicy, jęczmieniu i życie. Nie stwierdzono też u nich alergii na pszenicę. Zajmowali medyczną ziemię niczyją.

Około dekady temu gastroenterolodzy tacy jak Lundin, z Uniwersytetu w Oslo, natrafiali na coraz więcej takich enigmatycznych przypadków. „Pracowałem z celiakią i glutenem przez tak wiele lat”, mówi, „a potem przyszła ta fala”. Bezglutenowe wybory zaczęły pojawiać się w restauracyjnych menu i wkradać się na półki sklepów spożywczych. Do 2014 roku, w samych Stanach Zjednoczonych, szacuje się, że 3 miliony ludzi bez celiakii przysięgli glutenu. Łatwo było założyć, że ludzie twierdzący, że są „wrażliwi na gluten” po prostu dali się wciągnąć w żywieniową modę.

„Ogólnie rzecz biorąc, reakcja gastroenterologa na stwierdzenie: 'Nie masz celiakii ani alergii na pszenicę. Do widzenia” – mówi Armin Alaedini, immunolog z Uniwersytetu Columbia. „Wielu ludzi myślało, że to może być spowodowane jakąś inną wrażliwością, albo że to jest w głowach ludzi.”

Ale mała społeczność badaczy zaczęła szukać związku pomiędzy składnikami pszenicy a objawami pacjentów – często bólami brzucha, wzdęciami i biegunką, a czasami bólami głowy, zmęczeniem, wysypkami i bólami stawów. Obecnie powszechnie uznaje się, że pszenica rzeczywiście może powodować choroby u pacjentów z nieceliakią. Ale to jest o tak daleko, jak porozumienie idzie.

Jak dane podstępnie w, zakorzenione obozy pojawiły. Niektórzy badacze są przekonani, że wielu pacjentów ma reakcję immunologiczną na gluten lub inną substancję zawartą w pszenicy – mglista choroba nazywana czasem nieceliakalną wrażliwością na gluten (NCGS).

Inni wierzą, że większość pacjentów faktycznie reaguje na nadmiar słabo wchłanianych węglowodanów obecnych w pszenicy i wielu innych pokarmach. Te węglowodany zwane FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) mogą powodować wzdęcia, kiedy fermentują w jelitach. Jeśli FODMAPs są głównym winowajcą, tysiące ludzi może być na diecie bezglutenowej z poparciem swoich lekarzy i dietetyków, ale bez dobrego powodu.

Te konkurencyjne teorie były na wyświetlaczu w sesji na wrażliwość pszenicy na sympozjum celiakii, która odbyła się w Columbia w marcu. W back-to-back rozmowy, Lundin zrobił sprawę dla FODMAPs, i Alaedini dla reakcji immunologicznej. Ale w ironii, która podkreśla, jak zamulone pole stało się, obaj badacze zaczęli swoje poszukiwania wierząc coś zupełnie innego.

Znane choroby związane z pszenicą mają jasne mechanizmy i markery. Ludzie z celiakią są genetycznie predysponowani do uruchomienia autodestrukcyjnej odpowiedzi immunologicznej, gdy składnik glutenu zwany gliadyną przenika przez ich wyściółkę jelit i uruchamia komórki zapalne w tkance poniżej. Ludzie z alergią na pszenicę reagują na białka pszenicy poprzez wydzielanie klasy przeciwciał zwanych immunoglobuliną E, które mogą wywoływać wymioty, swędzenie i duszności. Zagadka, zarówno dla lekarzy i naukowców, jest pacjentów, którzy nie mają zarówno przeciwciał telltale i widoczne uszkodzenia jelit, ale którzy czują prawdziwą ulgę, gdy wyciąć gluten-containing food.

Niektórzy lekarze zaczęli zatwierdzać, a nawet zalecać dietę bezglutenową. „Ostatecznie jesteśmy tu nie po to, aby robić naukę, ale aby poprawić jakość życia” – mówi Alessio Fasano, gastroenterolog dziecięcy w Massachusetts General Hospital w Bostonie, który badał NCGS i napisał książkę o życiu bez glutenu. „Jeśli będę musiał rzucać kości na ziemię i patrzeć w księżyc, aby komuś było lepiej, nawet jeśli nie rozumiem, co to oznacza, zrobię to.”

Jak wielu lekarzy, Lundin wierzył, że (fad dieters i przesądni zjadacze na bok) niektórzy pacjenci mają prawdziwą dolegliwość związaną z pszenicą. Jego grupa pomogła obalić pogląd, że NCGS był czysto psychosomatyczny. Badali pacjentów pod kątem nietypowych poziomów niepokoju psychicznego, który mógłby przejawiać się w postaci objawów fizycznych. Jednak badania nie wykazały żadnych różnic pomiędzy tymi pacjentami a osobami z celiakią, jak podał zespół w 2012 roku. Jak dosadnie ujął to Lundin: „Wiemy, że nie są szaleni.”

Still, sceptycy martwić, że pole miał zajęte na glutenu z chwiejnych dowodów, że to winowajca. Po tym wszystkim, nikt nie je glutenu w odosobnieniu. „Gdybyśmy nie wiedzieli o specyficznej roli glutenu w celiakii, nigdy byśmy nie pomyśleli, że gluten jest odpowiedzialny za ,” mówi Stefano Guandalini, gastroenterolog dziecięcy na University of Chicago Medical Center w Illinois. „Dlaczego obwiniać gluten?”

Obrońcy NCGS ogólnie przyznają, że inne składniki pszenicy mogą przyczyniać się do objawów. W 2012 roku grupa białek w pszenicy, życie i jęczmieniu zwanych inhibitorami amylazy trypsyny pojawiła się jako potencjalny sprawca, na przykład, po tym, jak zespół kierowany przez biochemika Detlefa Schuppana z Johannes Gutenberg University Mainz w Niemczech (wtedy w Harvard Medical School w Bostonie) poinformował, że te białka mogą prowokować komórki odpornościowe.

Przeciwko ziarnu

Ale bez markerów biologicznych do identyfikacji osób z NCGS, badacze oparli się na samodzielnie zgłaszanych objawach mierzonych poprzez „wyzwanie glutenowe”: Pacjenci oceniają, jak się czują przed i po wyeliminowaniu glutenu. Następnie lekarze ponownie wprowadzają gluten lub placebo – najlepiej w postaci nieodróżnialnych tabletek lub przekąsek – aby sprawdzić, czy objawy znów się nasilają.

Alaedini ostatnio trafił na bardziej obiektywny zestaw możliwych markerów biologicznych – ku własnemu zaskoczeniu. „Wszedłem w to całkowicie jako sceptyk”, mówi. W ciągu swojej kariery, on grawitował w kierunku studiowania zaburzeń spektrum, w którym różne objawy nie zostały jeszcze zjednoczone pod jasnym biologicznej przyczyny i gdzie publiczne dezinformacji obfituje. Jego zespół opublikował badania w 2013 roku, na przykład, które obaliły popularną sugestię, że dzieci z autyzmem mają wysoki wskaźnik zachorowań na boreliozę. „W NCGS, Alaedini dostrzegł kolejne słabo zdefiniowane zaburzenie spektrum. Zaakceptował, że pacjenci bez celiakii mogą być w jakiś sposób wrażliwi na pszenicę, na podstawie kilku prób, które mierzyły objawy po zaślepionym wyzwaniu. Nie przekonały go jednak wcześniejsze badania, w których twierdzono, że pacjenci z NCGS częściej niż inni ludzie mają pewne przeciwciała przeciwko gliadynie. Wiele z tych badań, jak twierdzi, nie miało zdrowej grupy kontrolnej i opierało się na komercyjnych zestawach przeciwciał, które dawały mętne i niespójne odczyty.

W 2012 roku skontaktował się z badaczami z Uniwersytetu Bolońskiego we Włoszech, aby uzyskać próbki krwi od 80 pacjentów, których zespół zidentyfikował jako wrażliwych na gluten na podstawie wyzwania glutenowego. Chciał przetestować próbki pod kątem oznak unikalnej odpowiedzi immunologicznej – zestawu cząsteczek sygnalizacyjnych różniących się od tych we krwi zdrowych ochotników i pacjentów z celiakią. Nie był optymistą. „Myślałem, że jeśli coś zobaczymy, tak jak w przypadku wielu warunków spektrum, którym się przyglądałem, zobaczymy niewielkie różnice.”

Wyniki go zszokowały. W porównaniu zarówno ze zdrowymi ludźmi, jak i tymi z celiakią, ci pacjenci mieli znacznie wyższe poziomy pewnej klasy przeciwciał przeciwko glutenowi, które sugerują krótkotrwałą, ogólnoustrojową odpowiedź immunologiczną. Nie oznaczało to, że gluten sam w sobie powodował chorobę, ale odkrycie wskazywało, że bariera jelitowa tych pacjentów może być wadliwa, pozwalając częściowo strawionemu glutenowi wydostać się z jelita i wejść w interakcję z komórkami odpornościowymi we krwi. Inne elementy – takie jak bakterie wywołujące odpowiedź immunologiczną – również mogą uciekać. Oczywiście, zespół znalazł podwyższony poziom dwóch białek, które wskazują na zapalną reakcję na bakterie. A kiedy 20 z tych samych pacjentów spędził 6 miesięcy na diecie bezglutenowej, ich poziom we krwi tych markerów spadł.

Dla Alaedini, początki mechanizmu pojawił: Jakiś wciąż niezidentyfikowany składnik pszenicy skłania wyściółkę jelitową do stania się bardziej przepuszczalną. (Brak równowagi w mikrobiomie jelitowym może być czynnikiem predysponującym). Składniki bakterii następnie wydają się przemykać obok komórek odpornościowych w podstawowej tkance jelitowej i utorować sobie drogę do krwiobiegu i wątroby, wywołując stan zapalny.

„To jest prawdziwy warunek i mogą być obiektywne, biologiczne markery dla niego”, mówi Alaedini. „To badanie zmieniło wiele umysłów, w tym mój własny.”

Badanie zaimponowało również Guandalini, długoletniemu sceptykowi co do roli glutenu. It „opens the way to finally reach an identifiable marker for this condition,” he says.

Ale inni widzą wyjaśnienie reakcji immunologicznej jako czerwony śledź. Dla nich, głównym złoczyńcą jest FODMAPs. Termin ten, ukuty przez gastroenterologa Petera Gibsona na Uniwersytecie Monash w Melbourne, Australia, i jego zespół, obejmuje smorgasbord wspólnych pokarmów. Cebula i czosnek, rośliny strączkowe, mleko i jogurt oraz owoce, w tym jabłka, czereśnie i mango zawierają dużo FODMAPs. Podobnie jest z pszenicą: Węglowodany w pszenicy o nazwie fruktany mogą stanowić aż połowę spożycia FODMAP osoby, dietetycy w grupie Gibsona oszacowali. Zespół stwierdził, że te związki fermentują w jelitach powodować objawy zespołu jelita drażliwego, takie jak ból brzucha, wzdęcia i gas.

Gibson długo był sceptyczny badań implicite glutenu w takich objawów, twierdząc, że te ustalenia są beznadziejnie zamglone przez efekt nocebo, w którym samo oczekiwanie połknięcia straszny składnik pogarsza objawy. Jego zespół odkrył, że większość pacjentów nie była w stanie wiarygodnie odróżnić czystego glutenu od placebo w ślepym teście. Wierzy, że wielu ludzi czuje się lepiej po wyeliminowaniu pszenicy nie dlatego, że uspokoili jakąś skomplikowaną reakcję immunologiczną, ale dlatego, że zmniejszyli spożycie FODMAPs.

Lundin, który był mocno w obozie reakcji immunologicznej, nie wierzył, że FODMAPs mogą wyjaśnić wszystkich jego pacjentów. „Chciałem pokazać, że Peter się mylił” – mówi. Podczas 2-tygodniowego urlopu naukowego w laboratorium Monash znalazł kilka przekąsek na bazie quinoa, zaprojektowanych tak, aby ukryć smak i konsystencję składników. „Powiedziałem: 'Weźmiemy te batony musli i zrobimy doskonałe badanie’.”

Jego zespół zwerbował 59 osób na samodzielnie wprowadzonych dietach bezglutenowych i randomizował je do otrzymania jednego z trzech nieodróżnialnych batonów przekąskowych, zawierających izolowany gluten, izolowany FODMAP (fruktan) lub żaden z nich. Po zjedzeniu jednego rodzaju batonu codziennie przez tydzień, badani zgłaszali wszelkie objawy. Następnie czekali na ustąpienie objawów i zaczynali na innym barze, aż przetestowali wszystkie trzy.

Przed przeanalizowaniem odpowiedzi pacjentów, Lundin był pewien, że gluten spowoduje najgorsze objawy. Ale kiedy ślepy zaułek badania został zniesiony, tylko objawy FODMAP nawet wyczyściły bar dla znaczenia statystycznego. Dwudziestu czterech z 59 pacjentów miało najwyższe wyniki objawów po tygodniu przyjmowania batonów z fruktanami. Dwadzieścia dwa odpowiedział najbardziej na placebo, a tylko 13 na gluten, Lundin i jego współpracownicy – w tym Gibson – zgłosił w listopadzie ubiegłego roku w czasopiśmie Gastroenterology. Lundin wierzy teraz, że FODMAPs wyjaśniają objawy u większości pacjentów unikających pszenicy. „Moim głównym powodem przeprowadzenia tego badania było znalezienie dobrej metody znalezienia osób wrażliwych na gluten,” mówi. „I nie było żadnych. I to było dość niesamowite.”

Na spotkaniu w Columbii, Alaedini i Lundin szli łeb w łeb w kolejnych rozmowach zatytułowanych „To pszenica” i „To FODMAPS”. Każdy z nich ma listę krytycznych uwag do badań drugiego. Alaedini twierdzi, że poprzez szeroką rekrutację z populacji bezglutenowej, zamiast znalezienia pacjentów, którzy zareagowali na pszenicę w wyzwaniu, Lundin prawdopodobnie nie uwzględnił osób z prawdziwą wrażliwością na pszenicę. Bardzo niewiele z osób badanych przez Lundina zgłaszało objawy poza jelitami, takie jak wysypka czy zmęczenie, które mogłyby wskazywać na powszechny stan immunologiczny, mówi Alaedini. I zauważa, że wzrost objawów u pacjentów w odpowiedzi na przekąski FODMAP był ledwie statystycznie istotny.

Lundin, w międzyczasie, zwraca uwagę, że pacjenci w badaniu Alaediniego nie przeszli przez zaślepione wyzwanie, by sprawdzić, czy markery immunologiczne, które zidentyfikował, rzeczywiście wzrosły w odpowiedzi na pszenicę lub gluten. Markery mogą nie być specyficzne dla ludzi z wrażliwością na pszenicę, Lundin says.

Despite the adversarial titles of their talks, the two researchers find a lot of common ground. Alaedini zgadza się, że FODMAPs wyjaśnić niektóre z pszenicy unikania zjawiska. A Lundin przyznaje, że jakaś mała populacja może naprawdę mieć reakcję immunologiczną na gluten lub inny składnik pszenicy, chociaż nie widzi dobrego sposobu na znalezienie ich.

Po spotkaniu, Elena Verdù, gastroenterolog na Uniwersytecie McMaster w Hamilton, Kanada, zastanawiała się nad polaryzacją pola. „Nie rozumiem, dlaczego istnieje potrzeba bycia tak dogmatycznym w kwestii 'to jest to, to nie jest tamto'”, mówi.

Martwi się, że naukowe zamieszanie rodzi sceptycyzm wobec ludzi, którzy unikają glutenu z powodów medycznych. Kiedy spożywa posiłki z pacjentami z celiakią, mówi, kelnerzy czasami spełniają prośby o bezglutenowe jedzenie z uśmieszkami i pytaniami. W międzyczasie, sprzeczne wiadomości mogą wysyłać pacjentów bezceliakalnych w dół żywności-unikanie króliczej nory. „Pacjenci najpierw odstawiają gluten, potem laktozę, a następnie FODMAPs – a potem są na naprawdę, naprawdę kiepskiej diecie” – mówi.

Ale Verdù wierzy, że staranne badania ostatecznie przełamią przesądy. Jest prezesem Północnoamerykańskiego Towarzystwa Badań nad Celiakią, które w tym roku przyznało swój pierwszy grant na badania nad wrażliwością na pszenicę niezwiązaną z celiakią. Ma nadzieję, że poszukiwanie biomarkerów, takich jak te, które zaproponował Alaedini, pokaże, że wewnątrz monolitu unikania glutenu czają się liczne, zniuansowane warunki. „To będzie trudne”, mówi, „ale jesteśmy coraz bliżej.”

.