Your patient who is taking psychotropics suddenly develops a rash. Szybkie ustalenie przyczyny ma kluczowe znaczenie dla podjęcia decyzji o odstawieniu leku i ryzykowaniu dekompensacji lub kontynuacji leczenia i poradzeniu sobie z wysypką.
Niepożądane skórne reakcje polekowe (ACDR) występują u 2% do 5% pacjentów przyjmujących leki psychotropowe1 i mogą wystąpić w przypadku wszystkich klas leków.2 Większość „wysypek polekowych” jest łagodna i łatwa do leczenia, ale mogą one niepokoić pacjentów i prowadzić do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Inne ACDR mogą być zniekształcające lub zagrażające życiu i wymagają pilnego leczenia.
W pierwszej części dwuczęściowego artykułu wyjaśniamy, jak identyfikować i leczyć łagodne ACDR związane z lekami psychotropowymi. W części drugiej omówimy poważne ACDR – takie, które powodują trwałą lub znaczną niepełnosprawność lub zagrażają życiu3 – a także strategie zmniejszania ryzyka.
Strategia ogólna
Pacjent psychiatryczny z podejrzeniem polekowego zapalenia skóry musi zostać zbadany przez Ciebie i, w razie potrzeby, przez innego lekarza. Należy zidentyfikować zmianę poprzez zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego (ramka 1).4,5 Jeśli nie jesteś w stanie wykonać tego badania, niezwłocznie skieruj pacjenta do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub dermatologa.
Po zidentyfikowaniu wysypki należy ustalić jej przyczynę. Należy rozważyć przyczyny niefarmakologiczne, takie jak:
- infekcje
- ukąszenia owadów
- choroba naczyń krwionośnych
- nowotwory
- ekspozycja na słońce, toksyny itp.
Jeśli głównym podejrzanym jest lek, należy przeszukać literaturę w celu ustalenia, czy dany lek był związany z obserwowanym zdarzeniem. Tabela 1 zawiera przykłady leków psychotropowych i ich klas związanych z 8 powszechnie występującymi łagodnymi wysypkami. Należy jednak brać pod uwagę każdy lek jako możliwą przyczynę jakiejkolwiek reakcji, nawet jeśli żadne opublikowane doniesienia nie wiązały danego leku z konkretną reakcją.6
Szukać czerwonych flag, które mogą wskazywać na poważną reakcję (Tabela 2).5,7 Leczenie poważnej reakcji na lek może wymagać opieki lekarzy z wykształceniem i wiedzą kliniczną, które prawdopodobnie wykraczają poza zakres praktyki psychiatrycznej. Jednak Państwa obowiązkiem jest zapewnienie, aby pacjent otrzymał skierowanie w odpowiednim czasie – w trybie pilnym, jeśli jest to wskazane – tak aby nie opóźniać leczenia. Jeśli ACDR jest wyraźnie łagodny, należy postępować zgodnie z poniższymi wskazówkami; w przeciwnym razie należy skonsultować się z dermatologiem, klinicystą chorób zakaźnych lub innym odpowiednim specjalistą.
Tabela 1
Łagodne wysypki związane ze stosowaniem leków psychotropowych*
| Wysypka | Podejrzane leki/klasy |
|---|---|
| Reakcje rumieniowe | Każdy lek |
| Pokrzywka | Każdy lek |
| Utrwalona erupcja polekowa | Każdy lek |
| Wrażliwość na światło | Alprazolam,b leki przeciwpsychotyczne,c bupropion,d karbamazepina,e citalopram,e eszopiklon,d fluoksetyna,d okskarbazepina,e paroksetyna,e sertralina,e topiramat,e TCAs,d kwas walproinowy,e zaleplon,d zolpidem |
| Wysypki trądzikowe | Antydepresanty (większość),d,e,f aripiprazol,e klonazepam,e eszopiklon,e lamotrygina,e lit,g okskarbazepina,e kwetiapina,e risperidon,e topiramat,e zaleplon,e zolpidem |
| Zmiany pigmentacyjne | Amitryptylina,h karbamazepina,e citalopram,e klomipramina,i desipramina,j,k eszopiklon,e fluoksetyna,e lamotrygina,e paroksetyna,e fenotiazyny,a,c,d sertralina,e SGAs (większość)e, tiorydazyna,l tiotyksen,d topiramat,e wenlafaksyna,e zaleplon |
| Łysienie | Aripiprazol,e karbamazepina,e citalopram,e klonazepam,e deksmetylfenidat,e duloksetyna,e escitalopram,e eszopiklon,e fluoksetyna,a,e fluwoksamina,e haloperidol,d lamotrygina,e lit,g,l metylofenidat,e mirtazapina,d olanzapina,e okskarbazepina,e paroksetyna,e risperidon,e sertralina,n trazodon,d TCAs,d kwas walproinowy,e wenlafaksyna,e zaleplon,d ziprasidonee |
| Wysypki prosoryczne | Karbamazepina,d fluoksetyna,o lit,b olanzapina,p okskarbazepina,d paroksetyna,q kwas walproinowyd,r |
| * Podejrzewać każdy lek z jakąkolwiek reakcją | |
| SGAs: leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji; TCA: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne | |
| Źródło: Kliknij tutaj, aby zobaczyć referencje | |
Tabela 2
Czerwone flagi: Objawy ostrzegawcze poważnej wysypki polekowej
Objawy konstytucjonalne: gorączka, ból gardła, złe samopoczucie, artralgia, limfadenopatia, kaszel
Erytrodermia
Zajęcie twarzy lub błon śluzowych
Tkliwość skóry lub powstawanie pęcherzy, szczególnie jeśli występuje odwarstwienie naskórka na całej grubości
Purpura
Źródło: References 5,7
Box 1
Gdy pacjent zgłasza się z podejrzeniem niepożądanej skórnej reakcji polekowej, należy zebrać wywiad w celu określenia początku wysypki, czasu jej wystąpienia, związku objawów z przyjęciem leku, objawów towarzyszących oraz historii wcześniejszych reakcji polekowych.
Pytaj pacjenta:
- Jakie są Pana/Pani objawy?
- Jak początkowo wyglądała wysypka?
- Jak się zmieniła?
- Czy używał/a Pan/Pani nowych mydeł, perfum, kosmetyków, leków lub suplementów, czy był/a Pan/Pani narażony/a na kontakt z owadami, liśćmi lub osobą chorą? Oprócz zdjęć i opisów zamieszczonych w tym artykule (Tabela 3), przejrzyj aktualne podręczniki, artykuły z czasopism i zasoby internetowe, aby ułatwić identyfikację. Zwróć uwagę na wysypki, które dotyczą błon śluzowych, oraz na powiększenie węzłów chłonnych lub objawy zajęcia narządów wewnętrznych. Poszukaj nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, w tym podwyższonego poziomu kreatyniny, dodatniego wyniku testu na krew utajoną w kale lub krwiomoczu. Te i inne czerwone flagi mogą wskazywać na poważną wysypkę, która wymaga pilnego leczenia (Tabela 2). Wskazana może być konsultacja z dermatologiem.
Tabela 3
Słowniczek dermatologiczny
Obrzęk naczynioruchowy: reakcja naczyniowa obejmująca głęboką skórę właściwą lub tkankę podskórną lub podśluzówkową, która powoduje zlokalizowany obrzęk
Zaskórniki: niezapalne zmiany trądzikowe; zwane również „zaskórnikami”
Effluvium, anagen: wypadanie włosów w fazie wzrostu cyklu włosowego
Effluvium, telogen: wypadanie włosów w fazie spoczynku cyklu włosowego
Erythema: zaczerwienienie skóry
Macule: odbarwiona zmiana skórna, która nie jest wyniesiona ponad powierzchnię
Grudka: małe, ograniczone, powierzchowne, lite uwypuklenie skóry
Plamica: czerwone lub fioletowe przebarwienia skóry spowodowane krwawieniem pod skórą
Krosta: widoczne skupisko ropy w obrębie lub pod naskórkiem
Krosta: gładki, lekko uniesiony obszar, który wydaje się być bardziej czerwony lub bladszy niż otaczająca go skóra, często towarzyszy mu silne swędzenie i zwykle znika w ciągu kilku godzin
Źródło: Dorland’s illustrated medical dictionary, 30th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003
.