Zadławienie 1: niedrożność dróg oddechowych z ciałem obcym u dorosłych

Zadławienie jest stanem nagłym zagrażającym życiu, który pielęgniarki muszą umieć rozpoznać i leczyć. W tym artykule wyjaśniono, jak postępować w przypadku zadławienia u dorosłych, a następnie zostanie opublikowany artykuł na temat postępowania w przypadku zadławienia u dzieci

Abstract

Obturacja dróg oddechowych pochodzenia obcego jest klinicznym stanem nagłym, który może zagrażać życiu. Pielęgniarki powinny mieć pewność, że potrafią ocenić ciężkość niedrożności dróg oddechowych, podjąć interwencje w celu jej złagodzenia i wiedzieć, kiedy wezwać pomoc. W tym artykule przedstawiono procedurę oceny i postępowania u dorosłych pacjentów z niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym.

Cytat: Jevon P (2018) Zadławienie 1: niedrożność dróg oddechowych z ciałem obcym u dorosłych. Nursing Times ; 114: 12, 24-26.

Autor: Phil Jevon jest kierownikiem akademii, Manor Hospital, Walsall Hospitals Trust.

Ten artykuł został poddany podwójnie ślepej recenzji
Scroll down to read the article or download a print-friendly PDF here (if the PDF fails to fully download please try again using a different browser)
Read part 2 of this series here

Introduction

Foreign-body airway obstruction (FBAO) (choking) is a life-threatening emergency. W Anglii i Walii w 2016 roku odnotowano 252 zgony z powodu zadławienia, z czego prawie 30% dotyczyło osób w wieku 80 lat i starszych. Co alarmujące, ponad 60% zgonów z powodu zadławienia w 2016 roku miało miejsce w szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej (Office for National Statistics, 2017).

Co roku w Wielkiej Brytanii około 16 000 dorosłych i dzieci jest leczonych na oddziałach ratunkowych z powodu FBAO (Handley i wsp., 2005). W 2016 r. w Londynie odnotowano 1 916 epizodów zakrztuszenia o takim nasileniu, że dzwoniono pod numer 999 z prośbą o wezwanie karetki; wezwania pod numer 999 dotyczące zakrztuszenia na ogół zbiegają się z porami posiłków (Pavitt i wsp., 2017). U dorosłych częstość występowania zadławień wydaje się wzrastać z wiekiem (Soroudi i wsp., 2007).

Pielęgniarki muszą być w stanie rozpoznać i skutecznie leczyć FBAO. Ponieważ większość zdarzeń FBAO jest związana z jedzeniem, często są one obserwowane, co daje możliwość wczesnej interwencji, gdy pacjent jest jeszcze przytomny.

Uderzenia w plecy, pchnięcia klatką piersiową i pchnięcia brzuchem są manewrami, które mogą zwiększyć ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i spowodować wydalenie ciał obcych z dróg oddechowych. W 50% epizodów FBAO same uderzenia w plecy są skuteczne w odciążeniu niedrożności; jednak w 50% przypadków do odciążenia niedrożności potrzebna jest więcej niż jedna technika (Perkins i wsp., 2017).

Przyczyny FBAO

Dławienie zwykle występuje podczas jedzenia lub picia i może być związane z upośledzeniem mięśni, neurologicznym lub mózgowym (Pavitt i wsp., 2017). Większość zgonów z powodu zadławienia jest spowodowana przez żywność (87%), podczas gdy małe przedmioty – szczególny problem u dzieci – są przyczyną 13% zgonów związanych z zadławieniem (ONS, 2017).

Do osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia FBAO należą osoby z którymkolwiek z następujących stanów lub cech:

Zmieniony poziom świadomości;
Narkotyki i/lub zatrucie alkoholem;
Upośledzenie neurologiczne, ze zmniejszonym odruchem połykania i kaszlu (na przykład udar mózgu);
Choroby układu oddechowego;
Zaburzenia psychiczne;
Demencja;
Słabe uzębienie;
Starszy wiek (Wong i Tariq, 2011).

Zgłaszano incydenty zakrztuszenia związane ze stosowaniem ciśnieniowych inhalatorów ciśnieniowych (pMDI), w których pacjenci wdychali przedmioty, w tym osłony ustnika, do tylnej części gardła, co powodowało kaszel, a w niektórych przypadkach aspirację skutkującą niedrożnością dróg oddechowych (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, 2018). Od 1987 r. zgłoszono 22 przypadki związane z przypadkową inhalacją osłon ustnika inhalatora lub przedmiotów, które zostały uwięzione w inhalatorze (MHRA, 2018).

Ważne jest, aby nauczyć pacjentów prawidłowej techniki korzystania z inhalatora, w tym doradzić im, aby całkowicie zdjęli osłonę ustnika, a także potrząsnęli inhalatorem, aby usunąć luźne przedmioty, które mogą nie być widoczne. Pacjenci powinni również sprawdzić, czy wnętrze i zewnętrzna strona ustnika są czyste przed wdychaniem dawki (MHRA, 2018).

Objawy FBAO

Rozpoznanie objawów FBAO jest kluczem do wczesnej i skutecznej interwencji. Kontekst może dostarczyć ważnych wskazówek – na przykład, zadławienie jest częste podczas posiłków lub dziecko mogło bawić się małymi przedmiotami.

Najczęstszymi oznakami i objawami zadławienia są:

Kaszel;
Trudności w oddychaniu lub mówieniu;
Kyanoza;
Zgrzytanie lub sięganie do gardła (Perkins i in., 2015).

Pacjent może zamilknąć i trzymać lub wskazywać na swoje gardło.

Jeśli niedrożność dróg oddechowych jest tylko częściowa, pacjent może być w stanie mówić, kaszleć i oddychać (Perkins i wsp., 2017).

Postępowanie w przypadku FBAO u dorosłych

Algorytm postępowania w przypadku zadławienia u dorosłych opracowany przez Resuscitation Council (UK) (2017) (ryc. 1) (Perkins i wsp., 2017) zawiera wytyczne dotyczące postępowania w przypadku zadławienia u dorosłych. Jeśli podejrzewa się FBAO, ważne jest, aby ocenić jego ciężkość i zawsze pytać pacjenta „czy się dławisz?”. Ich odpowiedź pomoże odróżnić łagodną lub ciężką obturację dróg oddechowych, jak opisano w ramce 1.

Box 1. Ciężkość obturacji dróg oddechowych

Łagodna obturacja dróg oddechowych (efektywny kaszel): pacjent zdolny do mówienia i ma efektywny kaszel
Ciężka obturacja dróg oddechowych (nieefektywny kaszel): zazwyczaj pacjent odpowiada „tak”, kiwając głową bez mówienia; nie jest w stanie skutecznie kaszleć

Łagodna niedrożność dróg oddechowych (skuteczny kaszel)

Kaszel generuje wysokie i utrzymujące się ciśnienie w drogach oddechowych i może spowodować wydalenie ciała obcego, dlatego ważne jest, aby zachęcać pacjenta do kaszlu. Pacjent z łagodną niedrożnością dróg oddechowych powinien pozostać pod stałą obserwacją do czasu poprawy, ponieważ w późniejszym czasie może rozwinąć się ciężka niedrożność (Perkins i wsp., 2017).

Agresywne leczenie za pomocą uderzeń w plecy oraz pchnięć klatki piersiowej i brzucha na tym etapie jest niepotrzebne – może zaszkodzić i może zaostrzyć niedrożność dróg oddechowych. Interwencje te powinny być stosowane tylko wtedy, gdy pacjent wykazuje objawy ciężkiej obturacji dróg oddechowych (Perkins i wsp., 2017).

Szeroka niedrożność dróg oddechowych (nieskuteczny kaszel)

Jeśli pacjent wykazuje objawy ciężkiej niedrożności dróg oddechowych:

Natychmiast wezwać pomoc/wyciągnąć brzęczyk alarmowy i zachęcić pacjenta do kaszlu;
Stać z boku pacjenta, lekko za nim;
Podeprzeć klatkę piersiową pacjenta jedną ręką i pochylić go do przodu – jeśli to spowoduje uwolnienie ciała obcego, miejmy nadzieję, że wypadnie ono z ust, zamiast ześlizgiwać się dalej w głąb dróg oddechowych;
Jeśli objawy nie ustępują, wykonać do pięciu uderzeń w plecy (policzków) między łopatkami za pomocą pięty dłoni (ryc. 2). Po każdym uderzeniu w plecy sprawdź, czy przeszkoda została usunięta;
Jeśli uderzenia w plecy nie przyniosą skutku, przejdź do brzusznych uciśnięć (ryc. 3);
Stań za pacjentem, umieszczając obie ręce wokół górnej części brzucha;
Odchyl pacjenta do przodu;
Postaw zaciśniętą pięść pomiędzy pępkiem pacjenta a żebrami i zaciśnij ją drugą ręką;
Wykonaj do pięciu ostrych uderzeń w brzuch, do wewnątrz i do góry;
Uważaj, aby nie wywierać nacisku na wyrostek sutkowaty lub dolną część żeber, ponieważ może to spowodować uraz brzucha;
Jeśli niedrożność pozostaje, wykonaj naprzemiennie do pięciu uderzeń w plecy i do pięciu uderzeń w brzuch.

Źródło: Peter Lamb

Jeśli pacjent traci przytomność powinieneś:

Ostrożnie podtrzymać go na ziemi;
Jeśli jeszcze tego nie zrobiłeś, wezwij pomoc zgodnie z lokalnymi protokołami – zadzwoń pod numer 999 po karetkę lub skontaktuj się z zespołem ds. zatrzymania krążenia;
Rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) – najpierw wykonaj 30 uciśnięć klatki piersiowej, ponieważ mogą one udrożnić niedrożność;
Po 30 uciśnięciach podejmij próbę dwóch wentylacji, a następnie kontynuuj RKO, aż pacjent odzyska przytomność i zacznie normalnie oddychać (Perkins i wsp., 2017).

Przepychanki brzuszne u pacjenta otyłego lub w ciąży

Wykonanie przepychanek brzusznych u pacjenta, który jest otyły lub w ciąży, może być trudne. Jeśli nie możesz objąć ich brzucha, stań za pacjentem, umieść ręce nad dolnym końcem mostka i mocno pociągnij do klatki piersiowej szybkimi pchnięciami (chest thrusts) (Perkins i wsp., 2017).

Opieka po leczeniu i kierowanie na przegląd lekarski

Po skutecznym leczeniu FBAO ciało obce może być nadal obecne w drogach oddechowych; jeśli ktoś ma dysfagię, uporczywy kaszel lub skarży się, że coś utknęło mu w gardle, powinien zasięgnąć porady lekarskiej.

Wykonywanie uciśnięć brzucha i klatki piersiowej może potencjalnie spowodować poważne obrażenia wewnętrzne, w tym pęknięcie lub uszkodzenie trzewi brzusznych lub klatki piersiowej, dlatego pacjentów należy zbadać pod kątem obrażeń.

Użycie urządzeń do udrożniania dróg oddechowych

Mimo że obecnie dostępnych jest kilka urządzeń do udrożniania dróg oddechowych w leczeniu FBAO, ich rutynowe stosowanie nie jest zalecane przez Radę Resuscytacji (Wielka Brytania) (Perkins i wsp., 2017). Odpowiednio przeszkoleni pracownicy służby zdrowia mogą jednak stosować zaawansowane techniki – takie jak odsysanie lub laryngoskopia i kleszcze – w celu usunięcia ciała obcego z dróg oddechowych (Perkins i wsp., 2017).

Podsumowanie

FBAO jest zagrażającym życiu stanem nagłym, który pielęgniarki muszą umieć rozpoznać i skutecznie leczyć. Postępowanie w przypadku FBAO u niemowląt i dzieci zostanie opisane w części 2 tej serii.

Obowiązki zawodowe: Procedura ta powinna być podejmowana wyłącznie po zatwierdzonym szkoleniu, nadzorowanej praktyce i ocenie kompetencji oraz wykonywana zgodnie z lokalną polityką i protokołami.

Handley AJ et al (2005) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2: Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation; Suppl 1, S7-23.
Medicines and Healthcare produces Regulatory Agency (2018) Pressurised Metered Dose Inhalers (pMDI): Risk of Airway Obstruction from Aspiration of Loose Objects.
Office for National Statistics (2017) Number of Choking Deaths by Placement of Occurrence and Age, Registered in England and Wales 2014 to 2016.
Pavitt MJ et al (2017) London ambulance source data on choking incidence for the calendar year 2016: an observational study. BMJ Open Respiratory Research; 4: e000215.
Perkins GD et al (2015) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: section 2. Podstawowe zabiegi podtrzymujące życie u dorosłych i automatyczna defibrylacja zewnętrzna. Resuscitation; 95: 81-99.
Perkins G et al (2017) Adult Basic Life Support and Automated External Defibrillation.
Soroudi A et al (2007) Adult foreign body airway obstruction in the prehospital setting. Prehospital Emergency Care; 11: 1, 25-29.
Wong SC, Tariq SM (2011) Cardiac arrest following foreign-body aspiration. Respiratory Care; 56: 4, 527-529.