Zerwanie ścięgna mięśnia piersiowego większego

Redaktor prowadzący – Ilona Malkauskaite Główni współpracownicy – Ilona Malkauskaite, Rachael Lowe, Kim Jackson, Wanda van Niekerk i Claire Knott

Wprowadzenie

Zerwanie ścięgna mięśnia piersiowego większego jest rzadkim urazem barku, najczęściej spotykanym u osób podnoszących ciężary. Kontuzja ta jest obserwowana coraz częściej ze względu na zwiększony nacisk na zdrowy styl życia.

Anatomia klinicznie istotna

Mięsień piersiowy większy jest bardzo silnym mięśniem naramiennym podczas pełnienia swojej funkcji – przywodziciela barku, rotatora wewnętrznego i zginacza kości ramiennej. Pochodzenie ścięgna mięśnia piersiowego większego obejmuje obojczyk, mostek, żebra, powięź skośną zewnętrzną oraz chrząstkę pierwszych sześciu żeber. Wprowadzenie ścięgna mięśnia piersiowego do kości ramiennej następuje w wyniku skrętu mięśnia, tak że najniższe włókna ścięgna wprowadzane są w najwyższym miejscu kości ramiennej. Wolfe i wsp. wykazali wcześniej, że takie umocowanie powoduje znaczne napięcie w dolnej części mięśnia piersiowego i predysponuje tę część do zerwania przy rozciąganiu i obciążeniu. Wolfe i współpracownicy zmierzyli wychylenie poszczególnych włókien mięśnia piersiowego w siedmiu różnych punktach wzdłuż pochodzenia przy użyciu cienkich drutów podłączonych do wstawki kości ramiennej i do czujników zegarowych.Dolne włókna mięśnia piersiowego większego wydłużyły się nieproporcjonalnie podczas końcowych 30 stopni wyprostu kości ramiennej. Ten układ zaczepienia może powodować, że częściowe naderwania są znacznie częstsze niż całkowite zerwania.

Mechanizm urazu

Pomimo, że zerwania ścięgna mięśnia piersiowego są najczęściej obserwowane w podnoszeniu ciężarów, zerwania były również zgłaszane w wielu innych dyscyplinach sportowych, takich jak boks, piłka nożna, rodeo, narciarstwo wodne i zapasy.Urazy te występują częściej u pacjentów w drugiej i czwartej dekadzie życia.Do tej pory, zerwanie to jest całkowicie zdominowanym przez mężczyzn urazem sportowym, nie ma nawet pojedynczego przypadku zgłoszenia urazu w populacji kobiet-sportowców.

Prezentacja kliniczna

Diagnoza naderwania mięśnia piersiowego nie jest na ogół nieuchwytna. Pacjenci często podają historię maksymalnego podnoszenia lub wysiłku i czują, że coś w barku pękło lub rozerwało się, a urazowi często towarzyszy słyszalne „pstryknięcie” lub „pop”. Następuje łagodny obrzęk i często wybroczyny. Siniaki mogą być widoczne na przedniej bocznej ścianie klatki piersiowej lub w bliższej części ramienia. Ból na ogół nie jest silny. Badanie fizykalne ujawnia utratę przedniego fałdu pachowo-wargowego i normalny kontur mięśnia piersiowego. Poproszenie pacjenta o ściśnięcie dłoni w „pozycji modlitewnej”, wywołując skurcz izometryczny, ujawni asymetrię ściany klatki piersiowej. Asymetrię tę można łatwo potwierdzić, szukając przyśrodkowego ruchu sutka na ścianie klatki piersiowej. Często w miejscu, gdzie mięsień piersiowy przesuwa się przyśrodkowo, pojawia się wyraźne zniekształcenie lub zagłębienie. Utrata siły jest szczególnie zauważalna w przypadku rotacji wewnętrznej ramienia podczas badania w pozycji neutralnej. Tradycyjny system klasyfikacji dzieli uszkodzenie mięśnia piersiowego większego na 3 podstawowe kategorie, począwszy od stłuczenia, poprzez częściowe, aż do całkowitego rozerwania. Całkowite naderwania są dalej podzielone na lokalizację anatomiczną, czy jest to początek mięśnia, brzusiec mięśnia, połączenie mięśniowo-ścięgniste czy wstawka ścięgnista.

Procedury diagnostyczne

Radiografia
Rezonans magnetyczny (MRI) może być szczególnie pomocny w przypadku podejrzenia częściowego rozerwania

Zarządzanie / interwencje

Leczenie zachowawcze

Historycznie, leczenie nieoperacyjne było zalecane dla osób starszych lub prowadzących siedzący tryb życia lub dla osób z niepełnym rozerwaniem. Wolfe i wsp. wykazali do 26% utratę szczytowego momentu obrotowego i 39,9% deficyt pracy w przywiedzeniu ramienia w nienaprawionych pęknięciach. Ponadto, liczne badania wykazały, że leczenie chirurgiczne całkowitego zerwania ścięgna mięśnia piersiowego ma określoną przewagę w zakresie zwiększenia siły nad leczeniem nieoperacyjnym, szczególnie u sportowców.

Rehabilitacja pooperacyjna

Ponieważ nie opublikowano żadnych badań omawiających właściwości odkształceniowe ścięgna mięśnia piersiowego większego, ilość naprężeń, jakie ta tkanka może tolerować przed zerwaniem lub kompromitacją u pacjenta po operacji, nie jest w pełni zrozumiała.W związku z tym ramy czasowe rehabilitacji pooperacyjnej tkanek miękkich po naprawie ścięgna mięśnia piersiowego są oparte na wrażeniach klinicznych i dowodach empirycznych w leczeniu tych sportowców. Dodatkowo można przyjąć pewne ogólne założenia na podstawie wcześniejszej literatury dotyczącej gojenia tkanek miękkich po innych typowych naprawach zerwanych ścięgien, w tym ścięgna rotatorów i ścięgna Achillesa.

Jak w przypadku większości rehabilitacji pooperacyjnej, ostateczne cele po naprawie mięśnia piersiowego większego obejmują:

utrzymanie integralności strukturalnej naprawionych tkanek miękkich;
stopniowe przywracanie pełnego funkcjonalnego zakresu ruchu (ROM);
przywracanie lub zwiększanie pełnej dynamicznej kontroli mięśni i stabilności;
powrót do pełnej, nieograniczonej aktywności kończyn górnych, w tym czynności życia codziennego oraz rekreacji i sportowych przedsięwzięć sportowych.

Najwyższym celem jest powrót pacjenta do preferowanego poziomu aktywności tak szybko i bezpiecznie, jak to możliwe.

Bezpośrednia faza pooperacyjna (0- 2 tygodnie)2 tygodnie)

Cele

Ochrona gojącej się, naprawionej tkanki
Zmniejszenie bólu i stanu zapalnego
Przywrócenie ograniczonego ROM

Ćwiczenia

Brak ćwiczeń do końca 2. tygodnia

Podwieszka

Unieruchomienie na temblaku przez 2 tygodnie
Odpoczynek bierny przez pełne 2 tygodnie
Pozwolenie na rozpoczęcie nieprzerwanego gojenia tkanek miękkich
Pozwolenie na normalny przebieg ostrej reakcji zapalnej

Pośrednia faza pooperacyjnafaza pooperacyjna (3-6 tygodni)