Durante os últimos 15 anos, a reconstrução da bexiga ortotópica evoluiu de uma cirurgia experimental para um “padrão de cuidados em centros médicos maiores”, tornando-se o método preferido de separação de urina em ambos os sexos. O paradigma para escolher uma separação de urina mudou substancialmente ao longo desse tempo. Em 2001, todos os pacientes com cistectomia são candidatos a uma neobladder, e devemos identificar aqueles pacientes nos quais a reconstrução ortotópica pode ser menos ideal, observando que a porcentagem de pacientes que recebem uma neobladder atualmente é em média de 60 a 70 por cento. Contra-indicações e comorbidades relativas desempenham agora um papel menor na escolha da opção neobladder. Os critérios de seleção de pacientes incluem tanto os fatores do paciente quanto os fatores cancerígenos. O principal fator do paciente é o desejo do paciente por uma neobladder. O estigma psicologicamente prejudicial para o paciente que entra na cirurgia esperando uma neobladder mas que desperta com um estoma agora desempenha um papel crescente. No entanto, há pacientes que são mais bem servidos com um conduto. Entre eles estão pacientes cuja motivação principal é “sair do hospital o mais rápido possível”, e pacientes que ficarão felizes em retomar uma vida normal, relativamente sedentária e que não têm nenhuma preocupação com a imagem corporal. Dois critérios importantes que devem ser mantidos quando se contempla um procedimento neobladder – o esfíncter uretral deve permanecer intacto e a operação do câncer não deve ser comprometida. No entanto, o aumento da experiência tem forçado a uma menor restritividade no que diz respeito à fase tumoral. Um estudo recente com 435 pacientes com câncer de bexiga que tiveram substitutos da bexiga após cistectomia, experimentou uma taxa de recidiva local de 10%. A interferência da recidiva local com a neobladder ocorreu em apenas 11 pacientes – infiltração em seis e obstrução em cinco. A sobrevivência foi limitada apesar da terapia de multimodalidade. A opção de uma neobladder reduziu a relutância do médico e do paciente em realizar a cistectomia no início do processo da doença, aumentando assim a taxa de sobrevivência, e os pacientes podem antecipar a função normal da neobladder até a hora da morte. Pode-se concluir que uma neobladder para câncer localmente avançado e nós positivos não é mais problemática do que um conduto. As alterações estruturais e ultra-estruturais que ocorrem na mucosa da neobladder são bifásicas. A fase inicial é inflamatória, mostrando uma infiltração da lâmina propria e uma redução dos microfilhos. Após um ano a fase regressiva tardia começa, terminando em uma mucosa plana e um epitélio estratificado. A estrutura e resposta do íleo implantado muda para um tipo de detrusor: resposta. As alterações estruturais e ultraestruturais de uma mucosa ileal levam a uma superfície primitiva e epitélio glandular semelhante ao urotelium. Esta transformação da mucosa ileal minimiza o risco de complicações metabólicas. Concluímos que a mãe natureza engendra uma nova bexiga quase tão boa quanto a dada por Deus inicialmente. O risco de obstrução das técnicas de não refluxo é pelo menos duas vezes maior do que após uma anastomose directa. Não há mais justificação para qualquer mecanismo anti-refluxo. O Ileum parece ser claramente superior ao cólon quando as taxas de continência, segurança metabólica e os problemas dos cirurgiões são considerados.