Psiquiatras e outros profissionais da saúde mental são frequentemente questionados sobre o papel que a dieta e a nutrição desempenham na etiologia do TDAH e no manejo dos sintomas. Este artigo examina o papel contributivo da dieta nos sintomas de TDAH, incluindo como a eliminação de certos alimentos e aditivos, assim como o consumo de outros alimentos ou nutrientes, pode ter impacto nos sintomas. O papel da suplementação de nutrientes também será revisto, incluindo os mecanismos potenciais por trás da suplementação de nutrientes que podem aliviar alguns sintomas do distúrbio.
O papel das dietas de eliminação
As dietas de eliminação têm sido uma consideração no manejo dos sintomas de TDAH desde os anos 70, começando com o trabalho de Feingold,1 um alergologista pediátrico, que recomendou a eliminação de aditivos alimentares como corantes e conservantes junto com outros alimentos. Feingold teorizou que alimentos altamente antigênicos (aqueles frequentemente associados a alergias e intolerância) influenciaram negativamente o comportamento de crianças com TDAH (hipercinesia). Apesar dos relatos anedóticos de muitas famílias de que a eliminação destes alimentos, com base na dieta de Feingold, melhorou significativamente o comportamento dos seus filhos, os resultados iniciais dos estudos de eficácia foram inconclusivos. Na década que se seguiu a estes resultados mistos, a medicação estimulante veio à tona como tratamento primário para TDAH, o que provavelmente contribuiu para diminuir o interesse científico em intervenções dietéticas para TDAH.
Nas últimas duas décadas houve um renovado interesse científico em intervenções dietéticas para TDAH. Em estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo da Universidade de Southampton, verificou-se que o consumo de corantes e conservantes alimentares estava associado ao comportamento hiperativo em amostras comunitárias de crianças de 3 anos e 8 e/ou 9 anos.2,3 Embora o estudo compreenda uma comunidade e não uma amostra clínica, os resultados levaram a uma reconsideração dos fundamentos teóricos da dieta de Feingold, pelo menos para algumas crianças hiperativas.
Outras investigações sobre os genótipos dos participantes do estudo Southampton destacaram possíveis mecanismos que podem contribuir para respostas individuais aos aditivos alimentares. Stevenson e colegas4 sugerem que em crianças com TDAH, os polimorfismos do gene histamínico associados a alterações no sistema histaminérgico, explicam respostas diferenciais a certos aditivos alimentares.
Análiseseta mostraram que, para cerca de 8% das crianças, a eliminação de certos alimentos, aditivos e corantes alimentares resultou numa melhoria significativa dos sintomas de TDAH. Em resposta a estas descobertas, várias nações europeias proibiram o uso de certos corantes alimentares artificiais devido à força da evidência de que estes corantes podem ter efeitos adversos no comportamento infantil, ao mesmo tempo que não oferecem qualquer valor nutricional à criança. É importante notar que no estudo realizado por Nigg e colegas,6 os efeitos não foram significativos nos relatórios dos professores e nas medidas dos observadores.
Overall, a utilidade clínica da remoção dos corantes e aditivos alimentares deve ser ponderada em relação às dificuldades e despesas. O ideal seria que ingredientes como corantes e conservantes alimentares fossem minimizados no abastecimento alimentar, em vez de se esperar que as famílias navegassem pela exclusão destes aditivos alimentares, especialmente os corantes. Embora a remoção dos corantes e aditivos alimentares requeira a carga do paciente, estes ingredientes não conferem qualquer benefício para a saúde e são puramente “estéticos”, utilizados pelos fabricantes de alimentos para induzir as crianças a comerem mais alimentos processados.
Um estudo que foi mais longe do que investigar os efeitos dos aditivos alimentares e dos corantes nos sintomas de TDAH é o estudo The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA).7 O estudo também incluiu os efeitos de dietas oligoantigênicas completas ou de uma “dieta de poucos alimentos” (a eliminação de outros alergênios potenciais também, como trigo, laticínios, certas carnes, carboidratos, frutas e vegetais). Em poucas dietas alimentares, as restrições alimentares permanecem durante algumas semanas (2-5 semanas) em que o indivíduo só é autorizado a comer alguns alimentos hipoalergénicos diferentes (por exemplo, arroz, peru, alface, peras, água), depois é gradualmente reintroduzida uma gama mais ampla de alimentos.
Administrar tais dietas é problemático porque as restrições alimentares dificultam a cegueira. Além disso, fornecer apoio ou orientação para tal intervenção está fora da especialidade da maioria dos profissionais de saúde mental. Para as famílias, este nível de restrição alimentar pode ser um desafio a ser mantido. No entanto, o estudo INCA demonstrou uma redução significativa dos sintomas em indivíduos com TDAH. No entanto, os mecanismos são incertos, uma vez que o estudo foi incapaz de demonstrar uma relação entre os níveis de imunoglobulina E (IgE) e IgG e a exposição à dieta altamente restritiva.
Foi relatado um tamanho de efeito de 0,29 para as dietas de eliminação/oligoantigênicas em 6 estudos controlados que incluíram 195 participantes.6 Os resultados indicam que cerca de um terço das crianças com TDAH tiveram uma excelente resposta (>40% de redução dos sintomas). No entanto, de acordo com Catalá-López e colegas,8 a pesquisa sobre dietas de eliminação é significativamente dificultada pela heterogeneidade metodológica, tornando os tamanhos dos efeitos pequenos ou imprecisos que precisam ser interpretados com cautela. Enquanto poucas dietas alimentares podem resultar em mudanças comportamentais e/ou cognitivas para uma minoria de crianças com TDA/H, identificando o subgrupo para o qual este tratamento funciona está se mostrando elusivo e, novamente, a dieta representa uma carga significativa para as famílias.
Dietas sem casuística ou glúten
Apesar dos relatos anedóticos de uma prevalência aumentada de alergias alimentares entre pacientes com TDA/H, revisões sistemáticas examinando a associação entre TDA/H e a intolerância aos laticínios ou caseína têm sido inconclusivas. Da mesma forma, apesar da associação entre a intolerância ao glúten e sintomas de hiperatividade naqueles com doença celíaca, evidências não suportam uma ligação clara entre TDA/H e doença celíaca.9 Como parte das dietas oligoantigênicas, foram encontradas melhorias comportamentais a partir da exclusão de laticínios e trigo/glúten. Entretanto, não está claro se estes efeitos são resultado da remoção destes ou de outros alimentos antigênicos em si, ou devido a fatores secundários como alteração da microbiota intestinal.
O papel do açúcar
Consideração do papel do açúcar na expressão dos sintomas do TDAH surgiu a partir de observações de aumento da hiperatividade entre crianças após o consumo de açúcar. Estudos transversais mostram uma associação linear entre o consumo de refrigerantes contendo açúcar e a hiperatividade.10 Entretanto, dado o contexto dessa associação (por exemplo, festas de aniversário de crianças), a verdadeira relação entre consumo de açúcar e hiperatividade pode ser influenciada por fatores ambientais e situacionais nos quais grandes quantidades de açúcar são consumidas.
Embora esteja razoavelmente bem estabelecido que o consumo de açúcar a curto prazo não está associado a sintomas de TDAH, Johnson e colegas11 teorizam que o consumo crônico excessivo de açúcar pode influenciar a regulação da dopamina e, portanto, pode ser um fator etiológico no TDAH. De fato, a Academia Americana de Pediatria recomenda limitar o açúcar a menos de 10% do total de calorias por dia (aproximadamente 6 colheres de chá por dia para crianças de 2 a 19 anos de idade) para apoiar a boa saúde mental e física.
A dieta completa se aproxima
Muitas famílias perguntam se a simples ingestão de uma dieta saudável ajudará nos sintomas de TDAH. Para alguns, isso pode ser verdade. Alguns padrões dietéticos têm sido associados a sintomas de TDAH. Os adolescentes que consomem uma dieta ocidental, caracterizada por uma elevada ingestão de hidratos de carbono refinados, açúcares e sódio, gorduras totais e saturadas, e uma menor ingestão de ácidos gordos ómega 3, fibras e folato, mostraram uma maior prevalência de TDAH, mesmo depois de controlarem as variáveis de confusão.12 A relação observada entre o TDAH e a má qualidade da dieta pode ser bidireccional, na medida em que os indivíduos com TDAH podem fazer escolhas alimentares mais pobres em comparação com os seus pares não afectados, como resultado de uma maior impulsividade e preferência pela recompensa.
Embora uma dieta saudável seja uma consideração, outro factor a considerar é a composição nutritiva dos alimentos consumidos no século XXI, em comparação com 50 ou 100 anos atrás. A composição mineral de 20 frutas e vegetais na década de 1940, em comparação com as mesmas frutas e vegetais na década de 1990, era significativamente menor.13 Culturas de alto rendimento produzidas com fertilizantes, pesticidas e irrigação pesada podem levar ao esgotamento significativo desses nutrientes no solo.
Para algumas famílias, comer uma dieta saudável é difícil devido à inacessibilidade dos supermercados que vendem alimentos não processados, incluindo produtos frescos. Os “desertos alimentares” são regiões geográficas onde os residentes, tipicamente em classes socioeconómicas mais baixas, são limitados pela selecção disponível nas lojas de conveniência e restaurantes de fast food. Nas sobremesas alimentares, as opções alimentares tendem a ser limitadas aos alimentos processados que são ricos em sal, gordura insalubre e açúcar, com pouca ou nenhuma disponibilidade de fruta fresca, vegetais ou cereais integrais. Como tal, mesmo os pais bem intencionados podem ter dificuldade em lidar com uma dieta pobre. É aqui que a pesquisa de suplementação pode ser de particular interesse.
Suplementação com nutrientes individuais
Níveis séricos mais baixos de ômega-3 e ômega-6 em crianças com TDAH sugerem uma absorção mais pobre e/ou um aumento do metabolismo dos ácidos graxos polinsaturados (PUFAs). Devido às suas propriedades neurofisiológicas, os PUFAs podem ter um papel protetor ou modulatório em processos neurológicos, incluindo sinalização neural, funcionamento sináptico e regulação do neurotransmissor.
As conclusões de ensaios de tratamento controlado de PUFAs em indivíduos com TDAH indicam que as alterações dos sintomas parecem ser significativas para uma minoria considerável, independentemente do tamanho total dos pequenos efeitos para esta população. Dado que a investigação demonstrou uma redução nos ácidos gordos ómega 3 em crianças com TDAH e uma melhoria modesta (as estimativas do tamanho dos efeitos variam entre 0,18 e 0,31) nos sintomas, esta é uma opção razoável juntamente com as terapias estabelecidas.14
Os resultados para outros suplementos de micronutrientes, tais como vitaminas únicas, minerais e aminoácidos têm sido inconsistentes. Vários pesquisadores concluíram que intervenções com um único nutriente podem não ser eficazes para melhorar os sintomas de TDAH, talvez devido à complexa interação entre as vias bioquímicas aberrantes em pessoas com TDAH. Considerando a gama de nutrientes que são necessários para sustentar um cérebro altamente activo metabolicamente, é lógico suplementar com uma combinação de nutrientes para fornecer os blocos de construção necessários para um funcionamento óptimo do cérebro.
Multi-ingredientes, micronutrientes de amplo espectro
Histórico, os ensaios de micronutrientes de amplo espectro (BSM) no tratamento do TDAH têm sido rodeados de controvérsia, provavelmente resultantes da administração de doses muito pequenas resultando em efeitos não significativos; ou mega-doses, levando a problemas com toxicidade e efeitos adversos. No entanto, na última década, uma série de estudos utilizou o BSM em doses que foram adequadas o suficiente para tratar os principais sintomas do TDAH, e também abaixo dos níveis tóxicos. Embora os ensaios tenham variado na composição e duração da BSM, todos resultaram em melhorias significativas no funcionamento comportamental, incluindo sintomas centrais de TDAH e/ou regulação emocional. De forma segura, foram relatados muito poucos efeitos adversos (EAs), sem diferenças nos EAs entre tratamento ativo e placebo.15
Dois ensaios clínicos aleatórios demonstraram melhorias significativas com efeitos de pequeno a médio porte em múltiplas áreas de funcionamento, incluindo sintomas de TDAH (particularmente desatenção), bem como regulação emocional para adultos e crianças com TDAH.16,17 O acompanhamento de um ano dos participantes adultos com TDAH revelou que entre os 20% que continuaram com a fórmula de TDAH, os sintomas de TDAH estavam na faixa não-clínica – uma melhora significativa em relação à linha de base.18
Ponderando a eficácia da BSM para TDAH, é importante notar que a maioria dos testes de BSM para TDAH foram realizados com indivíduos livres de medicação. Embora seja necessário ter cuidado no uso de BSM como tratamento adjuvante de medicamentos estimulantes, pesquisas iniciais sugerem que, em alguns casos, as doses de medicamentos podem precisar ser reduzidas (com monitoramento médico) quando tomadas junto com nutrientes.19 Pensa-se que a redução na dose é possível devido à potencialização dos nutrientes do medicamento, daí o cuidado com a combinação e a necessidade de supervisão médica.
Embora os ensaios multiingredientes aqui descritos tenham demonstrado ser promissores, os estudos de replicação e de longo prazo, incluindo populações clínicas que estão a tomar medicamentos, são necessários para fazer recomendações mais definitivas sobre a eficácia. Não foram levantadas preocupações de segurança significativas nos ensaios, o que sugere que, pelo menos a curto prazo, os nutrientes não estão a ter um efeito negativo no funcionamento ou nos marcadores sanguíneos de saúde geral (por exemplo, hematologia, funcionamento hepático ou renal). Efeitos adversos como perturbações gastrointestinais são tipicamente leves, de curta duração e atenuados pela ingestão de comprimidos com alimentos e água.
Conclusão
Um conjunto crescente de pesquisas sugere que a dieta, tanto a eliminação de certos aditivos e/ou alergênios, quanto o consumo de alimentos ricos em nutrientes, desempenha um papel no TDAH. Os efeitos destas alterações dietéticas são pequenos e podem ser devidos a diferenças interindividuais, tais como polimorfismos genéticos e sensibilidades alimentares. Mais persuasivos do que as intervenções dietéticas isoladas, contudo, são os estudos de suplementação de ácidos gordos ómega 3 e/ou fórmulas de BSM que fornecem os blocos nutricionais necessários para um funcionamento óptimo do cérebro em doses elevadas, mas seguras.
Acknowledgements-Dr Johnstone é apoiado por um NIH-NCCIM 5R90AT00892403 através da National University for Natural Medicine and Helfgott Research Institute em Portland, OR; ela também recebeu apoio do Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Oregon Health & Science University.
Disclosures:
Dr Rucklidge é Professor de Psicologia Clínica, Departamento de Psicologia, Universidade de Canterbury, Christchurch, Nova Zelândia. Dr Taylor é Especialista em Pesquisa, Instituto de Pós-Graduação em Ciência e Tecnologia de Okinawa, Okinawa, Japão. Dr Johnstone é Pesquisador, Universidade Nacional de Medicina Natural, Instituto de Pesquisa Helfgott, e Psicólogo e Pesquisador Clínico, Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Oregon Health & Science University, Portland, OR.
Os autores não relatam conflitos de interesse sobre o assunto deste artigo.
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