ANTECEDENTES

Falta cardíaca (IC) é uma síndrome complexa e muitas definições desta síndrome foram apresentadas. Nos últimos anos, a maioria das definições tem enfatizado a necessidade tanto da presença de sintomas de IC quanto de sinais físicos de retenção de líquidos.

O uso de concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos como peptídeo natriurético tipo B (BNP) e peptídeo natriurético tipo N-terminal pró-B (NT-proBNP) como auxílio no diagnóstico e estadiamento da IC, tomando decisões de hospitalização/alta e identificando pacientes em risco de eventos clínicos é baseado em evidências.

A escolha do corte determina o desempenho clínico de qualquer teste bioquímico. Muitas vezes o limite superior do intervalo de referência é usado para distinguir pacientes saudáveis de doentes. Além disso, todos os resultados dos testes têm de ser interpretados no contexto clínico específico.

O intervalo de referência para NT-proBNP varia de acordo com a natureza da população de controlo. Os valores NT-proBNP estão relacionados, por exemplo, com a idade e o índice de massa corporal (IMC). Deve-se notar que apenas poucos dados estão disponíveis sobre indivíduos saudáveis em que a disfunção cardíaca foi descartada pelo ecocardiograma .

A escolha do corte NT-proBNP depende do uso antecipado do teste. Em vários estudos de pacientes com sintomas agudos, o corte ideal de NT-proBNP para diagnóstico de IC aguda foi considerado consideravelmente maior do que o corte ideal observado em estudos de populações ambulatoriais. Além disso, os cut-offs diferem para regra-in e regra-out.

A população está envelhecendo. Isto significa que a prevalência de insuficiência cardíaca aumentará à medida que a prevalência da doença for aumentando com a idade. Portanto, é relevante decidir se devem ou não ser usados intervalos de referência dependentes da idade para parâmetros bioquímicos clínicos.

GUIDELINES

Official guidelines are available for the use of natriuretic peptides. Exemplos são as Diretrizes ESC para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crônica 2008 e os Biomarcadores NACB de síndromes coronarianas agudas e insuficiência cardíaca 2007 .

As diretrizes ESC dão valores de corte específicos nas recomendações.

FIG. 1: Flowhart para o diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) usando NT-proBNP em pacientes não tratados com sintomas sugestivos de IC (extrato das diretrizes da ESC)

As diretrizes da NACB não mencionam cortes específicos nas recomendações. Entretanto, no texto citam vários estudos e seus resultados. Além disso, é apresentada uma tabela mostrando o desempenho clínico (sensibilidade, especificidade, valores preditivos e precisão).

TÁBULO I: Valores preditivos em cut-offs específicos (Extracto das directrizes NACB)

Cut-off, pg/mL	300	450	600	900	1000
Positivo valor	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %
Valor preditivo negativo	99 %	99 %	97 %	94 %	91 %

Quando as características de desempenho do NACB são comparadas com os valores utilizados nas recomendações do ESC, pode-se ver que a 400 pg/mL o valor preditivo negativo é de 99 %; portanto, com este corte é muito improvável que o teste classifique mal uma pessoa doente.

Mostra também que em valores abaixo de 1000 pg/mL os valores preditivos positivos não são suficientemente altos para se concluir um diagnóstico final baseado nos resultados do NT-proBNP.

CUT-OFFS AGE-ADJUSTED

Quando o NT-proBNP é usado como uma ferramenta clínica para o diagnóstico de IC aguda descompensada, os cut-offs ajustados à idade são frequentemente aplicados e isto tem sido demonstrado em vários estudos como sendo apropriado. O estudo PRIDE é uma referência frequentemente citada.

O uso de cut-offs ajustados à idade pode ser discutido. Alguns podem assumir que com a idade é aceitável que uma certa quantidade de deterioração possa existir e que é apenas quando se torna extremo que o sistema de saúde considera o tratamento apropriado. Outros acham os cortes ajustados à idade úteis na prática clínica.

A idade pode não estar independentemente associada ao aumento dos níveis de NT-proBNP.

No entanto, algumas anormalidades, mais frequentemente observadas em pacientes mais idosos, parecem estar significativamente associadas ao risco de aumento dos níveis de NT-proBNP.

Estamos nos tornando cada vez mais conscientes da conversa interorganismos e, portanto, a estimativa total da condição biológica de um paciente individual, distúrbios de acompanhamento e classificação de acordo com o ano de nascimento é importante para o diagnóstico e interpretação dos resultados laboratoriais.

O que requer o uso de cut-offs relacionados à idade é que, além das variáveis cardiovasculares que influenciam as concentrações de peptídeos natriuréticos, a velhice (e disfunção renal) também pode levar a valores mais altos na ausência de insuficiência cardíaca.

Exemplos de cut-offs relacionados à idade foram dados por Januzzi et al (2006) . Eles constataram que, para a descartar a insuficiência cardíaca aguda, um único corte independente da idade (300 pg/mL) foi superior. No entanto, para a decisão de excluir a insuficiência cardíaca aguda, eles descobriram que era ótimo usar cortes de corte com estratificação por idade. Os cut-offs são apresentados na Tabela II.
TÁBULO II: Cortes estratificados por idade para diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda

Age	Corte	Sensibilidade, %
		97
50-75 anos		90
> 75 anos		85

Alguns acham que as diretrizes do estudo PRIDE só devem ser aplicadas até que a presença ou ausência de comorbidades no paciente seja diagnosticada .

Bernstein et al (2011) reavaliaram a faixa de referência para interpretação de uma elevação NT-proBNP sob a suposição de que a interpretação baseada nos resultados do estudo PRIDE não é apenas dependente da idade e que não é suficientemente responsável por morbidades concomitantes, o que pode aumentar os níveis de NT-proBNP independentemente da insuficiência cardíaca.

Bernstein et al. encontraram o seguinte em relação à TN-proBNP e à idade:

• Aumento acentuado do NT-proBNP para pessoas > 50 anos
• Aumento do NT-proBNP a 7% por década para pessoas > 50 anos
• Diminuição da taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) a 4% por década para pessoas > 50 anos
• Inclinação do NT-proBNPO aumento do proBNP com a idade está relacionado com a proporção de pacientes com eGFR
• O aumento do NT-proBNP pode ser retardado ou acelerado com base nas comorbidades da doença

A conclusão final de Bernstein et al.

Suscionam que os clínicos podem aplicar os critérios PRIDE inicialmente, mas devem considerar a adoção de uma abordagem alternativa. Bernstein et al estabeleceram um novo intervalo após a determinação da ausência de comorbidades.

Eles verificaram que para pessoas normais acima dos 50 anos de idade e sem comorbidades, o limite superior da faixa de referência é de ~1000 pg/mL.

“STANDARDIZATION” OF NT-proBNP ASSAYS

Todos os ensaios comerciais NT-proBNP são produzidos sob uma licença de uma empresa específica ou pela própria empresa.

Para obter uma licença dessa empresa o novo método NT-proBNP tem de se correlacionar muito estritamente com o método da empresa.

Assim, apesar de não existir uma normalização internacional oficial do NT-proBNP, existe uma certa “harmonização”‘ de todos os ensaios de diagnóstico NT-proBNP comercializados.

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Isto também significa que os resultados de todos os ensaios NT-proBNP podem ser utilizados de forma intercambiável. Portanto, não importa qual o ensaio NT-proBNP utilizado, é possível utilizar os dados de corte de qualquer estudo que se considere ser comparável à sua própria configuração.