The ECG is the most frequently used tool for evaluating myocardial infarction (MI). O ECG fornece uma oportunidade para descrever a localização e extensão do enfarte expresso como ondas Q patológicas ou seus equivalentes. A terminologia utilizada para as paredes do ventrículo esquerdo (VE) tem variado ao longo do tempo,1-7 embora os termos mais aceitos atualmente pelos eletrocardiografistas tenham sido anterior, septal, lateral e inferior.8-15 Entretanto, a terminologia tem sido complicada pelo uso de posterior para se referir tanto à parede basal lateral quanto à basal inferior (ver abaixo). Com base em correlações com o padrão ouro anatômico pós-morte relatado há >50 anos16 e confirmado posteriormente17,18, a presença de ondas Q anormais nos eletrocardiógrafos V1 e V2 foi relacionada à parede septal MI; em V3 e V4 à parede anterior MI; em V5 e V6, I e aVL à parede lateral MI (I, aVL lateral alta; V5 e V6, lateral baixa); e em II, III e aVF à parede inferior MI. A presença de ondas R anormalmente aumentadas em V1 e V2 como imagem espelhada de ondas Q em derivações posteriores foi chamada de infarto da parede posterior. Embora considerações semelhantes possam ser aplicadas para a localização do ECG do desvio do segmento ST, este relato focaliza apenas a localização do ECG das anormalidades QRS-complexas indicativas de IM estabelecida, conforme retratado pela ressonância magnética cardíaca (RMC).

Embora tenham sido relatadas tentativas de padronização da terminologia aplicada às paredes do VE19,20, persistem diferenças entre os termos utilizados por anatomistas, patologistas, eletrocardiografistas, imagiologistas cardíacos e clínicos. Entretanto, a visão do patologista sobre o miocárdio infartado carece de discernimento sobre o posicionamento in vivo das paredes do VE.

CMR com realce de contraste tardio (CE-CMR) surgiu como uma nova técnica anatômica padrão-ouro que fornece identificação precisa do miocárdio infartado in vivo. Portanto, é apropriado utilizar a verificação por RMC da precisão da localização do ECG no infarto para formar a base para um consenso entre os profissionais de saúde sobre a terminologia das paredes do VE identificadas pelos padrões de ondas Q ou MI equivalente às ondas Q no ECG padrão de 12 derivações. Esse documento de consenso é baseado na experiência de todos os membros do comitê e numa revisão da literatura sobre esse tema.

Overvisão da terminologia das paredes do VE: Da Era da Patologia à Era da Imagem In Vivo

O VE tem forma de cone, e se encontra obliquamente no tórax, com a base localizada posteriormente e o ápice posicionado para a esquerda, anterior e inferior. Essa orientação oblíqua tem causado confusão sobre como definir as diversas regiões do VE. Embora os limites sejam imprecisos, ele pode ser dividido, exceto no ápice, em 4 paredes. Historicamente, todas as 4 paredes têm tido terminologia variável, e a parede que se encontra no diafragma tem tido a mais ampla variedade de nomes diferentes e, portanto, requer consideração especial.

A parede do VE posicionada no diafragma

Porque esta parede é mais ou menos oposta à parede anterior, ela tem sido chamada posterior por muitos anos (1940s a 1950s).1-3 Consequentemente, o padrão ECG mostrando ondas Q patológicas em leads II, III, e VF (Figura 1A, topo) foi considerado indicativo de um IM posterior. Grant4,5 e Massie e Walsh6 mencionaram que o enfarte da parte basal desta parede é uma entidade separada e cunharam o termo IM posterior verdadeiro em coexistência com o termo IM inferior, que foi aplicado ao envolvimento das partes médias e apicais restantes desta parede. Mais tarde, em 1964 Perloff7 definiu o critério do IM verdadeiro posterior com base na presença de uma razão R/S >1 e uma duração da onda R >40 ms no chumbo V1 (Figura 1, inferior). O termo infarto posterior verdadeiro permaneceu em uso por décadas, levando ao uso do termo parede inferoposterior para se referir a toda a parede que está sobre o diafragma. Assim, considera-se que a IM que afeta a parte média e inferior produz ondas Q nos eletrodos II, III e aVF, enquanto a IM na parte basal ou posterior (IM posterior) deve resultar em uma onda R alta no eletrodo V1. Recentemente, o consenso da American Heart Association (AHA)21 dividiu o VE em 4 paredes: septal, anterior, lateral e inferior; por sua vez, as 4 paredes foram divididas em 17 segmentos: 6 basal, 6 média, 4 apical e 1 segmento sendo o ápice (Figura 2). Esse consenso diz que a parede inferoposterior deve ser chamada de inferior “por consistência” e o segmento 4 deve ser chamado de inferobasal ao invés de posterior. Além disso, o relatório do Grupo de Trabalho de Eletrofisiologia da Sociedade Européia de Cardiologia/Sociedade Norte-Americana de Estimulação e Eletrofisiologia22 advoga a eliminação do termo posterior.

Em resumo, existe atualmente uma discrepância clara entre o consenso de imagem cardíaca21, que suprimiu a palavra posterior, e o contexto da ecocardiografia e eletrocardiografia, em que o termo posterior ainda está em uso. Entretanto, diversas considerações indicam que os termos parede posterior e IM posterior devem ser abandonados, pois esta parede não é posterior quando se considera o coração in situ nem posterior em relação ao torso humano.

Despolarização das Áreas Basais e Geração da Onda Q

Corações humanos perfurados isolados23 têm demonstrado que grande parte do segmento basal inferior despolariza ≈40 a 50 ms após o início da ativação ventricular. Portanto, o IM que afeta esta região não deve alterar a primeira parte do complexo QRS e conseqüentemente não deve resultar em ondas R altas nos eletrodos V1 e V2.

Forma ventricular esquerda

CMR documentou que o segmento basal da parede inferior freqüentemente segue um alinhamento reto em relação aos outros segmentos desta parede. Isto ocorre em mais de dois terços dos casos. No entanto, em alguns casos, o segmento basal da parede se dobra para cima. Somente em raros casos com corpo asfênico é que o coração está numa posição mais vertical, sendo toda a parede inferior mais posterior. Portanto, a verdadeira posição posterior da parte basal dessa parede reivindicada pela literatura tradicional do ECG não costuma estar presente.

Posiçãonatômica do coração

É comumente aceito que o coração esteja localizado no tórax estritamente em posição póstero-anterior (Figura 3D), “em pé” no seu ápice e com os átrios acima dos ventrículos (a chamada forma valentina24, que se assemelha aos cartões de felicitações do dia de São Valentim). Esta visão coincide com a forma como anatomistas e patologistas consideram o órgão desde a época dos desenhos anatômicos de Leonardo da Vinci (Figura 3A). Esta visão também está em concordância com a representação gráfica do olho do touro relatada nos estudos de medicina nuclear25 (Figura 3B) e com a imagem transversal obtida pelo CMR26 (Figura 3C). A posição real do coração dentro do tórax in vivo é evidente a partir da CMR (Figura 4). As 4 paredes cardíacas são claramente vistas no plano horizontal somente quando a parede inferior se dobra para cima (Figura 4A). A visão sagital (Figura 4B) segue uma linha oblíqua da direita para a esquerda (C e D da Figura 4A) e não uma direção estritamente póstero-anterior (Figura 3D). Este é o caso mesmo em indivíduos muito finos com uma posição vertical do coração. Portanto, o enfarte dos segmentos basal e médio (4 e 10) da parede inferior irá gerar ondas R aumentadas nos eletrodos V3 e V4 ao invés de nos eletrodos V1 e V2, pois o “vetor de enfarte” está voltado para V3 e V4 (Figura 5B). Infarto localizado na parede lateral (C) envolvendo mais do que o segmento basal (segmentos 5 e 11) pode gerar ondas R aumentadas nas derivações V1 e V2 porque o vetor de infarto irá enfrentar essas derivações (Figura 5C). Isto está de acordo com diferentes artigos mostrando, em base anatômica27 , nuclear28 e CMR29,30 que o padrão RS em V1 é contabilizado pelo MI lateral e não pelo MI inferobasal (MI classicamente posterior).

Recomendações

1. Histórico, os termos MI verdadeiro e estritamente posterior têm sido aplicados quando a parte basal da parede do VE que se encontra sobre o diafragma foi envolvida. Entretanto, embora na ecocardiografia o termo posterior ainda seja utilizado em referência a outros segmentos do VE, é consenso deste relato recomendar que o termo posterior seja abandonado e que o termo inferior seja aplicado a toda a parede do VE que se encontra sobre o diafragma.

2. Esta decisão em relação à mudança de terminologia consegue concordância com o consenso dos especialistas em imagem cardíaca indicados pela AHA21 e, assim, proporciona grandes vantagens para a prática clínica. Entretanto, uma concordância global, especialmente com uma declaração ecocardiográfica, é necessária.

Localização da IM Com Onda Q na Era das Técnicas de Imagem Cardíaca

O conceito de IM com Onda Q versus IM sem Onda Q é atualmente questionado. Entretanto, o CE-CMR demonstrou que a IM com onda Q pode ou não ser transmural, mas geralmente é maior que a IM sem onda Q, e demonstrou que é possível avaliar a probabilidade de um enfarte produzir um padrão ECG típico.29-32

O VE é geralmente dividido em 2 metades aproximadamente iguais: a artéria coronária descendente anterior esquerda (ADA) perfundida pelo ântero-septal e seus ramos, e a artéria coronária inferolateral perfundida pela artéria coronária direita ou circunflexa.21 O gráfico 6 mostra a correspondência entre os 17 segmentos do VE e suas artérias coronárias fornecedoras. A variação na anatomia coronariana entre os indivíduos afeta a relação entre as artérias coronárias e os segmentos miocárdicos.

Ondas Q patológicas foram definidas pelos critérios clássicos8-15 e por esses critérios (denominados critérios Selvester) documentados por aplicação de computador.33 Infartos identificados por esses dois critérios foram agora estudados com o uso de CMR como padrão ouro. Recentemente, padrões de IM de onda Q foram definidos com o uso dos critérios clássicos, que combinam melhor com a área infartada,31 e a correlação desses critérios clássicos de ECG com suas correspondentes áreas de infarto detectadas pela RMC tem sido relatada como alta (86% de concordância geral).32 Estudos preliminares dos critérios Selvester dos infartos na metade ântero-septal do VE também documentaram uma alta correlação com os infartos avaliados pela RMC.34,35

O grupo de consenso decidiu classificar os diferentes locais de infarto usando o nome da parede ou o nome do segmento mais afetado da parede. Os 6 padrões mais comuns de ondas Q anormais e equivalentes de ondas Q são apresentados na Figura 7.31,32 Todos esses padrões de ECG apresentam especificidade >90%. A sensibilidade é >80%, exceto para os padrões de IM médio-anterior e lateral, que apresentam uma sensibilidade menor (66%). As características destes padrões são as seguintes:

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Infarto do Miocárdio Septal

O ECG mostra ondas Q nos eletrodos V1 e V2. O RMC revela envolvimento da parede septal e muitas vezes uma pequena parte da parede anterior adjacente. O infarto é causado ou pela oclusão dos ramos septal ou DAE distal à origem dos ramos diagonais.

Infarto do Miocárdio Médio-Anterior

Caracteristicamente, este infarto apresenta ondas Q anormais nas derivações aVL e algumas vezes I mas não nas derivações V5 e V6. Uma onda Q nos eletrodos V2 e V3 pode estar presente. CMR mostra que o enfarte abrange especialmente os segmentos médios-baixos (7 e 13) da parede anterior. O enfarte é geralmente causado pela oclusão do primeiro ramo diagonal da DAE.36

Infarto do Miocárdio Máximo-Anterior

Comparado com o enfarte septal, as ondas Q anormais se estendem para as derivações precordial mais esquerdas: tipicamente V3 e V4 e às vezes V5 e V6. Não há ondas Q anormais nas derivações aVL e I. A CMR documenta MI no ápice do VE, muitas vezes com extensão tanto na parede anterior quanto na septal, mas não na lateral. O enfarte é geralmente causado pela oclusão do LLAD médio.

Infarto do Miocárdio Anterior Extensivo

O infarto anterior extenso é essencialmente uma combinação dos tipos a, b, e c. Consequentemente, o ECG mostra ondas Q anormais nos eletrodos precordial e leva aVL e às vezes I. A RMC documenta que o infarto envolve extensamente as paredes anterior, septal, e mid-low lateral. O enfarte é causado pela oclusão da DAE proximal aos ramos septal e diagonal iniciais.

Infarto do Miocárdio Lateral

Estes enfartes podem produzir as ondas Q equivalentes a ondas R anormalmente proeminentes nas derivações V1 e V2. Também pode haver ondas Q anormais nos eletrodos I, aVL, e/ou V5 e V6. O CMR documenta o enfarte nas paredes laterais. O infarto é causado pela oclusão de uma artéria coronária circunflexa esquerda não dominante (LCX) ou de seu ramo marginal.

Infarto Inferior

Esses infartos produzem ondas Q nos eletrodos II, III e VF, mas sem ondas R aumentadas nos eletrodos V1 e V2. O CMR mostra envolvimento da parede inferior, muitas vezes incluindo o segmento basal. Deve-se notar que pode haver envolvimento da parte inferior da parede septal, pois a artéria descendente posterior possui ramos “perfurantes” que suprem parte da porção inferior do septo. O enfarte é causado pela oclusão da artéria coronária dominante, que supre o ramo descendente posterior. Esta é a artéria coronária direita (ACD) em ≈90% e a LCX em ≈10% dos seres humanos. Quando a RCA ou LCX é muito dominante e a oclusão é proximal, o infarto abrange tanto a parede inferior quanto a lateral, e então o padrão do ECG é a associação de critérios de IM inferior e lateral (IM inferolateral).

Recomendações

1. Porque estes 6 padrões de ECG combinaram bem com as áreas necróticas do ECG-CMR, embora alguns deles apresentem sensibilidade limitada, eles oferecem uma melhor concordância global do que a localização do padrão clássico de ECG de onda Q.

2. A concordância entre os padrões de ECG e a localização do MI pelo CMR mostra que ondas R anormalmente aumentadas, o equivalente da onda Q, nos eletrodos V1 e V2 indicam um MI lateral e que ondas Q anormais nos eletrodos aVL e I sem uma onda Q no eletrodo V6 indicam um MI médio-anterior. Portanto, os termos MI posterior e MI lateral alta são incorretos quando aplicados a esses padrões e devem ser alterados para MI de parede lateral e MI de parede média-anterior, respectivamente.

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