by Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Visão geral da CBT para BDD e seu suporte empírico

A maioria dos pacientes com distúrbio dismórfico corporal (BDD) não busca cuidados psiquiátricos/psicológicos, mas procura por tratamentos cirúrgicos, dermatológicos e dentários caros para tentar corrigir as falhas de aparência percebidas (e.g., Phillips, et al., 2000), que muitas vezes pioram os sintomas de BDD (por exemplo, Sarwer & Crerand, 2008). Dois tratamentos de base empírica estão disponíveis para o tratamento da DDC: os inibidores de recaptação de serotonina (SRIs) (clique aqui para saber mais sobre o tratamento medicamentoso da DDC) e a terapia cognitivo-comportamental (CBT). Vários estudos descobriram que a CBT reduz com sucesso a gravidade da doença e sintomas relacionados, como depressão (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

modelos de CBT da doença (por exemplo, Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) incorporam fatores biológicos, psicológicos e socioculturais no desenvolvimento e manutenção da doença. O modelo propõe que os indivíduos com BDD atendam seletivamente a aspectos menores da aparência, em oposição a ver o quadro geral. Esta teoria é informada por observações clínicas e neuropsicológicas (Deckersbach et al., 2000) e achados neuroimagógicos (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Os indivíduos com BDD também superestimam o significado e a importância das imperfeições físicas percebidas. Por exemplo, ao entrar num restaurante, um paciente com BDD que tem preocupações com o seu nariz pode pensar: “Todos no restaurante estão a olhar para o meu nariz grande e bulboso”. Os pacientes também são mais propensos a interpretar mal as pequenas falhas (por exemplo, assimetria percebida) como grandes falhas pessoais (por exemplo, “Se o meu nariz está torto, não sou amável”) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Interpretações autodestrutivas fomentam sentimentos negativos (por exemplo, ansiedade, vergonha, tristeza) que os pacientes tentam neutralizar com rituais (por exemplo, verificação excessiva do espelho, procura de cirurgia) e evitar (por exemplo, situações sociais). Como os rituais e a prevenção podem reduzir temporariamente sentimentos dolorosos, eles são reforçados negativamente e assim mantêm crenças mal adaptadas e estratégias de sobrevivência.

CBT para BDD tipicamente começa com avaliação e psicoeducação, durante a qual o terapeuta explica e individualiza o modelo de CBT de BDD. Além disso, a TCC geralmente inclui técnicas como a reestruturação cognitiva, exposição e prevenção ritual e prevenção de recidivas. Alguns TCC para a doença de BDD incluem a reciclagem perceptiva (espelho). Um manual modular de CBT (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) foi desenvolvido para focar os principais sintomas da doença e para tratar com flexibilidade os sintomas que afetam alguns, mas não todos, os pacientes. Módulos adicionais podem abordar depressão, depenação da pele, preocupações com peso e forma e procura de cirurgia cosmética (por exemplo, Wilhelm et al., 2013). A CBT-BDD demonstrou ser eficaz em ensaios abertos (Wilhelm et al., 2011) e ensaios de controlo aleatórios (Wilhelm et al., 2014).

Avaliação, avaliação motivacional e psicoeducação

CBT começa com uma avaliação da BDD e sintomas associados. Os médicos devem se informar sobre as áreas de preocupação, pensamentos, comportamentos e comprometimento relacionados à doença de BDD. É importante perguntar especificamente sobre os sintomas da doença, uma vez que muitas vezes não é detectada em ambientes clínicos (por exemplo, Grant et al., 2002) devido ao constrangimento e vergonha. Os clínicos devem estar cientes de pistas na apresentação clínica, tais como aparência (por exemplo, cicatrizes devido à apanhada da pele) e comportamentos (por exemplo, usar camuflagem), ideias ou ilusões de referência (por exemplo, sentimentos que as pessoas falam sobre eles, olham para eles), ataques de pânico (por exemplo, ao olhar para o espelho), depressão, ansiedade social, abuso de substâncias e ideação suicida, bem como estar preso à casa. Além disso, o diagnóstico diferencial deve ser esclarecido numa entrevista clínica estruturada, incluindo distúrbios alimentares, transtorno obsessivo compulsivo, depressão e fobia social. Dados os altos índices de depressão e suicídio na DDC, é fundamental avaliar a depressão e o suicídio no início e regularmente durante o tratamento.

Para pacientes relutantes em tentar a TCC ou que têm crenças de aparência altamente ilusórias, o terapeuta deve incorporar técnicas de entrevista motivacional (MI; Miller & Rollnick, 2003) que foram adaptadas para o uso na DDC (Wilhelm et al., 2013). Em um primeiro passo, o terapeuta deve empatizar com o sofrimento corporal do paciente em vez de questionar diretamente a validade das crenças (“Eu vejo que você realmente sofre porque você está tão preocupado por causa da sua aparência. Vamos tentar reduzir esta angústia”). Além disso, o questionamento socrático não crítico pode ser empregado (“Quais poderiam ser as vantagens de tentar a TCC para BDD?”). O terapeuta também pode discutir a discrepância entre os sintomas de BDD e os objectivos do paciente (“Como deve ser a sua vida daqui a 10 anos?”). Em particular, para pacientes com pouca percepção pode ser mais útil abordar a utilidade das crenças em vez da validade (por exemplo, “As suas crenças estão a impedi-lo de participar em actividades de que gosta?”). As estratégias de IM muitas vezes precisam ser usadas durante o tratamento.

Próximo, o terapeuta deve fornecer psicoeducação sobre a DDC, tais como sua prevalência, sintomas comuns e diferenças entre a imagem corporal e a aparência. Em seguida, o terapeuta e o paciente desenvolvem um modelo individualizado de DDC com base nos sintomas específicos do paciente. Tais modelos incluem teorias de como os problemas de imagem corporal se desenvolvem (incluindo fatores biológicos, socioculturais e psicológicos) (Wilhelm et al., 2013). É importante explorar fatores na vida atual do paciente que estão servindo para manter as preocupações com a imagem corporal, incluindo desencadeadores de pensamentos negativos sobre a aparência, interpretações desses pensamentos, reações emocionais e estratégias (desadaptativas) para lidar com eles. Isto ajudará a informar o tratamento e quais módulos específicos são necessários.

Estratégias cognitivas

As estratégias cognitivas incluem a identificação de pensamentos mal adaptados, a avaliação dos mesmos e a geração de pensamentos alternativos. Os terapeutas introduzem os pacientes a erros cognitivos comuns na DDC, como “pensar tudo ou nada” (por exemplo, “Esta cicatriz me deixa completamente repugnante”) ou “ler a mente” (por exemplo, “Eu sei que minha namorada deseja que eu tenha uma pele melhor”). Os pacientes são então encorajados a monitorar seus pensamentos baseados na aparência dentro e fora da sessão e identificar erros cognitivos (por exemplo, “Por que eu estou tão nervoso em andar de metrô?”). “Eu sei que outros estão a olhar para o meu nariz e a pensar o quão feio ele parece”. Distorção cognitiva: “personalização”). Após o paciente ter adquirido alguma habilidade em identificar pensamentos mal adaptados e erros cognitivos, o terapeuta pode começar a avaliar pensamentos com o paciente (por exemplo, Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Embora muitas vezes seja útil avaliar a validade de um pensamento maladaptado (por exemplo, “Quais são as evidências que os outros estão percebendo ou julgando meu nariz?”), também pode ser benéfico examinar sua utilidade (por exemplo, “É realmente útil para mim pensar que só posso ser feliz se meu nariz estiver reto?”; Wilhelm et al., 2013), particularmente para pacientes com pouca percepção. Uma vez que o paciente se tenha tornado hábil em identificar e reestruturar automaticamente as crenças relacionadas à aparência, as crenças de nível mais profundo (núcleo) devem ser abordadas. Crenças centrais comuns em BDD incluem “sou inamável” ou “sou inadequado” (Veale et al., 1996). Estas crenças profundas filtram as experiências dos pacientes e, se não forem abordadas, podem impedir o progresso e a manutenção dos ganhos a longo prazo. As crenças centrais muitas vezes emergem durante o curso da terapia. Elas também podem ser identificadas usando a técnica da seta para baixo, que envolve o terapeuta perguntar repetidamente sobre as piores consequências das crenças de um paciente (por exemplo para o pensamento “As pessoas vão pensar que o meu nariz é enorme e torto”, o terapeuta perguntaria ao paciente, “O que significaria se as pessoas notassem que o seu nariz era grande/rooked?”) até que a crença principal fosse alcançada (por exemplo, “Se as pessoas notassem que o meu nariz era grande/rooked, não iriam gostar de mim e isto significaria que não sou amável”; Wilhelm et al., 2013). As crenças centrais negativas podem ser abordadas através da reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais e estratégias como a torta de auto-estima, que ajuda os pacientes a aprender a ampliar a base de sua auto-estima para incluir fatores de não-aparecimento (por exemplo habilidades, realizações, valores morais).

Exposição e prevenção ritual (E/RP)

Prior para iniciar E/RP, o terapeuta e o paciente devem rever o modelo de BDD do paciente para ajudar a identificar os rituais do paciente (por exemplo, verificação espelhada excessiva) e comportamentos de evasão (por exemplo, evitar andar de metrô) e discutir o papel dos rituais e da evasão na manutenção de seus sintomas. O terapeuta e o paciente desenvolvem em conjunto uma hierarquia de situações que provocam ansiedade e evitam situações. Os pacientes frequentemente evitam atividades diárias, ou atividades que poderiam revelar a percepção de uma falha, incluindo compras (por exemplo, trocar de roupa em um camarim), ir à praia, encontros sexuais íntimos, ir ao trabalho ou à aula, ou aceitar convites sociais. A hierarquia deve incluir situações que possam ampliar as experiências sociais gerais de um paciente. Por exemplo, um paciente pode ser encorajado a sair com amigos duas vezes por semana em vez de evitar amigos nos dias em que achava que seu nariz parecia realmente “enorme”. A primeira exposição deve ser ligeiramente a moderadamente desafiadora, com uma alta probabilidade de sucesso. A exposição pode ser muito desafiadora para os pacientes, portanto, é importante que o terapeuta forneça uma forte fundamentação para a exposição, valide a ansiedade do paciente enquanto o guia para a mudança, seja desafiador e encorajador, seja paciente e líder de torcida e incorpore rapidamente a prevenção ritual. Para reduzir os rituais, os pacientes são encorajados a monitorar a frequência e os contextos em que os rituais surgem. O terapeuta então ensina ao paciente estratégias para eliminar rituais, aprendendo primeiro como resistir a rituais (por exemplo, esperar antes de verificar o espelho) ou reduzir rituais (por exemplo, usar menos maquiagem quando sair em público). O paciente deve ser encorajado a usar estratégias de prevenção ritual durante os exercícios de exposição. Muitas vezes é útil estabelecer exercícios de exposição como uma “experiência comportamental” durante a qual eles avaliam a validade de previsões negativas (por exemplo, se eu não usar meu chapéu, alguém vai rir do meu cabelo desbotado”). O objetivo do E/RP é ajudar os pacientes a praticar tolerância à angústia e adquirir novas informações para avaliar suas crenças negativas (Wilhelm et al., 2013).

Reinamento perceptivo

Indivíduos com BDD freqüentemente têm uma relação complexa com espelhos e superfícies refletoras. Um paciente pode vacilar entre ficar preso por horas no espelho escrutinando, limpando, ou apanhando a pele, e evitar ativamente ver seu reflexo. Normalmente os pacientes se concentram apenas nas partes do corpo que causam preocupação e se aproximam muito do espelho, o que amplia as imperfeições percebidas e mantém crenças e comportamentos mal adaptados à BDD. Além disso, os pacientes tendem a se engajar em auto-julgamento crítico e emocionalmente carregado (“Seu nariz parece tão nojento”). O reeducação perceptiva ajuda a abordar a percepção distorcida da imagem corporal e ajuda os pacientes a aprender a se envolver em comportamentos mais saudáveis relacionados ao espelho (isto é, não se aproximar muito do espelho, não evitar totalmente o espelho). O terapeuta ajuda a orientar o paciente na descrição de todo o seu corpo (da cabeça aos pés) enquanto está a uma distância de conversação do espelho (por exemplo, dois a três pés). Em vez de julgar a linguagem (por exemplo, “O meu nariz é enorme e torto”), durante o treino de percepção (espelho), o paciente aprende a descrever-se a si próprio de forma mais objectiva (“Há um pequeno galo na ponte do meu nariz”). O terapeuta encoraja o paciente a abster-se de rituais, como o zoneamento em áreas não apreciadas ou o tocar em certas partes do corpo. Estratégias de requalificação perceptiva também podem ser usadas para ampliar a atenção do paciente em outras situações nas quais o paciente atende seletivamente a aspectos de sua aparência e a dos outros (por exemplo, no trabalho ou fora com amigos). Os pacientes são encorajados a praticar a atenção a outras coisas no ambiente (por exemplo, o conteúdo da conversa, o sabor da sua refeição) em oposição à sua própria aparência ou à dos outros (Wilhelm et al., 2013).

Visão geral sobre os módulos adicionais

Estratégias de tratamento específicas podem ser necessárias para tratar os sintomas que afectam alguns mas não todos os pacientes, incluindo: a apanha da pele/puxar o cabelo, musculatura e forma/peso, tratamento cosmético e gestão do humor (Wilhelm et al., 2013). O treinamento de reversão de hábito pode ser usado para lidar com a retirada de pele ou puxar o cabelo relacionado a BDD. Pacientes com preocupações significativas com a forma/peso, incluindo aqueles que sofrem de dismorfia muscular, frequentemente se beneficiam de estratégias psicoeducativas e cognitivo-comportamentais adaptadas às preocupações com a forma/peso. Os terapeutas podem usar estratégias cognitivas e motivacionais para lidar com crenças mal adaptadas sobre os benefícios percebidos da cirurgia e, ao mesmo tempo, ajudar o paciente a explorar, sem julgamento, os prós e os contras da cirurgia cosmética (Wilhelm et al., 2013). A depressão é comum em pacientes com DDC e pode se tornar uma interferência no tratamento (Gunstad & Phillips, 2003). Pacientes com depressão significativa podem se beneficiar da programação de atividades, bem como de técnicas de reestruturação cognitiva para pacientes com depressão mais grave (Wilhelm et al., 2013).

Prevenção de recaída

Tratamento termina com prevenção de recaída focada na consolidação de habilidades e ajudando os pacientes a planejar o futuro. Os terapeutas ajudam os pacientes a esperar e responder eficazmente aos desafios futuros (por exemplo, iniciar a faculdade, entrevista de emprego, encontros). Os terapeutas podem recomendar sessões de autoterapia nas quais os pacientes reservam um tempo semanal para rever as habilidades e estabelecer as próximas metas de BDD. Sessões de reforço podem ser oferecidas após o término do tratamento como uma forma de avaliar periodicamente o progresso e rever as habilidades de TBC conforme necessário (Wilhelm et al., 2013).

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