INTRODUÇÃO: O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados a longo prazo da plicatura simplificada da túnica albugínea para correção da curvatura peniana congênita em adultos.
METHODS: Vinte pacientes com curvatura congênita do pênis tiveram correção cirúrgica. A idade média dos pacientes foi de 27 anos (variação, 16-48 anos). Dezenove pacientes tinham uma curvatura do pênis ventral e um paciente tinha uma curvatura ventrolateral. O ângulo médio de curvatura ventral foi de aproximadamente 65° (variação, 35°-90°). A história detalhada foi feita e os exames físicos foram realizados. A ereção foi induzida por injeção intracavernosal de 15 µg de prostaglandina E1 para avaliar todas as direções da curvatura peniana e para determinar o ângulo de desvio. O curso dos feixes neurovasculares foi determinado sem dissecção. As suturas de polipropileno tipo 2/0 foram realizadas através da espessura total da túnica albugínea. Dois a três pares de suturas de plicatura longitudinal colocadas em ambos os lados dos feixes neurovasculares evitaram lesão das veias circunflexas. Os pontos de plicatura foram feitos paralelamente para assegurar o ajuste simétrico da curvatura. Os pacientes receberam alta após 16-24 horas. As avaliações de seguimento foram feitas semanalmente durante 8 semanas e anualmente a partir daí. Os pacientes foram acompanhados durante 2-5 anos.
RESULTADOS: O tempo operatório foi de 60 a 100 minutos. O resultado positivo foi alcançado em 19 (95%) dos pacientes. O pénis tornou-se direito durante erecções completas e rígidas e os pacientes ficaram satisfeitos com o aspecto cosmético do pénis e com a relação sexual. Nenhum paciente se queixou de encurtamento significativo do pénis erecto. A recidiva da curvatura ocorreu em 1 paciente devido a ereções excessivas e rígidas no início do pós-operatório. Três pacientes queixaram-se de sensação desconfortável devido aos nós palpáveis das suturas de polipropileno. Um paciente fez uma cirurgia corretiva devido ao desconforto coital causado pelos nós. Os pontos foram retirados sob anestesia local sem recidiva da curvatura.
CONCLUSÃO: A técnica atual de plicatura da túnica albugínea é simples e não consome tempo. Ela previne as complicações da dissecção e mobilização dos feixes neurovasculares. O encurtamento ligeiro do pénis é uma desvantagem da técnica. Entretanto, não interfere na satisfação sexual.
PALAVRAS-CHAVE: Curvatura peniana; Congênita; Chordee; Tunica albuginea
CORRRESPONDÊNCIA: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Grupo 94, Edifício 4, Flat 11, Cairo, Egito ([email protected]).
CITAÇÃO: UroToday Int J. 2009 Out;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03
INTRODUÇÃO
Congenital penile curvature (CPC) é uma condição relativamente rara que tende a manifestar-se em homens pós-puberais. Ocorre em 0,037% da população, sendo a direção e distribuição das curvaturas relatadas como ventral (50%), lateral (25%), combinação de dorsal e lateral (20%), e dorsal (5%). Embora a curvatura peniana não afete a micção ou ejaculação, pode causar dificuldade na relação sexual ou pode ser severa o suficiente para impedir a intromissão vaginal .
Técnicas transversais têm sido descritas para correção da curvatura peniana. Em 1966, Nesbitt, descreveu a ressecção de segmentos elípticos da túnica albugínea sobre o aspecto convexo e fechamento . Em 1973, Saalfeld et al descreveram a incisão longitudinal da túnica e o fechamento transversal. Em 1965, Nesbitt utilizou a plicatura da túnica albugínea para 1 paciente, mas esta técnica foi abandonada devido a recidiva. A plicatura da túnica albugínea foi revisada por Ebbehoj e Metz em 1987 e depois popularizada por Essed e Shroeder em 1990. Vários métodos de plicatura da túnica albugínea têm sido utilizados para a correção da curvatura peniana. No presente estudo é descrito um procedimento de plicatura simples e são avaliados resultados de longa duração.
METHODS
Participantes
De 2002 a 2007, 20 pacientes com curvatura congênita do pênis tiveram correções cirúrgicas feitas por 2 cirurgiões. A idade média dos pacientes foi de 27 anos (variação, 16-48 anos). A direção da curvatura peniana foi ventral em 19 pacientes e ventrolateral em 1 paciente. O ângulo médio de curvatura ventral foi de aproximadamente 65° (variação, 35°-90°). Foram excluídos do estudo pacientes com hipospadias associadas, curvatura peniana adquirida devido a trauma ou cirurgia, e aqueles com < 15 anos de idade. Todos os pacientes queixaram-se de desvio anormal do pénis durante a erecção e procuraram o aspecto normal do pénis erecto. Treze pacientes eram casados; 11 deles queixavam-se de problemas coitais.
A história detalhada foi tirada e o exame físico foi feito. A ereção foi induzida em ambulatório por injeção intracavernosal de 15 µg de prostaglandina E1 para avaliar todas as direções da curvatura peniana e determinar o ângulo e o local da deformidade.
Técnicas cirúrgicas
Anestesia geral ou peridural foi induzida. A incisão subcoronal circunferencial foi feita sobre a cicatriz da circuncisão. A pele peniana foi dissecada; a túnica albugínea e o pênis foram desentorpecidos. A ereção artificial completa foi induzida por injeção intracavernosal de soro fisiológico normal enquanto um torniquete era apertado ao redor da base do pênis. O segmento de curvatura máxima foi determinado. Os feixes neurovasculares e as veias circunflexas foram visualizados, mas não dissecados. Os pontos de sutura foram marcados em ambos os lados dos feixes neurovasculares às 10 horas e às 2 horas. Os pontos evitavam veias circunflexas (Figura 1; Figura 2). A ereção artificial foi liberada e suturas em polipropileno 2/0 foram realizadas através da espessura total da túnica albugínea. Dois a três pares de suturas de plicatura longitudinal foram colocados em pontos selecionados em ambos os lados dos feixes neurovasculares. Os pontos de plicatura devem ser paralelos para assegurar o ajuste simétrico da curvatura. A ereção artificial foi repetida para avaliação da correção. Se fosse notada sobrecorreção ou subcorreção, as suturas eram repetidas e reajustadas até que a correção ideal fosse alcançada e o pênis se tornasse reto durante a ereção artificial completa. Os restos disponíveis de tecido conjuntivo ligado à túnica albugínea próxima foram fixados com pontos de plicatura aproximados sobre os nós. Suturas catgut tipo 4/0 foram utilizadas para minimizar o desconforto dos pontos palpáveis. O pênis foi listrado com a pele. A incisão subcoronal foi fechada usando suturas catgut 5/0 subcuticulares.
As pacientes foram instruídas a evitar atividade sexual durante as primeiras 6 semanas de pós-operatório. Diazepam (comprimido de 5 mg) foi tomado a cada 12 horas e dinitrato isosorbido (comprimido sublingual, 5 mg) foi administrado 3-4 vezes ao dia para evitar a ereção. Os pacientes tiveram alta após 16-24 horas. Foram avaliados semanalmente no ambulatório durante 8 semanas e anualmente a partir daí.
RESULTADOS
O tempo médio operatório do procedimento foi de 70 minutos (intervalo, 60-100 minutos).
Patientes foram seguidos por uma média de 2,6 anos (intervalo, 2-5 anos). A correção da curvatura peniana foi realizada com sucesso em 19 (95%) dos pacientes. O pênis tornou-se reto durante a ereção. Os pacientes ficaram satisfeitos com a característica estética do pénis, assim como com as relações sexuais. O encurtamento médio do pénis foi de 0,75 cm (variação, 0,5-1,5 cm). No entanto, nenhum dos pacientes teve um encurtamento clinicamente significativo do pénis que pudesse afectar a função sexual. A recidiva da curvatura ocorreu em um paciente adolescente devido a ereções excessivas e rígidas durante as primeiras 4 semanas de pós-operatório. O ângulo de desvio da curvatura peniana recorrente deste paciente foi muito menor que o ângulo original (35° versus 80°). Este paciente fez uma segunda cirurgia e a curvatura foi corrigida.
Três pacientes queixaram-se de sensação de desconforto devido aos nós palpáveis das suturas de polipropileno. Entretanto, os nós não interferiram na relação sexual, exceto em 1 paciente. Este paciente teve os nós removidos sob anestesia local 1,5 anos após a cirurgia corretiva. Nenhuma recidiva de curvatura ocorreu naquele paciente vários anos após a remoção dos pontos palpáveis de polipropileno.
Curvatura residual mínima de 10° foi notada durante a ereção completa em um paciente. No entanto, o paciente estava satisfeito, o pénis erecto era cosmeticamente bom, e não havia problema com as relações sexuais nem com o paciente nem com o seu parceiro.
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DISCUSSÃO
A curvatura peniana congénita é uma doença incapacitante, principalmente se for tão grave que interfira com as relações sexuais normais. Várias técnicas têm sido descritas para a correção da deformidade. Entretanto, nenhuma delas foi sem complicações.
Aplicação do aspecto mais longo da túnica albugínea é um dos procedimentos cirúrgicos comumente utilizados. Os autores descreveram diferentes métodos para a plicatura da túnica albugínea; cada método tem seus prós e contras . No presente estudo, foram descritos resultados a longo prazo da plicatura dorsolateral simples da túnica albugínea. Hsieh et al também estudaram a técnica modificada usando suturas duplas, interrompidas, em forma de U e material de sutura absorvível como método simples e eficaz para o tratamento do CPC. Raramente ocorreram complicações relacionadas à sutura. O resultado a longo prazo foi satisfatório e a maioria dos pacientes ficou satisfeita com o procedimento.
Toshihihiko e seus colegas estudaram uma técnica diferente. A túnica albugínea foi exposta e várias incisões verticais foram feitas através de suas camadas superficiais. A camada superficial da túnica albugínea foi então ressecada com uma tesoura. Suturas de plicatura invertida foram então colocadas na superfície bruta do corpo cavernoso usando náilon 2-0. Além disso, suturas de ácido poligláctico 2-0 (Vicryl) foram colocadas em ambos os lados de cada nó de sutura de nylon. Todos os 27 pacientes foram capazes de manter relações sexuais. Não houve novos casos de disfunção erétil, dor peniana ou encurtamento peniano e não houve recidivas de curvatura peniana.
Sucesso semelhante foi alcançado em 19 dos 20 pacientes (95%) na investigação atual. Os autores revisaram os resultados de 14 investigações da plicatura da túnica albugínea para o tratamento da curvatura peniana congênita, envolvendo 299 pacientes. Nenhum dos pacientes apresentava doença de Peyronie™s ou outras causas secundárias de curvatura peniana. Os resultados são mostrados na Tabela 1. A taxa média de sucesso foi de 86% (variação, 74%-100%). Estes dados verificam a confiabilidade e eficácia dos procedimentos de plicatura no tratamento da curvatura peniana congênita.
Os pontos de plicatura foram feitos às 10 horas e 2 horas em ambos os lados dos feixes neurovasculares, evitando a dissecção e/ou lesão de seus ramos. Vários autores relataram a plicatura nos aspectos dorsolaterais dos corpos cavernosos para evitar traumas nos nervos dos feixes neurovasculares. Há um consenso entre os urologistas de que é difícil proteger todas as fibras nervosas do feixe neurovascular quando este é dissecado e elevado para a plicatura da túnica albugínea. Portanto, os distúrbios de sensação glanular podem ser inevitáveis. A sensação de formigamento tem sido relatada após a dissecção do feixe neurovascular para a plicatura da túnica albugínea. Baskin e Lue defenderam a plicatura da túnica albugínea às 12 horas. Seus argumentos foram que a espessura da túnica albugínea é maior às 12 horas e a área é livre de nervos. No entanto, os pontos de plicatura às 12 horas devem estar situados entre as veias dorsais profundas e as artérias, que são susceptíveis de trauma. Assim, Baskin e Lue recomendaram o uso de ampliação óptica. A plicatura às 10 horas e às 2 horas evita lesões dos feixes neurovasculares, bem como das veias circunflexas. Além disso, não necessita de dissecção ou ampliação óptica .
Eracção artificial intra-operatória foi obtida por injecção intracorpórea de soro fisiológico, enquanto um torniquete foi aplicado em redor da base do pénis. Esta técnica é a maneira mais fácil de induzir a ereção artificial, que pode ser liberada e repetida até que se consiga a correção ótima da curvatura. Ela permite e facilita que toda a espessura da túnica albugínea seja tomada com os pontos de plicatura. Baskin e Lue relataram o mesmo método. Outras induziram ereção artificial durante a plicatura da túnica albugínea por injeção intracavernosal de prostaglandina E1. A persistência da erecção peniana durante o tempo operatório pode reduzir a repetição da sutura; no entanto, a mordida de toda a espessura da túnica dentro dos pontos de plicatura pode tornar-se difícil. Além disso, pode induzir o rasgamento da túnica durante a atadura das suturas. A túnica é composta por 2 camadas de feixes de colágeno: as camadas externas longitudinais e internas circulares. A força da ereção rígida intra-operatória prolongada pode permitir que suturas não absorvíveis cortem através das fibras da camada externa e arrancem as fibras circulares internas . Entretanto, a indução da ereção usando injeção intracavernosal de prostaglandina E1 pode ser adequada para fins diagnósticos em uma clínica ambulatorial para estimativa precisa do ângulo e local do desvio máximo.
Cortar o pênis é uma desvantagem da plicatura túnica que tem sido relatada por vários autores . A plicatura túnica ou procedimentos de excisão implicam o encurtamento do aspecto mais longo dos corpos corpóreos. Entretanto, o grau de encurtamento no presente estudo foi mínimo (0,5-1,5 cm). O encurtamento não teve impacto na atividade sexual, como relatado pela grande maioria dos pacientes, incluindo aqueles que eram casados e retomaram a relação sexual dentro de 6-8 semanas após a cirurgia. O encurtamento pode causar um efeito psicológico temporário em pacientes jovens, não casados. Assim, o aconselhamento sexual pré-operatório e pós-operatório deve ser considerado .
Os nós subcutâneos palpáveis de suturas não absorvíveis às vezes causavam desconforto durante a relação sexual e necessitavam de remoção para 1 paciente. A remoção dos pontos de plicatura após a estabilização da plicatura túnica não teve impacto no ajuste corretivo da túnica albugínea. Parece que os pontos de plicatura induzem fibrose túnica intrínseca e o encurtamento da túnica torna-se forte e estável. Os autores acreditam que este é o primeiro relato sobre a remoção dos pontos de plicatura não absorvíveis usados para correção da curvatura peniana. Alguns autores tentaram minimizar o problema pela inversão dos pontos de plicatura e/ou uso de suturas moles não absorvíveis .
Quando a plicatura túnica é realizada cuidadosamente usando suturas não absorvíveis, a recidiva é inesperada, a menos que o paciente pratique relações sexuais ou tenha ereções rígidas repetidas durante as primeiras 6 semanas de pós-operatório. Um paciente teve curvatura peniana recorrente devido a erecções rígidas durante o período de abstinência, que podem ter rasgado a túnica. Este paciente necessitou de uma segunda cirurgia corretiva.
Tunica albuginea plication of the dorsolateral aspect of corpora cavernosa for correction of congenital penile curvature is a simple technique. Não é demorada. O ajuste e reajuste são viáveis e a dissecção ou mobilização dos feixes neurovasculares é desnecessária. Não há possibilidade de lesão nos vasos dorsais do pênis. As complicações pós-operatórias são mínimas. Esta técnica é recomendada como primeira escolha no tratamento da maioria dos casos de curvatura peniana congênita.
Conflito de Interesse: Nenhum declarado
- Baskin LS, Lue TF. A correcção da curvatura congénita do pénis em homens jovens. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.
- Vorstman B, Devine CJ. O pénis curvado. AUA Update Series, Vol IV: Lesson 16. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
- Gholami SS, Lue TF. Correction of penile curvature using the 16-dot plication technique: a review of 132 patients. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.
- Nesbit RM. Operação para correção da curvatura ventral distal do pênis com e sem hipospádia. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.
- Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Kaufman JJ. Curvatura congénita do pénis. Resultados bem sucedidos com variações na corporoplastia. J Urol. 1973;109(1):64-65.
- Nesbit RM. Curvatura congênita do falo: relato de três casos com descrição da operação corretiva. J Urol. 1965;93:230-232.
- Ebbehoj J, Metz P. Angulação peniana congênita. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.
- Essed E, Schroeder FH. Novo tratamento cirúrgico da doença de Peyronie. Urologia. 1985;25(6):582-587.
- Chien GW, Aboseif SR. Plicatura corporal para o tratamento da curvatura congénita do pénis. J Urol. 2003;169(2):599-602.
- Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. Correção da curvatura peniana usando a placação túnica modificada com suturas absorvíveis: resultado a longo prazo e satisfação do paciente. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.
- Toshihihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. Nova técnica de placação para o tratamento da curvatura peniana congénita. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.
- Tay KP, Lim PH. Plicatura corporal para correcção da curvatura do pénis. Ann Acad Med Cingapura. 1995;24(5):708-710.
- Mingin G, Baskin LS. Manejo do chordee em crianças e adultos jovens. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.
- Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Correção de curvatura em pacientes com arrebatamento túnico: um coadjuvante necessário para o reparo. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.
- Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Cirurgia ambulatorial para correção da curvatura peniana. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.
- Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. Plicatura modificada da túnica albugínea no tratamento da curvatura peniana congênita. BJU Int. 2001;88(3):236-240.
- Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Plicatura da túnica albugínea para correção da curvatura peniana. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.
- Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Long-term results of Essed-Schroeder plication by the use of non-absorbable Goretex suture for correcting congenital penile curvature. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.
- Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Plicatura dorsal simples perto da posição de 12 oâ¡™clock para correcção da curvatura congénita do pénis ventral. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.
- van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. O procedimento de plicatura da curvatura peniana: resultado cirúrgico e função sexual pós-operatória. Urol Int. 2002;69(2):120-124.
- Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Cirurgia corretiva da curvatura interna do pênis. Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.
- Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Técnica modificada de plicatura dorsal para curvatura peniana com ou sem hipospádia. Urologia. 2002;59(4):584-586.
- Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. Tratamento por uma plicatura modificada da túnica albugínea em pacientes com curvatura peniana congênita. Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.
- Thiounn N. Missirliu A, Zerbib M, et al. Colocação corpórea para correção cirúrgica da curvatura peniana. Experiência com 60 pacientes. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.
- Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Resultados do tratamento cirúrgico da curvatura peniana anormal: doença de Peyronie™s e desvio congênito por plicatura Nesbit modificada (raspagem túnica e plicatura). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.
- Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Curvatura congénita e adquirida do pénis tratada cirurgicamente pela plicatura da túnica albugínea. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.
- Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Peyronie™s doença e curvatura peniana congênita: resultados a longo prazo do tratamento operatório com o procedimento de plicatura. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.
- Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital e desvio peniano adquirido tratado com o método da plicatura essed. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.
- Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Curvatura peniana congênita (chordee sem hipospadias). Urologia. 1993;42(6):708-712.
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
Crossref
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed