Introdução
Para avaliar a consulta de obstipação, comece perguntando onde ele ou ela come diariamente. Nos cassinos, as refeições são à base de carboidratos, sem água ou líquido suficiente, e com pouca fibra e pouca proteína animal; pode-se adicionar uma fruta ou legume, mas isso não fornece a quantidade de fibra necessária.
Currentemente, o consumo de fast food é encorajado desde a infância, por exemplo, com a “Happy Meal”, que se caracteriza por uma baixa fibra, que contribui para a obstipação e uma série de patologias digestivas: refluxo gastro-esofágico, hiperacidez, etc. Não há fibra num prato de frango empanado e batatas fritas, a menos que tenha sido empanado em pão integral, tal como há no hambúrguer, que é muitas vezes o almoço de muitas pessoas de segunda a sexta-feira, durante o período de trabalho.
As estações de serviço mudaram o seu negócio, porque têm mais lucro a vender fast food do que a gasolina, e estes lugares também consomem alimentos com baixo teor de fibras, de pé, sem tempo para perceber o reflexo gastrocológico.
É também importante estar atento às condições físicas do local de trabalho. Se a secretária tem seu escritório ao lado do banheiro, o desejo de agir será inibido, pois ruídos e cheiros desagradáveis emanam daquela porta. Outro caso é o da mãe que chega após um longo dia de trabalho: ela tem que fazer os deveres de casa com as crianças e quando tem vontade de trabalhar e vai ao banheiro, é interrompida pelas crianças em trinta segundos.
A obstipação é um sintoma; se não for detectada, o paciente e o médico terão dificuldades, seja no estudo ou na abordagem terapêutica. Como um sintoma, pode ser um indicador de muitas doenças. O ato de defecação é uma realidade que nenhuma pessoa pode evitar.

Definição de constipação

É importante saber o que o paciente significa por constipação: se para o paciente significa pequena, dura, difícil de passar, pouco freqüente ou uma sensação de evacuação incompleta.
No passado, nem o paciente nem os médicos eram claros sobre o que era constipação. O critério ROMA 2 estabeleceu que um paciente tem prisão de ventre se, sem uso de laxante, tiver tido um ou mais dos seguintes sintomas durante pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivas, nos últimos 12 meses: esforço, fezes duras ou semelhantes a cabras, sensação de evacuação incompleta ou manipulação digital durante mais de um quarto dos movimentos intestinais, com frequência defecatória inferior a três vezes por semana.
Dependente da população estudada, entre 12% e 30% das pessoas têm ou tiveram episódios de constipação que exigiram consulta médica, o que ocorre mais frequentemente em pessoas com mais de 60 anos de idade, mulheres, negros, sedentários, obesos e pessoas cuja dieta é inadequada, pobre em fibras e líquidos.
Do ponto de vista etiopatogênico, a constipação pode ser funcional ou não funcional, e isso pode ter causas diferentes, que devem ser descartadas quando consideradas necessárias. Possíveis causas incluem endocrinometabólico, neurológico, psiquiátrico, drogas constipatórias, defeitos dietéticos e de hábito (muito comuns), doenças anorretais específicas e alteração da motilidade intestinal.

Constipação funcional

Três subtipos de constipação funcional têm sido tradicionalmente descritos; nos últimos anos, um quarto grupo foi adicionado.

1. Constipação com pouco trânsito: há um atraso na passagem de matéria fecal através do cólon, de modo que a queixa principal do paciente é a defecação pouco freqüente.
2. Disfunção do pavimento pélvico: o principal sintoma é uma tensão grave com dificuldade em passar as fezes da região rectosigmóide para o ânus.
3. Constipação associada a distúrbio digestivo funcional: apresenta-se com desconforto característico do distúrbio funcional, como inchaço, dor e distensão abdominal.
4. Constipação com exame absolutamente normal.

Na avaliação do paciente constipado, tanto a anamnese como o exame físico são importantes. O seguinte deve ser determinado na anamnese:

• a idade do paciente
• a idade do início da obstipação, que pode apontar para certas patologias
• o tipo de atividade física realizada pelo paciente, embora em tempos recentes tenha sido sugerido que isto não seria tão importante
• os hábitos alimentares
• a história de uso de fármacos para a obstipação, tais como antiparkinsonianos, antidepressivos, diuréticos e compostos contendo ferro
• história obstétrica e neurológica
• história de trauma na região pélvica
• história de abuso sexual ou físico, que estaria presente em um número não negligenciável de pacientes
• história de problemas psiquiátricos.

A percepção da prisão de ventre do paciente também deve ser conhecida. É importante saber quando suspeitar que a obstipação não é de origem funcional. Uma causa orgânica deve ser excluída no caso de início abrupto, alteração da forma das fezes, início da infância, defecação dolorosa (no caso da patologia orificial), fezes com sangue, comprometimento do estado geral, ingestão de drogas constipantes, presença de doenças neurológicas, endócrinas, metabólicas ou gastrointestinais (como a doença de Chagas).
É necessário que o paciente analise o contexto em que vai realizar as suas necessidades e determine se está a dar-se tempo suficiente. Uma frase frequentemente usada pelos nossos pacientes é “quando posso, não me apetece, e quando me apetece, não consigo”.
Exame físico geral e segmentar deve ser realizado, com exame rectal digital e exame neurológico, ou ginecológico, quando apropriado.

Trabalho de constipação funcional

Se houver suspeita de trânsito lento, é usado o trânsito anal ou cólon, que pode orientar para o subtipo de constipação funcional. Se a maioria dos marcadores estiver armazenada na região rectosigmóide, pode suspeitar-se de disfunção do pavimento pélvico e se após cinco dias estiverem todos no cólon direito ou não tiverem atingido distalmente, deve suspeitar-se de trânsito lento.
Cintigrafia colônica é raramente usada. Nos casos em que há suspeita de disfunção do assoalho pélvico, pode ser utilizada a desfecografia e a manometria anorretal, que medem as pressões da região anorretal, a coordenação muscular esfíncteriana e a percepção do paciente sobre a necessidade de defecar.
A electromiografia mede a actividade eléctrica do aparelho esfincteriano e nos últimos anos tem sido adicionada a ultra-sonografia endoscópica, especialmente quando se pretende avaliar danos esfincterianos específicos.

Tratamento não-farmacológico

Existem medidas gerais para a obstipação funcional, independentemente da sua causa.
Facilitações no local de trabalho para permitir-lhes realizar as suas necessidades biológicas são essenciais.
O consumo de líquidos é muito importante. No Chile, as pessoas no país têm uma baixa ingestão de líquidos, principalmente mulheres e especialmente no inverno. A recomendação é para uma ingestão mínima diária de dois litros de líquidos.
O consumo de fibras deve ser aumentado. Por vezes a obstipação melhora apenas com o aumento de fluidos e fibras. A recomendação diária é de 30 a 40 gramas de fibra solúvel ou insolúvel, e se você considerar que 100 gramas de alface fornecem 1,8 gramas de fibra, e a porção geralmente contém 70 gramas de alface, então comer duas porções diárias de alface, no almoço e no jantar, fornece menos de 4 gramas de fibra, o que é muito inferior à recomendação diária.
Uma cesta de frutas e legumes pode ser enganosa quanto à quantidade de fibra que ela fornece se você não estiver claro sobre este conceito. Em dois menus diferentes, pequenas alterações podem significar uma variação de 15-46 gramas por dia no consumo de fibras alimentares.
O papel da actividade física é debatido, embora não seja mau encorajá-lo, pois é importante para o paciente perder peso.
Os medicamentos conservantes devem ser descontinuados, e algumas publicações recomendam ensinar o paciente a realizar massagens abdominais no sentido horário.

Tratamento farmacológico

As para terapia específica, em casos de trânsito lento, não é suficiente o aumento da ingestão de líquidos e fibras e deve ser adicionado um laxante. Na primeira linha, são utilizados laxantes de formação a granel, como a semente de plantago ovata; na segunda linha, laxantes hiperosmóticos, como a lactulose, laxantes salinos (hidróxido de magnésio), e na terceira linha, laxantes emolientes (docuxanato de sódio) e laxantes estimulantes (fenolftaleína).
Na escolha do laxante devem ser considerados fatores individuais: presença de insuficiência renal, insuficiência cardíaca, melanose coli, e deve-se lembrar que, em alguns pacientes, o abuso de laxantes pode produzir sérios distúrbios hidroeletrolíticos, por isso devem ser usados com cautela.
A vaselina líquida é barata e fácil de administrar, mas já não é prescrita, especialmente em pacientes mais velhos, devido a relatos de pneumonia por aspiração, diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis e desidratação, e porque frequentemente causa corrimento nasal, especialmente à noite.
Cisapride e eritromicina têm sido usados como pró-cinética, e colchicina de baixa dose tem sido relatada em alguns estudos. O Misoprostol também foi utilizado por algum tempo, com todos os seus problemas específicos de preço e reações nocivas.
Em pacientes com trânsito lento, especialmente em inércia colônica, que são os casos mais intensos e graves, o tratamento cirúrgico por anastomose ileorretal pode ser considerado em certos casos.
Na disfunção do assoalho pélvico, o tratamento de escolha é o biofeedback, uma técnica que, em geral, os gastroenterologistas têm pouca experiência, uma vez que é realizada por cinesiologistas e requer treinamento. Em Santiago existem apenas cinco pessoas treinadas nesta técnica no estrangeiro. Baseia-se na reeducação da musculatura rectal por meio de eléctrodos que são instalados nessa zona para visualizar a contratilidade por meio de uma tela, luz ou som.
As novas terapias respondem aos recentes achados histopatológicos, incluindo a alteração de alguns neuropeptídeos como a substância P e VIP, e a diminuição e alteração da arquitetura das células de Cajal.
Agonistas receptores de serotonina também foram desenvolvidos, especialmente o 5HT3, que ajudam principalmente a aumentar a motilidade intestinal e a contratilidade do cólon. Até ao final deste ano, o tegaserol e o frugalopril deverão estar à venda.
Neurotrofinas são projetadas como pró-cinética futura, com efeito direto no sistema neuromuscular do trato gastrointestinal.
No futuro, dispositivos especiais conectados ao computador podem ser desenvolvidos, para que aqueles que saem correndo pela manhã possam fazer duas coisas simultaneamente: tomar banho e defecar.
É importante insistir que os banheiros têm os utensílios certos: nos locais de trabalho muitas vezes não há papel higiênico, e os pais precisam ser ensinados que as crianças precisam se acostumar com o fato de que não é necessário sofrer toda vez que vão ao banheiro para defecar. Às vezes eles se desinibem ou imitam outras crianças quando o fazem juntos.
Um velho anónimo italiano diz “come bem, caca forte, não tenhas medo da morte”.