INTRODUÇÃO
A estenose do segmento proximal da artéria coronária descendente anterior (DAP) é um subgrupo especial de cardiopatia isquêmica, dado o perfil de alto risco que estas lesões apresentam isoladamente1,2 ou no contexto de doença multivascular.3 A quantidade e qualidade do miocárdio em risco, que depende da permeabilidade da DAP, torna necessária uma abordagem terapêutica mais agressiva. Estudos ultra-sonográficos in vivo deste tipo de lesões têm demonstrado que o envolvimento dos vasos é predominantemente excêntrico.4 Isto explicaria os piores resultados obtidos após a angioplastia transluminal coronária percutânea (ACTP) nestas lesões, devido ao fenômeno de retração elástica. Vários estudos têm comparado estratégias terapêuticas para estas lesões, nas quais melhores resultados são geralmente observados após tratamento intervencionista (cirurgia de revascularização coronária com enxerto de artéria mamária interna ou revascularização percutânea versus tratamento médico convencional).5-12 O presente estudo avalia a eficácia e segurança a longo prazo do implante de stents neste tipo de lesões, e foi realizado devido à escassez de estudos sobre este tema em nossa área.
METHODS
População estudada
Um total de 98 pacientes consecutivos encaminhados ao nosso laboratório entre abril de 1995 e abril de 1998 foram incluídos para um estudo prospectivo, não randomizado, de acompanhamento clínico. Neste período, foram realizados 1136 PTCA e o grupo de estudo representa 8,6% de todos os procedimentos intervencionistas realizados em nosso laboratório neste período. O seguimento concluído em maio de 2000.
Critérios de inclusão e exclusão
Patientes que apresentaram estenose significativa da DAP (estenose superior a 70% por estimativa visual) antes do primeiro ramo septal e ramo diagonal maior, com evidência de isquemia no território dependente da DAP, foram considerados elegíveis para o estudo. Os pacientes foram submetidos à revascularização percutânea programada por balão e ao implante de stent. Foram excluídos os pacientes encaminhados no curso de infarto agudo do miocárdio (IAM), bem como as lesões com anatomia inadequada para o procedimento no julgamento do operador, particularmente as lesões com oclusão crônica e calcificação maciça. Todos os pacientes assinaram um protocolo de consentimento livre e esclarecido antes da realização da revascularização. O grupo de estudo incluiu todos os pacientes com lesões de DAP tratados em nosso laboratório neste período.
Protocolo de procedimento (PTCA+implante de stent)
Em todos os casos o PTCA foi realizado por acesso vascular através da artéria femoral e o stent foi implantado (após dilatação com balão), liberando-o a alta pressão (12-14 atmosferas). As endopróteses Palmaz-Schatz e NIR (os modelos mais utilizados) foram montadas manualmente no balão de angioplastia. Na última fase do estudo, foram utilizadas endopróteses que foram montadas previamente no balão. O “sucesso angiográfico do procedimento” foi definido como a existência de lesões residuais de menos de 30% pela avaliação visual do segmento onde o stent foi implantado. A “fração de ejeção deprimida (FE)” foi definida como a presença de uma FE inferior a 50% nas avaliações visuais. A “doença multivascular” foi definida como a presença de lesões coronarianas significativas (estenoses superiores a 70% por avaliação visual) em dois ou mais vasos. Todos os pacientes receberam tratamento inibidor de agregação plaquetária com ácido acetilsalicílico indefinidamente e ticlopidina durante um mês após a angioplastia. Um bolus i.v. de 7500 a 10 000 UI de heparina foi administrado antes do procedimento, dependendo do peso do paciente, para obter tempos de ativação parcial da tromboplastina superiores a 300 s.
Protocolo de acompanhamento
Todos os pacientes participaram de um acompanhamento clínico anual por entrevista pessoal ou por telefone. Todos eles foram submetidos a exames para detectar isquemia, conforme pedido de seus cardiologistas assistentes. Em casos com resultados duvidosos de testes ou discrepâncias entre os sintomas clínicos e os resultados dos testes, encomendamos novos testes para detectar isquemia (novos testes de stress de exercício ou estudos de radionuclídeos). A última visita foi presencial e foram realizados um histórico clínico, exame físico e ECG. Os pacientes em que a angina persistiu com critérios clínicos de gravidade foram submetidos a uma reavaliação angiográfica diretamente no laboratório. A reestenose angiográfica foi definida como a presença de estenose de mais de 50% no segmento de DAP tratado por implante de stent.
Uma série de variáveis foram registradas no grupo de estudo para posterior análise e determinação dos fatores prognósticos na evolução clínica dos pacientes. Essas variáveis foram:
— Clínicas: idade, sexo, diagnóstico antes do cateterismo, presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia. Foram considerados múltiplos fatores de risco quando três ou mais fatores de risco clássicos foram associados.
— Anatômico: presença de doença multivascular, disfunção ventricular esquerda.
— Procedimento: comprimento e diâmetro do stent, número de stents utilizados, tipo de stent e presença de lesão ostial.
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Eventos finais
Durante a internação hospitalar e no acompanhamento posterior, foi feito um registro da incidência de eventos cardíacos adversos maiores (EAC) ou complicações maiores, definidos como: morte de origem cardíaca, aparecimento de novo IAM e necessidade de uma nova revascularização do DAP. Mortes não cardíacas e a necessidade de revascularização de vasos diferentes do DAP foram registradas.
Análise estatística
As diferentes variáveis foram compiladas em um banco de dados Microsoft Access® e analisadas com o programa estatístico SPSS®, versão 9.0. As variáveis qualitativas são expressas como percentagens e as variáveis quantitativas como média±desvio padrão (DP). As curvas atuariais de sobrevida livre de morte, sobrevida livre de morte cardíaca e sobrevida livre de eventos foram estimadas com o método de Kaplan-Meier. Na análise univariada, as diferentes variáveis clínicas, angiográficas e de procedimento especificadas foram comparadas com base na presença ou ausência de eventos adversos maiores ao final do seguimento, as variáveis quantitativas foram comparadas com o teste t de Student e as variáveis qualitativas com o teste do qui-quadrado. Além disso, as curvas de sobrevida livre de eventos foram comparadas pelo teste log-rank para as variáveis que mostraram tendência à apresentação de eventos (PP P
RESULTADOS
Características básicas
As características clínicas dos pacientes no momento da inclusão no estudo e as características anatômicas encontradas na arteriografia coronariana são mostradas na Tabela 1. A maioria dos pacientes foi encaminhada para angina instável (87 pacientes angina instável, 11 angina de esforço estável). Vinte e dois pacientes tinham 3 ou mais fatores de risco cardiovascular, sendo 20 (91%) hipertensos, 19 (86%) diabéticos e 21 (95%) dislipidêmicos, enquanto apenas 10 (55%) eram fumantes ativos. Setenta e um por cento (71%) dos pacientes tinham uma única lesão do DAP e 70% deles não apresentavam disfunção ventricular em ventriculografia.
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Procedimento
As variáveis do procedimento são mostradas na Tabela 2. Setenta e sete por cento (77%) dos pacientes apresentaram lesões curtas do DAP, como refletido pela porcentagem de stents curtos utilizados (
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Evolução
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A média de seguimento foi de 38 ± 11 meses, sendo inferior a 24 meses em apenas 2 pacientes que morreram (aos 2 e 9 meses de inclusão). Nenhuma perda de seguimento ocorreu no decorrer do estudo, como mostrado graficamente na Figura 1. Durante o estudo até a finalização, 68 pacientes (69,4%) permaneceram livres de angina e não apresentaram MACE durante o seguimento. Vinte e cinco pacientes (25,5%) apresentaram angina e foram encaminhados para nova coronariografia. Em 7 pacientes foi observada reestenose angiográfica, mas nenhum novo procedimento de revascularização percutânea ou cirúrgica foi decidido (4 pacientes tinham vasos distais não transponíveis e lesões anatômicas desfavoráveis para uma nova PTC, e outros 3 tinham reestenose inferior a 70% e controle clínico adequado com drogas antianginais). Doze pacientes necessitaram de uma nova revascularização da lesão alvo: 6 por cirurgia coronariana e bypass IMA 3, 6, 6, 9, 13 e 14 meses, respectivamente, após o implante do stent (em um, a cirurgia foi realizada após um novo PTCA da PAD para reestenose precoce aos 3 meses), e 6 por um novo PTCA entre os 5 e 34 meses de seguimento (em um caso, o stent foi retirado devido à reestenose intrastent). Os outros 7 pacientes com angina persistente foram encaminhados para nova revascularização pela PCTC e implante de stent em outros vasos que não a DAP, 3 deles tiveram 2 vasos tratados (3 revascularizações da artéria coronária direita, 3 da descendente anterior média, e 4 da marginal obtusa). Dois pacientes tiveram IAM anterior (um silencioso) 2 e 4 meses, respectivamente, após o procedimento. A coronariografia não foi realizada posteriormente, pois os exames para isquemia residual foram negativos.
Fig. 1. Diagrama da evolução dos pacientes (*assintomático ao final do estudo, **morte).
Ocorreram cinco mortes, 2 de origem cardíaca aos 2 e 38 meses de inclusão no estudo, e 3 de origem não cardíaca (1 para doença neoplásica aos 38 meses de inclusão no estudo, 1 para abdômen agudo com sangramento retal aos 9 meses, e 1 para acidente vascular cerebral isquêmico aos 24 meses).
De acordo com o teste de Kaplan-Meier, a probabilidade de permanecer livre de MACE foi de 83,7% aos 60 meses de seguimento (Figura 2) e as probabilidades gerais de não sofrer morte cardíaca ou não cardíaca foram de 98% e 94,8%, respectivamente (Figura 3).
Fig. 2. Curva Kaplan-Meier de sobrevivência livre de grandes eventos cardíacos.
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Fig. 3. As curvas Kaplan-Meier de sobrevivência livre de morte e livre de morte de origem cardíaca.
As variáveis clínicas, anatômicas e de procedimento, e sua relação com o eventual aparecimento do MACE é mostrada na Tabela 3. A análise univariada mostrou que o uso de 2 stents estava associado a maior incidência de MACE (PP=,021), e a interação AHT-DM-dyslipidemia (OR=3,7; IC 95%, 1,3-10,3; P=,011). As estenoses ostiais (OR=3,7; IC 95%, 0,8-16,6; P=,09) mostraram uma maior tendência à ocorrência de eventos.
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Fig. 4. Curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier livres de grandes eventos cardíacos baseadas na presença de vários fatores clínicos e no procedimento. CVRF indica fatores de risco cardiovascular.
Os tratamentos farmacológicos recebidos pelos pacientes durante o estudo são mostrados na Tabela 4. Os inibidores de agregação plaquetária (ácido acetilsalicílico e/ou ticlopidina) foram freqüentemente utilizados durante o acompanhamento, além dos antagonistas do cálcio e beta-bloqueadores, que foram tomados por 48% e 46%, respectivamente, dos pacientes ao final do estudo. O uso de estatinas aumentou consideravelmente, de 27% no início do seguimento para 65% na finalização.
DISCUSSÃO
O resultado a longo prazo (seguimento médio e máximo de 38 e 60 meses, respectivamente) deste estudo prospectivo observacional de estenoses do segmento proximal do DAP tratado por implante de stent indicou que o procedimento teve uma alta taxa de sucesso (98.9%), baixa taxa de novas revascularizações (12,2%), alta probabilidade de permanecer livre de MACE (83,7%), e baixa mortalidade. Deve-se notar que uma grande porcentagem de pacientes tinha lesões curtas, de vaso único e sem comprometimento da função ventricular esquerda.
Comparação com estudos anteriores
Estudos anteriores demonstraram que o tratamento intervencionista produz mais benefícios do que o tratamento médico farmacológico na doença grave do DAP ou doença arterial coronária de vaso único.5,6 Entretanto, a comparação das duas principais técnicas de revascularização (PTCA e enxerto de IMA) revela maior incidência de novas revascularizações no grupo tratado com PTCA, maior necessidade de drogas antianginais e pior tolerância ao exercício, com taxas semelhantes de reinfarto e mortalidade nos dois grupos.4,7-12 Esta maior incidência de novas revascularizações após a PTCA é devida ao fenômeno da reestenose, que ocorre principalmente no primeiro ano pós-PTCA.13,14 A incidência de reestenose após a PTCA isolada varia em diferentes séries, de 40% a 66%. Os fatores que favorecem a reestenose incluem a presença de lesões proximais e envolvimento coronariano anterior descendente.15 A introdução do implante de stent modificou claramente esses resultados, reduzindo o risco de reestenose em quase metade,9,16-19, com incidência muito baixa de complicações imediatas e evolução clínica altamente favorável a curto e médio prazo (semelhante à alcançada com a urgência do enxerto de IMA). Estudos anteriores demonstraram uma frequência de falha de implante entre os stents que são montados manualmente no balão de 1,5% a 6,9% com o stent Palmaz-Schatz e de 1,5% a 3,1% com o stent NIR.20,21 Estudos recentes de stents de segunda geração, como o registro SPORT-NIR,22 relatam taxas de falha de implante de apenas 0,4%. Em nosso estudo, apenas uma falha ocorreu, com o implante do stent Palmaz-Schatz, que foi montado manualmente no balão de angioplastia. Essa taxa de falha de 1% coincide com os resultados relatados em estudos anteriores.
As taxas de reestenose e necessidade de nova revascularização do stent variam em diferentes séries de 19% a 31%.10,16,19,23 Nossos achados confirmam que novas revascularizações do DAP podem ocorrer até dois anos e meio após o procedimento, embora a maioria das reintervenções tenha ocorrido nos primeiros 12 meses após o implante do stent (66,6% dos casos). Encontramos uma incidência de novas revascularizações da DAP de 12,2%, embora a incidência real de reestenose significativa e a precocidade em seu aparecimento em nossa série seja desconhecida, pois não avaliamos sistematicamente os pacientes por angiografia.
Preditores de evolução
Dentre os fatores analisados, apenas o uso de dois stents durante o procedimento foi um fator de risco independente para uma evolução clínica menos favorável, o que coincide com o relato do grupo de Bauters et al.24
Factores que tradicionalmente sugerem um pior prognóstico após o implante do stent, como DM, doença multivascular, hipertensão ou disfunção ventricular esquerda no seguimento a longo prazo25 não foram confirmados na análise univariada. No caso da DM, o fenômeno da reestenose se deveu fundamentalmente a um processo de hiperplasia intimal excessiva em comparação com pacientes não diabéticos,26 no qual esse processo se desenvolveu de forma menos agressiva. Este fenômeno é expresso por maiores taxas de restenose e necessidade de novos procedimentos de revascularização.27 Dos 23 pacientes diabéticos em nosso estudo, a maioria (20 de 23) era não dependente de insulina, o que pode explicar porque a DM não era um preditor independente, já que estudos recentes têm demonstrado uma diferença na evolução da permeabilidade do stent, dependendo do tipo de diabetes. O prognóstico é pior na DM insulino-dependente.28,29 No entanto, a associação de DM, AHT e dislipidemia foi identificada como associada a uma pior evolução clínica na análise multivariada. Isso mostrou que, embora esses fatores não estivessem claramente ligados ao prognóstico individualmente (pelo menos amostras do tamanho aqui estudado), a concordância de fatores em um paciente deve ser considerada como preditiva de uma evolução menos favorável, como ocorre na doença aterosclerótica em geral.
Houve forte uso de medicamentos ao longo do seguimento, devido fundamentalmente à alta prevalência na população estudada de fatores de risco cardiovascular tradicionais como hipercolesterolemia e AHT, e doença multivascular manifestada no momento da inclusão (31%) e durante a evolução (7 pacientes apresentaram progressão de doença arterial coronariana que requer revascularização de outros vasos).
Na prática clínica8,32 a decisão de escolher a cirurgia de bypass IMA em detrimento da PTCA e do implante de stents deve ser feita individualmente para cada paciente, levando em consideração a opinião do paciente após receber informações sobre as alternativas terapêuticas, seus resultados e riscos, e considerando a alternativa percutânea como a primeira escolha em casos com anatomia coronariana favorável e em pacientes nos quais a necessidade de futuras revascularizações pode ser prevista (por exemplo, pacientes jovens).
Limitações do estudo
A principal limitação do estudo foi a ausência de randomização, o que impediu a análise comparativa direta com outras estratégias de revascularização. O fato da arteriografia coronariana não ter sido realizada sistematicamente durante o acompanhamento não nos permite determinar a verdadeira taxa de reestenose angiográfica no grupo de estudo. A tecnologia utilizada foi eficaz a partir de 1995. O uso de novos materiais e desenhos em stents de última geração e novos regimes antiagregantes com antagonistas dos receptores plaquetários IIb-IIIa deve melhorar os resultados a curto e longo prazo. Entretanto, os resultados obtidos com esses agentes em nosso estudo não parecem apoiar seu uso generalizado no implante de stents devido à sua elevada relação custo/benefício.
CONCLUSÕES
O tratamento da estenose do segmento proximal da artéria coronária descendente anterior com implante de stent é seguro em pacientes com anatomia coronariana favorável para esse procedimento. O percentual de complicações é baixo e, em um seguimento prolongado, que em alguns casos em nosso estudo é de 5 anos, acompanhado de baixa incidência de novos procedimentos de revascularização e alta sobrevida.
ACENTECIMENTOS
Gostaríamos de expressar nossa mais sincera gratidão aos Drs. V. Climent e J. Sánchez, dos Departamentos de Cardiologia e Medicina Preventiva, respectivamente, do Hospital Geral Universitário de Alicante, pelo apoio e orientação no desenvolvimento deste artigo.