Abstract
Duloxetina é um inibidor selectivo de segunda geração de serotonina e norepinefrina usado principalmente para o tratamento da depressão. Relativamente poucas fatalidades foram relatadas em associação com o seu uso. Da mesma forma, não há relatos conhecidos que forneçam uma análise abrangente de amostras de sangue, fluidos e tecidos em um cenário de overdose. Aqui apresentamos um caso fatal de toxicidade da duloxetina com a maior concentração sanguínea post-mortem relatada e uma análise toxicológica abrangente da duloxetina no sangue femoral, humor vítreo, tecido hepático, urina e conteúdo gástrico. Ao fazer isso, esperamos fornecer dados que possam ajudar tanto toxicólogos como patologistas forenses a avaliar a toxicidade da duloxetina no futuro.
Introdução
Duloxetina (Cymbalta®) é um potente e seletivo inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina (SNRI), disponível na forma de cápsulas de liberação retardada. Sua designação química é (+)-(S)-N-metil-γ-(1-naftiloxi)-2-tiofenepropilamina cloridrato (1) (Figura 1). A fórmula empírica é C18H19NOS-HCl, que corresponde a um peso molecular de 333,88 g/mol (2).
Estrutura de duloxetina.
Estrutura de duloxetina.
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Tem aprovação regulamentar para o tratamento de várias doenças do sistema nervoso central (SNC), incluindo como analgésico para dor neuropática periférica diabética, fibromialgia e dor músculo-esquelética crónica. Este medicamento de segunda geração também é utilizado no tratamento de distúrbios depressivos graves, distúrbios de ansiedade generalizada e incontinência urinária de esforço em mulheres (1). Esta expansão do âmbito de utilização juntamente com várias interacções medicamentosas de prescrição conhecida pode levar a novas preocupações em toxicologia post-mortem. A duloxetina tem sido associada à toxicidade da serotonina em combinação com certos medicamentos, mas ainda existem poucos casos conhecidos de toxicidade apenas devido à overdose de duloxetina (3). Tal como as outras SNRIs de segunda geração, a duloxetina teve menos efeitos secundários que os anti-depressivos tricíclicos (TCA) e tem menos probabilidades de resultar em fatalidade após uma overdose (3). Os sintomas de overdose de duloxetina podem incluir sonolência, coma, síndrome de serotonina, convulsões, síncope, taquicardia, hipotensão, hipertensão e vômitos (2).
Cloridrato de duloxetina é prescrito em doses diárias de 60-120 mg com doses para o tratamento da ansiedade e/ou depressão tipicamente variando de 40 a 60 mg, uma vez ao dia ou em duas doses divididas . A concentração plasmática máxima ocorre após 6 h, e o estado estacionário é atingido dentro de 3 dias. A Duloxetina é altamente ligada (>90%) a proteínas no plasma humano, com o volume aparente de distribuição em média ∼1,640 L (1). O metabolismo ocorre predominantemente no fígado com biotransformação envolvendo o sistema do citocromo P450 com 80-90% através do CYP1A2 e CYP2D6 iso-enzimas a inúmeros metabólitos não ativos (4). A cinética exibe uma forma linear dentro dos níveis de dosagem recomendados, além da qual a saturação é evidente com uma taxa cinética não-linear. A semi-vida média de eliminação (t1/2) é de aproximadamente 12 h, variando de 8 a 17 h em ensaios clínicos (4).
A American Association of Poison Control Centers (AAPCC) relatou 3.428 casos de envenenamento envolvendo duloxetina em 2013 (5). Além disso, eles relatam que o número de fatalidades relacionadas à duloxetina aumentou de 1 caso em 2004 para 14 em 2007 (4). Apesar deste fato, relativamente poucos casos de toxicidade por duloxetina fatal têm sido descritos na literatura. Em um relatório da Austrália, entre 2009 e 2012 houve 19 casos fatais de drogas mistas onde a duloxetina esteve presente. A maior concentração relatada de duloxetina no sangue femoral nesta série foi de 1,42 mg/L (3). Anderson et al. revisaram os níveis post mortem de duloxetina em 12 fatalidades com concentrações de sangue periférico variando de 0,0 a 0,26 mg/L (6). Da mesma forma, Vey e Kovelman relataram seis mortes nas quais a duloxetina foi detectada, com o nível sanguíneo central post-mortem mais alto de 2,5 mg/L (4). Embora estes relatórios isolados descrevam os níveis sanguíneos, não há dados conhecidos sobre os níveis de duloxetina nos tecidos e fluidos corporais no cenário de overdose/toxicidade. Portanto, relatamos um caso de fatalidade por drogas mistas onde a duloxetina foi medida em sangue femoral, líquido vítreo, tecido hepático, urina e conteúdo gástrico.
Caso
Uma mulher de 70 anos de idade caucasiana com história médica significativa para doença cardíaca valvular com troca valvar remota, hipertensão, dor crônica nas costas com múltiplas cirurgias e overdose prévia de medicação e abuso de álcool remoto foi encontrada deitada no chão de sua residência quando uma vizinha fez uma verificação do estado de bem-estar. Ela estava acordada, mas confusa, e reclamou de uma boca seca e também se manifestou que estava no chão desde o início daquela manhã. Uma garrafa de vodka vazia foi encontrada perto dela, e ela estava incontinente de urina. Ela foi levada para um hospital próximo onde foi encontrada afebril (37,2°C), normotensa (130/101 mmHg), taquicardica (104 batimentos por minuto) e taquipneica (22 respirações por minuto). As análises iniciais mostraram uma contagem elevada de glóbulos brancos com níveis levemente elevados de nitrogênio uréico no sangue (BUN) e creatinina e uma acidose metabólica de fenda aniônica. Uma radiografia de tórax mostrou suspeita de pneumonia do pulmão direito e uma tomografia da cabeça não mostrou nenhum trauma. Logo após seu retorno do exame radiológico, ela sofreu uma parada cardiopulmonar e não foi reanimada com sucesso.
O exame de autópsia foi realizado no dia seguinte e mostrou uma mulher obesa pesando 168 libras e 61 polegadas de altura (IMC = 31,7 kg/m2) com evidência de substituição prévia da valva aórtica bio-protética mostrando ausência de vegetações grosseiras ou microscópicas. Nenhum microorganismo foi isolado de hemoculturas post-mortem. Houve leve aterosclerose sistêmica e hipertensão arterial com o coração dilatado e dilatado (450 g). O conteúdo gástrico consistia de 40 cc de líquido espesso, amarelo-amarelado, sem objetos estranhos ou pílulas detectáveis. Não houve lesões, com exceção de fraturas de costelas anteriores relacionadas à reanimação cardiopulmonar. Nenhuma pneumonia foi observada de forma grosseira ou microscópica.
Uma amostra de sangue femoral de 50 ml foi coletada durante a ingestão do corpo no consultório do médico legista (∼3 h após a morte) através de uma retirada transcutânea. Outras amostras de toxicologia colhidas durante o exame de autópsia (∼20 h após a morte) foram as seguintes: humor vítreo, conteúdo gástrico, tecido hepático e urina. Não foi colhido sangue central. Os medicamentos/contentores recolhidos pelo pessoal médico de emergência no local estão listados na Tabela I.
Medicamentos Recolhidos pelo Pessoal Médico de Emergência
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| Medicamentos . | Dosagem . | Taxa . | Dias desde a emissão . | Total emitido . | Remaining . |
|---|---|---|---|---|---|
| Buspirone HCl | 10 mg tab | 1 TID | 70 | 270 | 16 |
| Cyclobenzaprine | 10 mg tab | 1 TID, prn | 10 | 30 | 18 |
| Duloxetina | 60 mg cap | 1 QD | 33 | 90 | 0 |
| Furosemida | separador 20 mg | 1 QD | 4 | 30 | 38 |
| Gabapentina | 400 mg cap | 1 QD | 69 | 360 | 17 |
| Hidroxizina | 25 mg cap | 1 TID, prn | 118 | 90 | 2 |
| K-cloro | separador meq | 1 QD | 38 | 85 | 61 |
| Levothyroxine | separador 100 mcg | 1 QD | 4 | >30 | 29 |
| Metoprolol | separador 100 mg | 1 QD | 83 | 90 | >25 |
| Medicação . | Dosagem . | Taxa . | Dias desde a emissão . | Total emitido . | Remaining . |
|---|---|---|---|---|---|
| Buspirone HCl | 10 mg tab | 1 TID | 70 | 270 | 16 |
| Cyclobenzaprine | 10 mg tab | 1 TID, prn | 10 | 30 | 18 |
| Duloxetina | 60 mg cap | 1 QD | 33 | 90 | 0 |
| Furosemida | separador 20 mg | 1 QD | 4 | 30 | 38 |
| Gabapentina | 400 mg cap | 1 QD | 69 | 360 | 17 |
| Hidroxizina | 25 mg cap | 1 TID, prn | 118 | 90 | 2 |
| K-cloro | separador meq | 1 QD | 38 | 85 | 61 |
| Levothyroxine | separador 100 mcg | 1 QD | 4 | >30 | 29 |
| Metoprolol | separador 100 mg | 1 QD | 83 | 90 | >25 |
Medicamentos Recolhidos pelo Pessoal de Emergência Médica
| Medicamentos . | Dosagem . | Taxa . | Dias desde a emissão . | Total emitido . | Remaining . |
|---|---|---|---|---|---|
| Buspirone HCl | 10 mg tab | 1 TID | 70 | 270 | 16 |
| Cyclobenzaprine | 10 mg tab | 1 TID, prn | 10 | 30 | 18 |
| Duloxetina | 60 mg cap | 1 QD | 33 | 90 | 0 |
| Furosemida | separador 20 mg | 1 QD | 4 | 30 | 38 |
| Gabapentina | 400 mg cap | 1 QD | 69 | 360 | 17 |
| Hidroxizina | 25 mg cap | 1 TID, prn | 118 | 90 | 2 |
| K-cloro | separador meq | 1 QD | 38 | 85 | 61 |
| Levothyroxine | separador 100 mcg | 1 QD | 4 | >30 | 29 |
| Metoprolol | separador 100 mg | 1 QD | 83 | 90 | 25 |
| Medicação . | Dosagem . | Taxa . | Dias desde a emissão . | Total emitido . | Remaining . |
|---|---|---|---|---|---|
| Buspirone HCl | 10 mg tab | 1 TID | 70 | 270 | 16 |
| Cyclobenzaprine | 10 mg tab | 1 TID, prn | 10 | 30 | 18 |
| Duloxetina | 60 mg cap | 1 QD | 33 | 90 | 0 |
| Furosemida | separador 20 mg | 1 QD | 4 | 30 | 38 |
| Gabapentina | 400 mg cap | 1 QD | 69 | 360 | 17 |
| Hidroxizina | 25 mg cap | 1 TID, prn | 118 | 90 | 2 |
| K-cloro | separador meq | 1 QD | 38 | 85 | 61 |
| Levothyroxine | separador 100 mcg | 1 QD | 4 | >30 | 29 |
| Metoprolol | separador 100 mg | 1 QD | 83 | 90 | 25 |
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Experimental
Póscolheita de amostras mortem
Sangue femoral foi colhido ∼3 h após a morte, conforme descrito acima. Os conteúdos vítreo, urinário, hepático e gástrico foram colhidos no momento da autópsia ∼20 h após o óbito. Todas as amostras foram refrigeradas até serem analisadas.
Análise toxicológica
O sangue femoral post-mortem foi triado para álcool e compostos voláteis (GC-FID headspace), monóxido de carbono (UV-Vis), etilenoglicol (GC-MS), drogas comuns de abuso por ELISA (anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, canabinóides, cocaína/metabolito, fentanil, metanfetamina, metadona, opiáceos, oxicodona/oximorfona e fencyclidina) (Immunalysis Inc.)., Pomona, CA), uma tela padrão de drogas ácido/neutro após uma extração líquido-líquido semelhante à publicada por Lo et al. (7) e uma tela padrão de drogas alcalinas por GC-MS após uma extração líquido-líquido semelhante à publicada por Foerster e Mason (8). Os resultados positivos foram confirmados e quantificados por técnicas subseqüentes e específicas.
Materiais
Solventes; metanol foi obtido da EMD Chemicals (Alemanha), OmniSolv grau foi adquirido através da VWR International (Randor, PA) e JT Baker através da Fisher Scientific (Hampton, NH), acetonitrilo (20%) em água da EMD (Alemanha) foi obtido da Fisher Scientific (Hampton, NH), cloreto de n-butil foi obtido da EMD Chemicals (Alemanha), OmniSolv grau foi adquirido através da VWR International (Randor, PA), 80:20 acetonitrilo de água, 5 mM de bicarbonato de amónio (Fluka) e 0.2% de ácido acético em acetonitrilo (Sigma) foram comprados da Sigma (St. Louis, MO). Hidróxido de amônio concentrado (NH4OH), ácido clorídrico concentrado (HCl) e ácido sulfúrico 0,5 M (H2SO4) foram adquiridos da JT Baker através da Fisher Scientific (Hampton, NH) e (1% v/v) HCL metanólico foi preparado internamente.
Positivos calibradores/controle: a difenidramina foi obtida de Cerilliant (Round Rock, TX). O controle da difenidramina de segunda fonte obtida de Lipomed (Cambridge, MA), preparada em metanol. Padrão interno: difenidramina -d3 obtida de Cerilliant (Round Rock, TX), preparada em metanol. Calibres/controle positivo: ciclobenzaprina obtida de Cerilliant (Round Rock, TX). Segundo controle de fonte obtido de Lipomed (Cambridge, MA), preparado em metanol. Padrão interno: ciclobenzaprina-d3 obtida de Toronto Research (North York, ON, Canadá) em metanol.
Métodos
Tela de drogas alcalinas
Utilizando mepivacaína como padrão interno e uma extração líquido-líquido modificado semelhante ao publicado por Foerster e Mason (8), a amostra do caso e os controles correspondentes foram analisados utilizando GC-MS em modo full scan. Difenidramina, ciclobenzaprina e duloxetina foram identificadas com base no tempo relativo de retenção e espectros de massa de varredura completa.
A identificação presuntiva dos analitos pelo modo MS de varredura completa inclui uma correspondência de tempo de retenção (RRT) comparada com um padrão de referência e uma correspondência de biblioteca contendo pelo menos os três íons mais abundantes em proporções adequadas.
Difenidramina e ciclobenzaprina foram quantificadas internamente. O sangue femoral, vítreo, hepático, urinário e gástrico foram enviados aos Laboratórios NMS para quantificar a duloxetina.
Análise de quantificação da difenidramina (GC-MS SIM)
Difenidramina foi medida usando um padrão interno deuterado e um procedimento de extração de Foerster modificado (8). Calibradores de Cerilliant (Round Rock, TX) e controles de Lipomed (Cambridge, MA) foram preparados em metanol a partir de padrões de 1,0 mg/mL. A Difenidramina-d3 foi adquirida de Cerilliant (Round Rock, TX). A análise foi realizada por um cromatógrafo a gás Agilent Technologies 7890A e Agilent Technologies 5975C MSD XL inerte. A coluna analítica foi uma HP-1 MS (15 m, 0,25 mm de diâmetro e 0,25 µm de espessura) com hélio como gás portador (0,9 mL/min). A estufa foi programada a uma temperatura inicial de 100°C durante 1 min., com uma rampa de 20°C/min. a 320°C. Os íons monitorados para difenidramina foram 58,1 m/z (íon de quantificação) e 73,0 m/z; para difenidramina -d3 61 m/z (íon de quantificação) e 76 m/z. Uma calibração de seis pontos foi preparada a partir dos padrões de estoque variando de 20 a 750 ng/mL com um controle de 400 ng/mL.
Análise de quantificação da ciflobenzaprina (LC-MS-MS monitoramento dinâmico de reação múltipla, DMRM)
Cyclobenzaprine foi medida usando um padrão interno deuterado e um procedimento de extração de Foerster (8) modificado. Calibradores de Cerilliant (Round Rock, TX) e controles de Lipomed (Cambridge, MA) foram preparados em metanol a partir de padrões de 1,0 mg/mL. A Cyclobenzaprine-d3 foi comprada da Toronto Research (North York, ON, Canadá). A análise foi realizada por espectrometria de massa LC-tandem (MS-MS) consistindo de um espectrômetro de massa quadrupolar triplo LC Agilent 6410 (Santa Clara, CA) operado em ionização de eletroospray (ESI) em modo positivo, e um sistema HPLC Infinity 1290 Agilent. A cromatografia foi realizada usando uma coluna de fenil BEH de Waters X-Bridge (2,1 × 50 mm × 2,5 µm) com eluição de gradiente. As fases móveis consistiram de 5 mM de bicarbonato de amónio (pH 10) em água DI (fase móvel A) e 0,2% de ácido acético em acetonitrilo LC-MS grau (fase móvel B). A vazão é de 0,6 mL/min. O gradiente de fase móvel foi de 0,0-9,0 min, a fase móvel B aumentou de 25 para 50%; 9,0-9,1 a fase móvel B aumentou para 75% e manteve-se isocrática até 10,5 min, seguida por um período de 2 minutos de equilíbrio pós-injeção. O volume de injeção foi de 4 µL, e a temperatura da coluna foi mantida a 55°C. O espectrômetro de massa em modo ESI foi operado com gás nitrogênio sob as seguintes condições: temperatura, 350°C; fluxo de gás, 8 L/min; pressão do gás nebulizador, 45 psi; tensão de interface capilar, 1.500 V; delta EMV +20; a polaridade foi positiva. Os íons monitorados para ciclobenzaprina foram 276,2 m/z > 84,1 m/z (íon de quantificação), 276,2 m/z > 58,2 m/z e 276,2 m/z > 231,1; para ciclobenzaprina -d3 279,2 m/z > 87,1 m/z (íon de quantificação) e 279,2 m/z > 61,2 m/z. Uma calibração de seis pontos foi preparada a partir dos padrões de estoque variando de 20 a 1.500 ng/mL com três níveis de controle.
Análise de quantificação de Duloxetina (LC-MS-MS) em laboratórios NMS
Duloxetina foi medida usando um padrão interno deuterado com precipitação de proteína por meio de uma solução de sulfato de zinco. Calibradores e soluções de controle foram preparados em metanol a partir de padrões de 1,0 mg/mL adquiridos da Cerilliant (Round Rock, TX). Duloxetina-d4 foi obtida de Eli Lilly & Co. (Indianapolis, IN). A análise foi realizada por um Espectrômetro de Massa Tandem TQD Waters (Milford, MA) com um sistema LC Waters Acquity Ultra Performance. A coluna utilizada foi um Phenomenex Synergi Hydro-RP (2,0 × 50 mm, 2,5 µm) (Torrance, CA), com um Thermo Aquasil C18, 2,1 × 10 mm, 5,0 µm de cartucho de protecção pré-coluna (Bellefonte, PA). Os íons monitorados para a duloxetina d4 foram 302,1 m/z > 46,9 m/z (íon de quantificação) e 302,1 m/z > 158 m/z; e para a duloxetina 298 m/z > 43,8 m/z (quantificação) e 298 m/z > 154 m/z. Uma calibração de seis pontos foi preparada a partir da solução padrão de estoque variando de 3,0 a 300 ng/mL. A determinação da duloxetina na urina, homogeneização do tecido hepático, fluido do conteúdo gástrico e humor vítreo foi realizada usando dois níveis de adição padrão para cada espécime.
Resultados
A tela de drogas alcalinas revelou a presença de difenidramina, ciclobenzaprina e duloxetina. A tabela II lista os resultados quantitativos.
Dados toxicológicos
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| Drug . | Sangue femoral (mg/L) . | Sangue gástrico (mg/L) . | Líquido vítreo (mg/L) . | Sangue hepático (mg/g) . | Urina (mg/L) . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ciclobenzaprina | 0,039> | ||||||
| Difenidramina | 0.049 | ||||||
| Duloxetina | 6.1 | >95 | 0,59 | 360 | 43 |
| Drug . | Sangue femoral (mg/L) . | Sangue gástrico (mg/L) . | Líquido vítreo (mg/L) . | Sangue hepático (mg/g) . | Urina (mg/L) . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ciclobenzaprina | 0,039> | ||||||
| Difenidramina | 0.049 | ||||||
| Duloxetina | 6.1 | >95 | 0.59 | 360 | 43 |
Dados toxicológicos
| Drug . | Sangue femoral (mg/L) . | Sangue gástrico (mg/L) . | Líquido vítreo (mg/L) . | Sangue hepático (mg/g) . | Urina (mg/L) . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ciclobenzaprina | 0,039> | ||||||
| Difenidramina | 0.049 | ||||||
| Duloxetina | 6.1 | >95 | 0,59 | 360 | 43 |
| Drug . | Sangue femoral (mg/L) . | Sangue gástrico (mg/L) . | Líquido vítreo (mg/L) . | Sangue hepático (mg/g) . | Urina (mg/L) . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ciclobenzaprina | 0,039> | ||||||
| Difenidramina | 0.049 | ||||||
| Duloxetina | 6.1 | >95 | 0,59 | 360 | 43 |
Discussão
A causa de morte neste caso foi determinada como sendo uma toxicidade mista da duloxetina, ciclobenzaprina e difenidramina. O componente mais significativo da toxicidade foi da duloxetina. Curiosamente, a queixa inicial do decedente de “boca seca”, embora não específica, foi descrita como um efeito colateral da terapia com duloxetina (9), provavelmente pelos seus efeitos noradrenérgicos.
Duloxetina é uma droga relativamente nova, e existem relatos limitados de overdose e fatalidades relacionadas na literatura. Em uma revisão de 2010, Vey e Kovelman forneceram dados post-mortem sobre seis fatalidades envolvendo a duloxetina, isoladamente ou em conjunto com outros medicamentos (4). Os níveis relatados nesses casos foram todos obtidos do sangue central, com a maior concentração de duloxetina (2,5 mg/L) menos da metade da concentração encontrada no sangue periférico no caso atual (6,1 mg/L). O trabalho de Vey também aborda a questão da redistribuição post-mortem e cita uma proporção de duloxetina no sangue central-femoral de 1,98 como obtida por Anderson et al. Dado isto, é possível que a concentração encontrada em nosso caso seja quase seis vezes maior do que o nível mais alto relatado. Infelizmente, nenhuma amostra central de sangue foi coletada para teste no caso atual.
No presente caso, uma série de outros fluidos e amostras de tecidos também foram analisados. Embora as amostras que foram testadas (tecido hepático, conteúdo gástrico, urina e humor vítreo) fossem semelhantes às examinadas no trabalho de 2006 de Anderson, et al. (6), nosso relato ilustra concentrações em vários tecidos em um cenário de overdose/toxicidade. Em contraste, Anderson descreveu 12 casos em que a duloxetina foi identificada em amostras post mortem, e não “implicada como a única causa de morte”. Achados similares foram relatados por Pilgrim et al. em 2014 em uma revisão da prevalência da duloxetina em investigações de morte médico-legais (3). Eles relatam níveis de duloxetina em 34 mortes com sangue femoral post-mortem variando entre 0,01 e 1,42 mg/L com uma média de 0,14 mg/L. Dezenove dessas mortes foram atribuídas à toxicidade da droga, mas não especificamente à duloxetina. Em um relato de caso de uma fatalidade relacionada à duloxetina, foi encontrado um nível de urina de 670 µg/L (0,67 mg/L) associado a uma concentração sangüínea pós-morte de 910 µg/L (0,91 mg/L) (10). Com estes e nosso relato atual, a gama de níveis terapêuticos e tóxicos de duloxetina está se tornando cada vez mais definida.
Conclusão
Apresentamos aqui um estudo de caso post-mortem com as mais altas concentrações de duloxetina relatadas até o momento, em uma variedade de amostras de origem. Estes resultados correlacionam-se bem com o alto volume de distribuição que a duloxetina é conhecida por exibir. Apesar da obtenção de níveis de duloxetina de numerosas fontes, o complexo perfil farmaco-toxicológico da duloxetina ainda não foi totalmente compreendido. Com este e outros casos post-mortem surgindo, é provável que a duloxetina seja um fator mais significativo a ser considerado no estabelecimento da causa de morte. Portanto, será importante para o toxicologista e patologista forense ter uma melhor compreensão da gama de níveis de duloxetina no sangue e outras amostras toxicológicas.
Acknowledgments
Os autores reconhecem os seguintes indivíduos para sua assistência técnica na análise destes espécimes: Amanda Cooke, Thanh Huynh, Anthony Rodriguez, Justin Spatafore, Jennifer Turri e Jackie Venarchick.
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