Os cirurgiões ortopédicos têm vários factores a ter em conta quando escolhem o enxerto apropriado para a reconstrução do LCA em atletas, incluindo quais os enxertos que funcionam melhor para cada paciente.

“A escolha do enxerto é uma decisão pessoal a ser tomada tanto pelo paciente quanto pelo cirurgião”, disse Patrick C. McCulloch, MD, professor associado do Departamento de Cirurgia Ortopédica do Houston Methodist Hospital, à Ortopedia Hoje. “Há prós e contras para cada uma das diferentes escolhas, e é aí que o paciente e o médico precisam ter uma discussão onde eles pesem estes e cheguem ao enxerto certo para uma determinada situação”

Na escolha do enxerto apropriado, os cirurgiões ortopédicos e os pacientes têm as opções de usar um auto-enxerto ou um aloenxerto.

Image: Houston Methodist

“A principal vantagem do auto-enxerto – de usar seu próprio tecido – é o fato de que a resposta de cura é provavelmente muito melhor e mais rápida a partir do curso do tempo do que usando enxertos de cadáveres”, E. Lyle Cain Jr., médico, diretor do Instituto Americano de Medicina Esportiva e sócio fundador do Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, disse.

Uma das opções de auto-enxerto, as mais usadas incluem o tendão patelar e o tendão do tendão do tendão do tendão do quadríceps, de acordo com Brett D. Owens, MD, professor do Departamento de Cirurgia Ortopédica da Brown University Alpert Medical School.

“A outra grande família de opções está do lado do aloenxerto, que há muitas opções, principalmente o aloenxerto do tendão de Aquiles, o aloenxerto do tendão patelar e depois também o aloenxerto do tendão do tendão do joelho e do tendão tibialis”, disse Owens.

Opções de aloenxerto

Embora existam várias opções de aloenxertos e auto-enxertos disponíveis para a reconstrução do LCA, Owens observou uma maior taxa de falhas quando os aloenxertos são usados em atletas jovens. Em uma revisão sistemática de oito meta-análises sobrepostas, Randy Mascarenhas, MD, FRCSC e seus colegas encontraram menores taxas de re-ruptura em auto-enxertos entre múltiplos estudos comparados com aloenxertos, mas nenhuma diferença significativa nos resultados clínicos entre os dois enxertos. Mais especificamente, Cain observou que o enxerto do tendão da rótula é escolhido por muitos cirurgiões ortopédicos porque tem qualidade de tecido semelhante ao LCA.

” já liga dois pedaços de osso, enquanto outros enxertos de tecido mole ligam músculo a osso, portanto é um tipo de tecido diferente”, disse Cain.

Ele acrescentou que, quando o tendão patelar é combinado com o túnel ósseo no fêmur e na tíbia, o osso cicatriza dentro do osso mais rapidamente em comparação com a taxa de cicatrização do tecido mole.

Esta cicatrização óssea com o enxerto patelar é vantajosa para atletas que estão interessados em voltar à atividade o mais rápido possível, de acordo com Owens. O enxerto do tendão patelar também oferece opções de fixação “com a capacidade de colocar parafusos interferentes e não confiar na fixação suspensiva, que às vezes é usada em enxertos de tendão do tendão do joelho”, disse ele.

De acordo com McCulloch, houve relatos de que pacientes tiveram dor anterior no joelho quando um enxerto de tendão patelar foi usado na reconstrução do LCA.

“Uma das preocupações das pessoas com enxertos de tendão patelar é que, nos estudos iniciais, houve até 10% de incidência de dor persistente no joelho anterior, o que pode ser uma preocupação especial para atletas que realizam ajoelhamento”, disse McCulloch.

No entanto, Brian J. Cole, MD, MBA, professor do Departamento de Cirurgia Ortopédica do Centro-Oeste de Ortopedia da Rush, observou que “a incidência de dor anterior no joelho não é categoricamente maior nos enxertos do tendão patelar e pode ocorrer com qualquer cirurgia do LCA ou cirurgia do joelho em geral”.”Estamos fazendo uma análise das taxas de falha e complicações da cirurgia do LCA em geral e os pacientes precisam ser estratificados quanto ao seu risco relativo relacionado à escolha do enxerto”, disse Cole.

Patientes com enxerto de tendão patelar também relataram um pouco mais de dificuldade no início da reabilitação em comparação com enxertos de cadáveres, segundo Cain.

“Nossa escolha geralmente depende do nível de atividade da pessoa”, disse Cain. “Atletas de nível inferior, guerreiros de fim de semana e esquiadores de neve, você pode usar o tendão de tendão ou às vezes pode usar enxerto de cadáver, enquanto nos atletas de nível superior, as pessoas usam o auto-enxerto de tendão de patela para sua escolha primária, devido à cura mais rápida e às propriedades do tecido do próprio enxerto.”

Comparado com os enxertos de tendão patelar, os enxertos de tendão do tendão do joelho têm morbidade no local doador, mas Owens observou menos dor no joelho.

“Os enxertos de tendão do joelho também têm morbidade no local doador, principalmente com alguma fraqueza no tendão do joelho”, disse Owens. “Pode haver um pouco menos de um problema com dor anterior no joelho”. As maiores preocupações do enxerto de tendão são sobre a força de fixação e a cura”

Mark E. Steiner, MD, chefe de seção de medicina esportiva no Hospital Batista New England, observou que os aloenxertos em geral têm menos dor e são mais fáceis de serem reabilitados em comparação com os auto-enxertos, mas também têm um risco maior de reinjúrio, particularmente em atletas universitários e do ensino médio, e representam um risco teórico de infecção transmitida pelo enxerto.

“Devemos diferenciar os aloenxertos de tecido mole dos chamados aloenxertos de tendão patelar ou BPTB”, disse Steiner. “Os aloenxertos BPTB têm fixação mais rígida e possivelmente melhores resultados”

De acordo com McCulloch, os pacientes podem ver as várias vantagens e desvantagens das opções de enxerto de forma diferente, e devem ter uma palavra a dizer na escolha do enxerto.

“Para um atleta profissional de elite, a idéia de que se eles usarem um enxerto de tendão patelar terá um enxerto rígido e forte com o menor risco de re-ruptura, mas às custas de potencialmente ter algum desconforto no joelho anterior e talvez uma reabilitação um pouco mais difícil nas primeiras semanas pode ser uma troca razoável”, disse McCulloch. “Para alguém que tem mais de 40 anos e não pratica esportes de equipe competitivos, pode ficar perfeitamente feliz ao escolher um tendão aloenxerto porque o tendão aloenxerto tem uma alta taxa de sucesso e pode permitir que volte ao trabalho mais cedo e não tenha morbidade do local doador.”

Steiner observou que a implantação bem sucedida do enxerto pode ser mais importante do que o tipo de enxerto utilizado.

“A característica mais importante de uma reconstrução bem sucedida do LCA é a colocação do enxerto e a fixação do enxerto, mais importante do que o tipo de enxerto”, disse Steiner à Ortopedia Hoje. “Todos esses enxertos são pelo menos 1,5 vezes mais fortes que o LCA nativo para começar, portanto é como eles são colocados que são mais importantes”

Diferenças no esporte, gênero

Estudos transversais têm mostrado a preferência pelo uso do auto-enxerto do tendão patelar entre os médicos da equipe. Em um estudo publicado na Arthroscopy, Brandon J. Erickson, MD, Cole e seus colegas encontraram 136 (99,3%) da National Football League (NFL) e da National Collegiate Athletic Association Division I football team orthopedic cirurgiões ortopédicos escolheram auto-enxertos, dos quais 86,1% escolheram os auto-enxertos BPTB para tratar as lágrimas do LCA em seu running back.

Nathan A. Mall, MD, Cole e seus colegas também encontraram 26 (87%) médicos da National Basketball Association (NBA) que escolheram o auto-enxerto para reconstrução primária do LCA, com 81% usando auto-enxertos BPTB, 12% auto-enxertos quádruplos de tendão do tendão do quadríceps, 4% auto-enxerto duplo de tendão do tendão do quadríceps com ou sem aumento do aloenxerto e 4% auto-enxerto do tendão do quadríceps com bloqueio ósseo. Entretanto, os resultados mostraram que o aloenxerto foi escolhido com mais freqüência no ajuste de revisão vs. auto-enxerto (57% vs. 43%).

“Quando olhamos para os cirurgiões que cuidam dos jogadores profissionais de futebol nos Estados Unidos e Canadá, pesquisando os médicos da equipe da Liga Principal de Futebol (MLS), descobrimos que a preferência deles era usar um auto-enxerto de tendão patelar cerca de 70% do tempo”, disse McCulloch. “Os outros 30% ainda costumavam usar um auto-enxerto, mas selecionaram um auto-enxerto de tendão patelar”

Cole disse que há diferenças regionais de enxertos escolhidos para atletas com cirurgiões ortopédicos no Reino Unido que normalmente usam enxertos de tendão patelar para jogadores profissionais de futebol, enquanto cirurgiões na costa oeste dos Estados Unidos tendem a usar aloenxertos. Cole acrescentou que as principais associações esportivas americanas, como a NFL, MLS e NBA, tendem a usar enxertos automáticos de tendões de patela.

“A mensagem importante é que existe mais de uma maneira de acertar e você está se separando nas diferenças percentuais”, disse Cole à Orthopedics Today. “Não há uma resposta absolutamente correta, há apenas pesquisas que sugerem diferenças potenciais baseadas na idade, esporte, gênero e coisas dessa natureza entre esses enxertos, e essa é a curva do sino”.

Quando se trata de gênero, as atletas femininas experimentam uma taxa mais alta de lágrimas de LCA vs. Atletas do sexo masculino quando praticam o mesmo esporte, como futebol e basquete, de acordo com McCulloch.

“Os motivos são multifatoriais, mas mostraram que as mulheres têm mais domínio do quadríceps, o que significa um tendão relativamente mais fraco para a força do quadríceps”, disse ele. De fato, programas focados na melhoria da força do tendão do tendão têm mostrado diminuir as taxas de LCA nas mulheres”

Ele continuou, observando que, devido a estudos mostrando que a força do tendão não retorna completamente ao normal 2 anos após a colheita, alguns cirurgiões ortopédicos estão menos propensos a usar auto-enxertos de tendão entre as atletas de elite do sexo feminino “por preocupação de que isso possa causar alguma fraqueza residual no tendão do tendão, o que poderia colocá-las em risco a longo prazo”.”

Owens observou que a maioria dos cirurgiões de alto volume de LCA que tratam atletas tendem a ser um pouco mais agressivos com a escolha do enxerto entre seus pacientes atléticos, em comparação com pacientes não-atléticos. Steiner também observou que atletas devem ser considerados para auto-enxertos, especificamente o auto-enxerto do tendão patelar que tem maior retorno ao sucesso esportivo do que o auto-enxerto do tendão do joelho, enquanto os não-atletas devem ser considerados para aloenxertos devido à maior taxa de reinjúrio em atletas com aloenxertos. Entretanto, Cole observou que a escolha do enxerto não deve ser baseada apenas no fato de o paciente ser um atleta.

“Como cirurgião, se você tem uma excelente experiência com uma determinada escolha de enxerto baseada em seus critérios específicos de decisão, então essa continua sendo uma decisão experiencial do cirurgião para alcançar suas maiores taxas de sucesso”, disse Cole.

Ele acrescentou: “Há diferentes baldes que as pessoas escolhem e não há uma resposta absolutamente correta, mas há uma maneira de olhar para a literatura existente para tomar a melhor decisão no interesse do paciente”.”

Fator de risco de fracasso

De acordo com Steiner, a re-ruptura do LCA após a reconstrução primária pode levar a uma diminuição das chances de retorno ao esporte de nível mais alto.

“Um grande risco ou resultado negativo é a perda de mais tempo fora do esporte e perda de confiança no joelho”, disse Steiner. “Atletas após a reconstrução de revisão não fazem tão bem quanto aqueles após a reconstrução primária”

“Para um atleta de elite, passar uma vez pela reconstrução do ACL é uma coisa traumática e pode ser caro para sua carreira e para suas finanças”, disse McCulloch. “A idéia de tê-la potencialmente re-ruptura é uma complicação terrível que deve ser evitada a todo custo”

No entanto, Cole observou que a reabilitação incompleta pode contribuir para a re-ruptura do LCA, e McCulloch disse que erro técnico por parte do cirurgião ortopédico também pode contribuir para o fracasso da reconstrução do LCA.

“Se o enxerto não for colocado na posição apropriada, ele pode estar sujeito a estresse indevido causando falha prematura ou fornecer pouca estabilidade ao joelho, fazendo com que o joelho ainda esteja em risco de um evento de instabilidade recorrente”, disse McCulloch.

Como um atleta se desempenha em atividades esportivas e volta ao esporte após a reconstrução do LCA também pode causar fatores de risco para a re-ruptura.

“Há certos fatores biomecânicos na forma como os atletas pousam do salto e na forma como eles cortam, torcem e giram, e essas são as coisas que tentamos modificar ao longo dos anos com certos programas de prevenção para tentar efetuar mecanicamente a forma como o joelho fica estressado durante a atividade do atleta”, disse Cain.

Os fatores de risco independentes para a re-ruptura incluem idade e ser do sexo masculino, com maiores taxas de falha associadas em pacientes do sexo masculino com menos de 25 anos de idade, segundo Cole.

“Outros fatores de risco para falha concomitante ou associada à lesão ligamentar, lesão meniscal, alinhamento”, disse Cole à Ortopedia Hoje.

Conselho para cirurgiões ortopédicos

Cole disse que é mais importante que os cirurgiões ortopédicos realizem uma reconstrução bem sucedida do LCA na primeira vez.

“Há muitas maneiras de ter um resultado bem sucedido independente da escolha do enxerto e estatisticamente é isso que deve acontecer”, disse Cole.

No entanto, para realizar uma operação bem sucedida, os cirurgiões ortopédicos precisam estar confortáveis operando com todos os enxertos, de acordo com Steiner.

“Eu sugeriria que o cirurgião fosse capaz de realizar todas as reconstruções do LCA com todos os enxertos e responder à escolha do paciente porque as diferenças nos resultados são pequenas entre os diferentes enxertos”, disse Steiner. “Os cirurgiões devem estar atentos aos desejos do paciente e ser capazes de realizar a reconstrução do LCA com todos esses diferentes enxertos”

Cain observou que a disponibilidade de múltiplas opções de enxerto também ajuda quando um atleta já passou por uma cirurgia anterior ou lesão na área.

“Alguém pode já ter tido uma lesão na patela ou pode ter feito uma cirurgia anterior no tendão da patela onde você não pode usar esse enxerto”, disse Cain. “Você tem que se adaptar e ter alguma experiência e confiança com vários tipos diferentes de enxertos”

“O principal é que os cirurgiões tenham sua própria justificativa para o porquê de usar certos enxertos em certas pessoas e sejam capazes de explicar isso, e esperançosamente apoiar com dados, para que eles possam explicar aos pacientes os benefícios de cada enxerto e potencialmente responder a quaisquer perguntas que os pacientes possam ter”, acrescentou ele. – por Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• Para mais informações:
• E. Lyle Cain Jr., MD, pode ser contactado no Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; email: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, pode ser contactado no Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; email: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, pode ser contactado no Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; email: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, pode ser contactado no Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, pode ser contactado no New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave.., Boston, MA 02120; e-mail: [email protected].

Divulgação: McCulloch relata que recebe apoio de pesquisa da Arthrex e Smith & Nephew for the Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens relata que é consultor da Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec e Mitek. O Steiner relata que recebe royalties da Stryker. Cain e Cole não relatam nenhuma divulgação financeira relevante.

Existem vantagens no uso do auto-enxerto para reconstrução do LCA em atletas em comparação com o aloenxerto?

Uso de auto-enxerto osso-tendão-ósseo

Uma época desportiva não passa sem relatórios de lágrimas de LCA em atletas de todas as idades. A reconstrução cirúrgica é a melhor alternativa se eles quiserem voltar ao mesmo nível ou quase ao mesmo nível de jogo. Apesar do interesse crescente pelo tendão quadríceps, tendões do quadríceps, tendões do tendão e aloenxertos, o osso do osso (BTB) continua provavelmente a ser a melhor opção nesta faixa etária jovem e activa. Independentemente da escolha do enxerto, a taxa de insucesso é maior nesta população ativa em comparação com pacientes com mais de 25 anos de idade.

Em numerosos estudos, incluindo dois dos nossos, demonstramos um aumento da taxa de insucesso do aloenxerto BTB sobre o BTB auto-enxerto na reconstrução do LCA. A colocação mais precisa do túnel foi analisada recentemente. É recomendada uma localização mais anatômica do túnel na pegada do LCA. Isto traz seu próprio conjunto de problemas com o encurtamento do túnel femoral. A conversão para uma abordagem de duas incisões, especialmente em revisões, pode evitar alguns destes problemas. O túnel femoral pode ser perfurado independentemente da tíbia e permanecer anatômico. O atleta deve ser aconselhado quanto aos prós e contras da escolha do enxerto, dor anterior no joelho, artrite posterior, sensação, taxa de falha e transmissão da doença.

Para o atleta mais jovem e mais ativo, um auto-enxerto BTB com fixação do parafuso de interferência seria a minha construção de enxerto de escolha. Eu não teria reservas na conversão para uma técnica de duas incisões. Embora o aloenxerto seja mais simples com menos morbidade, o BTB auto-enxerto tem a melhor chance de sucesso a longo prazo e retorno ao esporte.

Gene R. Barrett, MD, é professor associado de cirurgia ortopédica no Departamento de Cirurgia Ortopédica e Reabilitação do Centro Médico da Universidade do Mississippi em Jackson, Miss.
Disclosure: Barrett não relata nenhuma divulgação financeira relevante.

Utilização de auto-enxertos de tendão

A literatura é bastante clara sobre as vantagens do auto-enxerto sobre a reconstrução do LCA em atletas jovens. Do ponto de vista da incorporação precoce e do menor risco de reruptura, isso foi demonstrado em dois grandes estudos multicêntricos, tanto na reconstrução primária quanto na revisão do LCA. O impulso para a reconstrução do aloenxerto anteriormente tem sido devido à capacidade de eliminar a morbidade do local doador e ter uma recuperação precoce mais rápida.

Na minha prática, acreditamos que podemos alcançar uma recuperação rápida e menos morbidade da área doadora, usando auto-enxertos de tendão. Em comparação com o BTB autoenxerto, um tendão de hamster tipicamente fornece mais volume de enxerto intra-articular e tem taxas de incorporação similares ao BTB. Nossa experiência tem sido de recuperação mais rápida e de fácil transição de volta à competição em nossa população de atletas colegiados. Historicamente, o desafio com o uso de tendões para reconstrução do LCA foi o método de fixação do enxerto. Acredito que esses problemas foram resolvidos.

A minha técnica atual envolve tanto interferência como fixação suspensiva de um enxerto quádruplo de fios. Eu não uso suturas intra-articulares no enxerto ou dobrá-lo mais de uma vez. Em casos de revisão, ainda prefiro tecido de auto-enxerto e, se necessário, colho da extremidade contralateral.

A. Brent Bankston, MD, é o médico chefe da equipe da Louisiana State University e professor associado da Louisiana State University Orthopedic Surgery, Baton Rouge, La.
Disclosure: Bankston não relata nenhuma divulgação financeira relevante.