A American Heart Association define a fração de ejeção do coração como “uma medida, expressa em porcentagem, de quanto sangue o ventrículo esquerdo bombeia para fora a cada contração “4.

Uma história médica detalhada, exame físico e avaliação dos fatores de risco são usados para se chegar ao diagnóstico correto, além de qualquer uma, ou todas, as seguintes avaliações5 conforme necessário:

• Testes de cheiro
• Chest x-raio

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• Electrocardiograma
• Equocardiograma

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• Teste de estresse

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• Tecografia cardíaca

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• Ressonância magnética

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• Angiograma coronário

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• Biópsia miocárdica

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Três agrupamentos ajudam a definir melhor esta classificação de doença cardíaca, e são usados para primeiro diagnosticar, depois tratar, a condição, permitindo aos médicos tratantes projetar o programa apropriado para tratar a falha no paciente, o que normalmente inclui uma combinação de exercícios, medicação e check-ups regulares com prestadores de serviços de saúde:

Dentre esses 3 tipos de IC, o foco dos resultados do estudo recente é sobre a FHS e o uso do Entresto (sacubitril/valsartan) para tratar pacientes com cobertura medicaide. Um resumo de uma equipe de investigadores da Universidade do Mississippi e da Divisão do Mississippi da Medicaid,8 apresentado na reunião virtual Nexus 2020 da Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP), em outubro deste ano, mostra os resultados de uma investigação sobre a adesão e a relação custo-benefício de 3 doses do medicamento. Um poster da Commonwealth Medicine em Massachusetts,9 apresentado no AMCP eLearning Days deste ano, em abril, mostra os resultados de uma investigação sobre a relação custo-benefício do sacubitril/valsartan.

Embora este medicamento combinado esteja aprovado e disponível em 3 níveis de dosagem, há poucos dados reais sobre seu impacto econômico entre os pacientes com IC, especialmente aqueles com cobertura Medicaid.

Um estudo anterior investigou a relação custo-efetividade do medicamento entre pacientes hospitalizados com IC10, mas um editorial acompanhando esses achados observou que “o acesso equitativo continua sendo um desafio para muitos pacientes com IC”. Análises cuidadosas e contínuas são necessárias para validar ainda mais essas suposições em aplicações do mundo real, avaliar sua generalização e considerar o indivíduo, o sistema de saúde e o valor social para essa indicação.”11

Custo-efetividade do Sacubitril/Valsartan em 3 níveis de dosagem8

Os autores deste estudo abstrato do Mississippi investigaram o impacto específico da dosagem de cada uma das 3 doses aprovadas de sacubitril/valsartan:

• Baixo: 24/26 mg
• Medio: 49/51 mg
• Alto: 97/103 mg

“Um dos nossos profissionais de saúde relatou-nos que a titulação ascendente da dosagem não era viável para muitos pacientes na prática clínica de rotina e questionou a relação custo-benefício do produto na dose mais baixa”, afirmou os autores do pôster em uma entrevista com a AJMC®. “Nosso principal objetivo, neste estudo, foi explorar o impacto do custo de 3 doses de sacubitril/valsartan e se doses mais baixas de sacubitril/valsartan tiveram custo-benefício comparável à sua dose alta”, “

Os resultados mostram que os pacientes na dose alta tiveram a maior taxa de aderência, seguidos pelos pacientes nas doses baixa e média: 58,5% vs 53,7% e 50,4%, respectivamente. “A variação nas taxas de aderência foi pequena e não seria considerada como tendo implicações clinicamente significativas”, explicaram os autores. “Medimos a aderência ao tratamento para contabilizá-la nos modelos estatísticos finais, medindo a associação entre a dose de sacubitril/valsartan e os custos dos cuidados de saúde, uma vez que a aderência poderia impactar significativamente os custos e os resultados do medicamento”, acrescentaram na entrevista, “mas a avaliação de eventos adversos específicos associados ao tratamento com sacubitril/valsartan estava além do escopo deste estudo e é difícil de avaliar utilizando dados clínicos”.”

Conversamente, os pacientes que tomaram a dose mais baixa também tiveram o maior aumento nos custos não ajustados da farmácia após o tratamento em comparação com os pacientes que tomaram as doses médias e altas: $1434 vs $1180 (P < .001) e $1113 (P = .002), respectivamente. Os autores determinaram que este achado é significativo.

Uma possível razão para a diferença quase quatro vezes maior de $254 entre as doses baixa e média, comparado com $67 entre as doses média e alta é a titulação da dose em um período de 90 dias após o tratamento, os autores afirmaram na entrevista com a AJMC®.

“Por exemplo, um paciente que tenha sido submetido a uma dose média ou alta ainda pode ter sobras de medicamento da dose anterior mais baixa. Eles podem preencher a prescrição para uma dose maior no dia em que o provedor mudou a dose e ser aconselhados a terminar o restante da dose baixa anterior. Desde o início do período de medicamento estável e o período de acompanhamento é definido como a data do primeiro preenchimento para a dose estável, um número ligeiramente menor de preenchimentos associados a doses médias e altas poderia ter ocorrido devido a esse período de titulação”, eles disseram.

O seu estudo observacional retrospectivo obteve insights a partir de dados sobre 475 beneficiários do Mississippi Medicaid, 179 (37,7%) dos quais tomaram a dose baixa, 125 (26,3%) tomaram a dose média, e 171 (36,0%) tomaram a dose alta. Todos os pedidos de medicaid apresentados entre 1 de janeiro de 2015 e 31 de agosto de 2019, e tiveram inscrição contínua durante os 3 meses anteriores ao início do tratamento com sacubitril/valsartan até 3 meses após a sua dose estável ter sido alcançada.

Na verdade, 3 meses foram utilizados como referência em todo este estudo. “Uma dose estável de foi definida como 3 meses de tratamento sem mudança de dose”, os autores observaram. “Os custos médicos e farmacêuticos foram calculados para os 3 meses de pré-tratamento e 3 meses de tratamento com dose estável”

A data pós-index foi definida como o primeiro dia em que a dose estável de sacubitril/valsartan foi determinada, e os pacientes foram classificados como aderentes ao tratamento se tivessem uma proporção de dias cobertos (PDC) de pelo menos 80%.

“Houve economia de custos para os beneficiários mantidos em um,” os autores concluíram. “Embora o aumento no custo total para o grupo não tenha sido significativo, pesquisas adicionais podem ser necessárias para determinar se esta dose é rentável”

Cost-Benefit Ratio of Sacubitril/Valsartan9

Investigadores da Commonwealth Medicine em Massachusetts abordaram a necessidade de mais dados reais sobre sacubitril/valsartan, comparando os resultados dos custos relacionados às hospitalizações de IC e visitas ao departamento de emergência (DE) antes e depois do tratamento com esta combinação de medicamentos.

“Enquanto o ensaio clínico PARADIGM-HF considerou o sacubitril/valsartan mais eficaz que o enalapril na redução de mortes e hospitalizações relacionadas, os dados reais sobre o impacto econômico do sacubitril/valsartan são limitados, especialmente em uma população de Medicaid”, observou Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, chefe da equipe de farmacêuticos consultores clínicos, Clinical Pharmacy Services, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, um dos autores do pôster. “Dadas as restrições fiscais enfrentadas por muitos programas estaduais de Medicaid, decidimos avaliar o custo benefício do sacubitril/valsartan nesta população vulnerável”

Eles encontraram uma correlação negativa entre o início do tratamento e seus benefícios gerais, mostrando que, embora o custo e o número de hospitalizações e visitas a DE tenham caído, o custo das farmacoterapias relacionadas à IC aumentou.

Usando dados da Medicaid de Massachusetts para 7 de julho de 2014, até 31 de agosto de 2019 – de pedidos de farmácia e de assistência médica, bem como de autorização prévia (AP) – a equipe investigou seus resultados entre os honorários por serviço, o clínico responsável pela atenção primária e os membros da organização de assistência responsável pela atenção primária. Todos tinham que ter 1 ano de cobertura contínua antes (período pré-indexação) e depois (período pós-indexação) do início do tratamento com sacubitril/valsartan; ter 18 anos ou mais; ter pelo menos 1 pedido de PA para sacubitril/valsartan de 7 de julho de 2015 a 31 de agosto de 2018; e ter pelo menos 2 pedidos de autorização prévia para o tratamento no período pós-indexação.

Similiar ao estudo anterior,8 indivíduos foram considerados aderentes se cumprissem o regime de tratamento sacubitril/valsartan para um PDC de pelo menos 80% no período pós-índice. Cerca de 55% (n = 12) dos pacientes do estudo foram considerados aderentes.

Resultados mostram que os custos para internações associadas à IC e/ou ED no período pré-índice superaram os do período pós-índice, tanto para a população total do estudo quanto para os 12 pacientes considerados aderentes. Isso contrastou fortemente com os custos das farmacoterapias, que foram exponencialmente mais elevados no período pós-índice para ambos os grupos:

Algumas luzes podem ser vistas no sentido de que o grupo aderente teve maior média de hospitalização por membro evitado, diferença de custo da farmacoterapia, benefício líquido e relação benefício-custo em comparação com a população total:

• Custo evitado: $7734 vs $3603
• Custo da farmacoterapia: $5397 vs $3939
• Benefício líquido: $2337 vs -$336
• Ratio: 1.43 vs 0,91

Para a razão especialmente, os autores afirmaram, “Na população geral do estudo, o benefício líquido negativo e a razão benefício-custo sendo <1,0 demonstrou que o custo das farmacoterapias para IC foi maior do que o custo das hospitalizações e das visitas de DE evitadas”.”

Adicionalmente, a hospitalização e as visitas de DE caíram no período pós-índice em comparação com o período pré-índice: de 26 para 23 no total e de 12 para 10 no grupo aderente. No entanto, o custo médio das visitas evitadas também caiu, de $21.301 para $12.552. No total, 89% dos gastos da farmácia no período pós-indexação foram por causa do sacubitril/valsartan.

“Os resultados mostraram que o benefício econômico geral, como demonstrado pela prevenção de custos de hospitalizações relacionadas à IC e visitas a ED, não superou os custos adicionais do sacubitril/valsartan”, declarou Lavitas. “Entretanto, o benefício superou o custo do subconjunto de membros que aderiram ao sacubitril/valsartan”. Estudos adicionais são necessários para avaliar uma população maior com IC por um período de tempo maior que se estende além de 1 ano”

Uma das principais limitações aos seus achados é o risco de dados imprecisos ou incompletos, freqüentemente vistos com análises retrospectivas de reclamações, apesar dos achados atuais refletirem os de estudos anteriores, acrescentou.

“Um grande estudo retrospectivo, baseado em alegações, realizado por Albert et al. 12 de pacientes com HFrEF matriculados em planos de saúde comerciais e Medicare Advantage descobriu que o sacubitril/valsartan está associado a hospitalização e custos de saúde mais baixos do que aqueles tratados com /ARB”, disse Lavitas. “Outro estudo recente de Burke e cols. 13 de pacientes com HFrEF com seguro comercial que iniciaram e aderiram ao seu tratamento sacubitril/valsartan durante 1 ano demonstrou um custo total de cuidados mais baixo”

6. pessoal da Healthwise. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (insuficiência cardíaca diastólica). Medicina de Michigan. Atualizado em 14 de dezembro de 2019. Acessado em 23 de novembro de 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Avaliação de padrões de tratamento para insuficiência cardíaca crônica e custos associados de diferentes níveis de dosagem de sacubitril/valsartan entre os beneficiários do Mississippi Medicaid. Apresentado em: AMCP Nexus 2020 Virtual; 19-23 de outubro de 2020. Resumo I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Menores custos de hospitalização e saúde com sacubitril/valsartan versus inibidor da enzima conversora da angiotensina ou bloqueador do receptor da angiotensina em uma análise retrospectiva de pacientes com insuficiência cardíaca. J Am Heart Assoc. Publicado online em 26 de abril de 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089