Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael, e Hassanin Jalil
FACTOS
- Indicações: Cirurgia distal do pé e dos pés
- Posição do transdutor: sobre o tornozelo; depende do nervo a ser bloqueado
- Goal: propagação anestésica local ao redor de cada nervo individual
- Anestésico local: 3-5 mL por nervo
>
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O uso de uma técnica guiada por ultra-som (US) proporciona ao médico a capacidade de reduzir o volume do anestésico local necessário para o bloqueio do tornozelo. Como os nervos envolvidos estão localizados relativamente próximos à superfície, os bloqueios nervosos do tornozelo são fáceis de realizar; entretanto, o conhecimento da anatomia do tornozelo é essencial para garantir o sucesso.
ANATOMIA DO ANATOMIA DO FUNDO
O bloqueio nervoso do tornozelo envolve a anestesia de cinco nervos separados: dois nervos profundos e três superficiais. Os dois nervos profundos são o nervo tibial e o nervo peroneal profundo, e os três nervos superficiais são os nervos peroneal, sural e safenoidal superficial. Todos os nervos, exceto o safeno, são ramos terminais do nervo ciático; o nervo safeno é um ramo sensorial do nervo femoral.
Nervo tibial
O nervo tibial é o maior dos cinco nervos ao nível do tornozelo e proporciona inervação do calcanhar e da planta do pé. Com o transdutor linear colocado transversalmente (ou apenas proximalmente) ao nível do maléolo medial, o nervo pode ser visto imediatamente posterior à artéria tibial posterior (Figuras 1, 2, e 3). O Doppler colorido pode ser muito útil na localização da artéria tibial posterior quando esta não é facilmente visível. O nervo aparece tipicamente hiperecóico com padrão alveolar. Uma mnemônica útil para as estruturas relevantes na vizinhança é Tom, Dick ANd Harry, que se refere, de anterior para posterior, ao tendão tibial posterior, tendão flexor do digitorum longus, artéria/nerve/veina e tendão flexor do alucino longus. Estes tendões podem assemelhar-se ao nervo na aparência, o que pode ser confuso. A relação íntima do nervo com a artéria deve ser mantida em mente para evitar erros de identificação. Em caso de dúvida, rastreie a estrutura proximalmente: os tendões se transformarão em barrigas musculares, enquanto o nervo não mudará de aparência.
Nervo Peroneal Profundo
Este ramo do nervo peroneal comum inerva os músculos extensores do tornozelo, a articulação do tornozelo e o espaço da teia entre o primeiro e o segundo dedo do pé. Quando se aproxima do tornozelo, o nervo cruza a artéria tibial anterior de uma posição medial para lateral. Um transdutor colocado na orientação transversal ao nível do retináculo extensor mostrará o nervo deitado imediatamente lateralmente à artéria, na superfície da tíbia (Figuras 4, 5 e 6). Em alguns indivíduos, o nervo se desloca ao longo do lado medial da artéria. O nervo geralmente aparece hipoecoico com um rebordo hiperecoico, mas é pequeno e frequentemente difícil de distinguir do tecido circundante.
(Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
NYSORA Tips
Quando o nervo peroneal profundo é difícil de identificar nos EUA, uma injeção ao redor da artéria pode ajudar na visualização.
Nervo peroneal superficial
O nervo peroneal superficial inerva o dorso do pé. Ele emerge para ficar superficial à fáscia 10-20 cm acima da articulação do tornozelo na superfície ântero-lateral da perna e se divide em dois ou três pequenos ramos. Um transdutor colocado transversalmente na perna, aproximadamente 5-10 cm proximal e anterior ao maléolo lateral, identificará os ramos nervosos hiperecóicos deitados no tecido subcutâneo imediatamente superficial à fáscia (Figuras 7, 8 e 9). Para identificar o nervo proximal à sua divisão, o transdutor pode ser traçado proximalmente até que, no aspecto lateral, o músculo extensor digitorum longus e peroneus brevis possa ser visto com um sulco proeminente entre eles levando à fíbula (Figura 10).
O nervo peroneal superficial está localizado neste sulco, apenas profundo até a fáscia. Uma vez identificado neste local mais próximo, o nervo pode ser traçado distalmente ao tornozelo ou pode ser bloqueado neste nível. Como os nervos superficiais são bastante pequenos, sua identificação com US nem sempre é possível.
NYSORA Tips
O uso de uma agulha de pequeno calibre (calibre 25) é recomendado para diminuir o desconforto do paciente, pois a inserção da agulha nesta área pode ser dolorosa.
Nervosural
O nervo sural inerva a margem lateral do pé e tornozelo. Próximo ao maléolo lateral, o nervo sural pode ser visualizado como uma pequena estrutura hiperecóica que está intimamente associada à pequena veia safena superficial à fáscia profunda.
O nervo sural, pode ser traçado ao longo do aspecto posterior da perna, correndo na linha média superficial até o tendão de Aquiles e músculos gastrocnêmicos (Figuras 11, 12 e 13). Um torniquete de bezerro pode ser usado para aumentar o tamanho da veia e facilitar a sua imagem; o nervo é frequentemente encontrado na vizinhança imediata da veia.
Nervo safeno
O nervo safeno inerva o maléolo medial e uma porção variável do aspecto medial da perna abaixo do joelho. O nervo percorre a perna medial ao longo da veia safena magna. Por ser um nervo pequeno, é melhor visualizar 10-15 cm proximal ao maléolo medial, usando a veia safena magna como marco (Figuras 14, 15 e 16). Um torniquete proximal de bezerro pode ser usado para ajudar a aumentar o tamanho da veia.
O nervo aparece como uma pequena estrutura hiperecóica, ao lado da veia. Neste nível o nervo frequentemente tem vários ramos.
NYSORA Tips
Quando usar veias como pontos de referência, use a menor pressão possível sobre o transdutor para permitir que as veias se preencham.
Para uma revisão mais abrangente da distribuição de cada nervo, veja Anatomia Funcional da Anestesia Regional.
DISTRIBUIÇÃO DA ANESTESIA
Um bloqueio no tornozelo resulta em anestesia de todo o pé.
EQUIPAMENTO
O equipamento recomendado para um bloqueio nervoso do tornozelo é:
- Máquina de ultra-som com transdutor linear (8-18 MHz), manga esterilizada e gel
- Bandeja de bloqueio nervoso padrão
- Três seringas de 10 ml contendo anestesia local
- A 1.Agulha de 5 polegadas, 22 a 25 mm com tubo de extensão de baixo volume
- Luvas estéreis
>
Saiba mais sobre equipamentos para bloqueios nervosos periféricos
LANDMARCA E POSIÇÃO PATIENTE
Este bloqueio nervoso é geralmente realizado com o paciente na posição supina com um apoio para os pés debaixo da panturrilha para facilitar o acesso ao tornozelo, especialmente para os bloqueios nervosos tibial e sural. Um assistente é útil para manter a rotação interna ou externa da perna conforme necessário.
GOAL
O objetivo é colocar a ponta da agulha imediatamente adjacente a cada um dos cinco nervos e depositar anestésico local até que a propagação ao redor de cada nervo seja realizada.
TECHNIQUE
Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada. Para cada um dos bloqueios nervosos, a agulha pode ser inserida tanto dentro como fora do plano. A ergonomia frequentemente dita qual abordagem é mais eficaz.
Um bloqueio nervoso bem sucedido é previsto pela disseminação de anestésico local imediatamente adjacente ao nervo. O redirecionamento para alcançar a disseminação circunferencial não é necessário porque esses nervos são pequenos, e o anestésico local se difunde rapidamente para o tecido neural. Um 3-5 mL de anestésico local por nervo é tipicamente suficiente para um bloqueio nervoso eficaz.
TIPS
-
- Se os nervos superficiais menores (sural, safena e peroneal superficial) não forem vistos, esses nervos podem ser bloqueados simplesmente injetando anestésico local no tecido subcutâneo como uma “wheal skin”; para o nervo sural, injetar do tendão de Aquiles para o maléolo lateral; para o peroneal superficial e a safena, injetar anteriormente de um maléolo para o outro, tomando cuidado para não ferir a veia safena magna.
- O bloqueio do nervo safeno pode ser omitido na cirurgia do antepé e dos dedos dos pés. Em 97% dos pacientes, a inervação do nervo safeno não se estende além do meio do pé. Entretanto, um estudo anatômico encontrou ramos do nervo safeno alcançando o primeiro metatarso em 28% dos espécimes.
Aprenda a anatomia ultrassonográfica do Ankle Block em NYSORA SIMULATORS™.
Ankle block
- Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Bloqueio do tornozelo guiado por ultra-som versus anatómico: uma revisão retrospectiva de 6 anos. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
- López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Bloqueio guiado por ultra-som do tornozelo para cirurgia do antepé: a contribuição do nervo safeno. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: O nervo safeno no pé
e a cirurgia do tornozelo: sua anatomia variável e relevância. Cirurgia do tornozelo do pé em 2013;19:76-79. - Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: O ultra-som não melhora a taxa de sucesso de um bloqueio peroneal profundo do nervo no tornozelo. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
- Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Estimulação da resposta motora evocada e assistida por ultra-som do nervo peroneal profundo. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
- Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Estudo anatômico do nervo peroneal superficial por meio de sonografia. AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
- Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Variações anatômicas do nervo peroneal superficial: implicações clínicas de um estudo com cadáveres. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
- Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: O ultra-som melhora a taxa de sucesso de um bloqueio do nervo tibial no tornozelo. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
- Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: O ultra-som melhora a taxa de sucesso de um bloqueio do nervo sural no tornozelo. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
- Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Segurança e eficácia da cirurgia do antepé sob anestesia de bloqueio do nervo do tornozelo. Scott Med J 2014;59:103-107.
- Snaith R, Dolan J: Bloqueio do nervo peroneal superficial guiado por ultra-som para cirurgia do pé. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.