Computed Tomography

Contraste intravenoso para TC

Contraste intravenoso para TC é o agente de contraste mais comumente usado em geral. Os feixes de raios X dependem da energia que passa através do tecido, com alguma da energia a ser desviada ou absorvida. A diferença nos raios ou sombras resultantes cria uma imagem dependente da amplitude. O tecido modifica o feixe de energia ou raio-x através da dispersão e absorção. O iodo é um elemento usado em meios de contraste que utiliza ambos os métodos e subsequentemente altera o raio-x. É tanto fisicamente denso, causando dispersão como tendo elétrons externos com energia de ligação no nível correto para absorver a energia do raio X, que eventualmente é liberada em outra direção ou convertida em calor. Enquanto o iodo é naturalmente encontrado nos corpos humanos, as quantidades dele necessárias para causar uma mudança de sinal nos tecidos alvo seriam letais. Por esta razão, o iodo é ligado a uma estrutura molecular maior, portanto seria menos biologicamente ativo e seria predominantemente filtrado e secretado com o mínimo de desassociação.

Os agentes de ligação usados para o iodo eram agentes de osmolalidade alta, com sua osmolalidade muitas vezes excedendo 1500 mosm/kg H2O, aproximando-se de 5 a 8 vezes a do soro humano normal, 290 mosm/kg H2O. Devido aos múltiplos efeitos colaterais, em meados dos anos 90, esses agentes estavam diminuindo de uso em favor da baixa osmolalidade (menos de três vezes a osmolalidade do soro humano normal) ou mesmo de agentes iso-osmolares. Além de reduzir a osmolalidade, a alteração dos níveis de íons e da viscosidade diminuiu a incidência de reações adversas e efeitos colaterais.

A adição de meios de contraste IV aumenta a densidade e, portanto, a atenuação do sangue com o qual ele se mistura. A aparência do contraste intravenoso dependerá do tempo e da concentração do contraste. O sangue iodado resulta em perda de sinal ou opacificação. A temporização precoce revela meio não diluído ou minimamente diluído à medida que é injectado através das veias, e a atenuação da energia pode ser tão grande que pode causar artefacto de estrias. À medida que se move de forma central, mais sangue se mistura com o meio. À medida que o tempo passa, o contraste se dilui progressivamente à medida que passa para as artérias, tecidos e depois veias periféricas distais. Obtém-se o equilíbrio em vários minutos antes de ser filtrado e secretado, predominantemente através do sistema urinário. Os agentes de contraste modernos difundem-se rapidamente, e a mistura de sangue iodado e não iodado está mais relacionada com o fluxo sanguíneo do que com as propriedades de difusão.

O aparecimento dos tecidos num estudo com contraste depende do tempo de aquisição da imagem em relação ao bolo de contraste. Este tempo depende da patologia de interesse ou da indicação do estudo. Uma TC de tórax para avaliar uma massa da parede torácica necessitará de contraste para estar em uma área diferente (leitos capilares) do que quando se avalia para uma EP (artéria pulmonar). Aumentar o contraste da patologia requer uma compreensão da fisiopatologia relacionada com o seu fornecimento de sangue. Por exemplo, uma dissecção de grandes vasos pode ser mais visível com contraste denso na fase arterial, mas uma hemorragia lenta pode ser melhor apreciada com o acúmulo gradual de produtos hiper-densos em uma imagem retardada. Outro exemplo é como o carcinoma hepatocelular é hiper-vascular comparado ao parênquima circundante, mas a maioria das metástases cólicas do fígado são hipovasculares, daí a necessidade de imagens de múltiplos pontos de tempo ao avaliar para doença hepática. O tempo de contraste é ainda mais complicado pelas variáveis do paciente, como tamanho do paciente, peso, doença vascular e função cardíaca. Uma jovem grávida irá oprimir suas artérias pulmonares muito mais rapidamente do que uma paciente com insuficiência cardíaca. O tempo de contraste em bolus e a taxa de infusão é determinada pelo radiologista em conjunto com o tecnólogo e é adaptada à paciente, à indicação e ao equipamento.

Nefropatia induzida por contraste

Estudos iniciais de segurança e eficácia do contraste estabeleceram rapidamente ligações com o uso de contraste e um declínio na função renal. Esta associação, uma vez difundida, tem vindo a ser analisada nas últimas décadas. O Colégio Americano de Radiologia agora descreve que a nefropatia induzida por contraste (NIC) não é tão prevalente quanto uma vez estimada, e o que era freqüentemente chamado de NIC pode ser melhor classificado como lesão renal aguda pós-contraste (PC-AKI) devido a muitas lesões renais associadas e não causadas pelo contraste. Embora muitas vezes uma LRA após contraste possa ser atribuída a outros fatores de risco, nem todos os PC-AKI podem ser contabilizados como consistentes com um risco real de NIC, mesmo que menor do que uma vez pensado. A fisiologia exata do CIN não é conhecida. As definições de PC-AKI e NIC variam ligeiramente; contudo, a maioria usa os seguintes critérios dentro de 48 horas de administração de contraste.

1. Serum creatinine increase 0.3 mg/dl
2. Crescimento da creatinina sérica 50%
3. Soro de saída inferior a 0,5 ml/kg/hr durante pelo menos 6 horas.

Muitas das falhas de desenho do estudo inicial que o CIN sobre-representado estão agora a ser corrigidas. A identificação inadequada do fator de risco e os subseqüentes grupos de controle têm sido a causa mais citada de associações enganosas. Os primeiros estudos tiveram como base um alto contraste de osmolalidade; um meio de contraste não mais utilizado que tem um perfil de efeito colateral mais elevado. Muitos dos primeiros estudos utilizaram predominantemente pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, procedimento associado a risco embólico e nefrotóxico significativo, além do uso de contraste. Além disso, os estudos fluoroscópicos utilizariam volume, concentrações e viscosidades de contraste diferentes da TC. A maioria dos estudos de NIC foi baseada em pacientes hospitalizados que tinham numerosas causas adicionais para LRA além da administração de contraste e do risco do procedimento. A definição de LRA também variou, sendo a creatinina a que mais frequentemente define LRA. Os níveis de creatinina nem sempre se correlacionam com lesão renal ou podem ser retardados. A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) mostrou-se mais eficaz para identificar NIC e PC-AKI.

A criação de um estudo controlado randomizado para descrever NIC mostrou-se difícil, se não impossível, de ser empregado. Como os estudos começaram a ter grupos de controle mais robustos e começaram a utilizar a correspondência de propensão empregada, o risco calculado de LRA relacionado à administração de contraste caiu significativamente. Diretrizes agora sugerem que o risco de NIC é mais alto naqueles com função renal de linha de base com base na taxa de filtração glomerular estimada. Níveis iguais ou acima de 45 ml/min/1,73m2 são considerados o risco normal, sem nenhuma precaução recomendada. Uma taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73m2 é considerada um risco mais alto, e é necessária uma discussão e documentação sobre a análise de risco-benefício. Uma taxa de filtração glomerular entre 30 e 45 ml/min/1,73m2 é limite; entretanto, o ACR defende que eles não estão em risco aumentado.

A estimulação é que leva aproximadamente 20 horas para que os rins funcionem normalmente para limpar o contraste. A preocupação de que o aumento dos níveis de contraste pode ter um efeito nefrotóxico levou à idéia de esperar 24 horas entre estudos contrastados; entretanto, nenhum estudo abordou adequadamente esse conceito. Em um paciente sem função renal, nenhum NIC é possível; entretanto, aqueles em estágio tardio da doença renal ainda produzem urina; o paciente ainda pode estar em risco aumentado. Enquanto o verdadeiro risco de NIC ou PC-AKI ainda está totalmente delineado, o uso de contraste provavelmente aumentará à medida que os agentes de contraste melhorarem, e os pesquisadores continuam a relatar baixos níveis de NIC.

Alergia de contraste

Como o NIC, as taxas de alergia de contraste têm variado dinamicamente. Os agentes hiperosmolares precoces tiveram altas taxas de reações alérgicas e fisiológicas; alguns relataram altas taxas de até 15%. Estes agentes não estão mais em uso, e com os agentes atuais, as reações adversas são muito menores. Para além das taxas de reacção anteriormente mais elevadas, a ideia de que a alergia a mariscos está relacionada com o iodo uma vez impregnada na mente do público, e a ligação errada da alergia a mariscos para contrastar a alergia ainda é frequentemente relatada pelos doentes. Não há correlação entre alergia a marisco e alergia a iodo.

O American College of Radiology classificou as reacções em duas categorias básicas; reacções fisiológicas e alérgicas e cada categoria subdivide-se em leves, moderadas e severas. As reações fisiológicas freqüentemente ocorrem como secundárias à dor, vasovagal, ionotrópica, sensação de infusão e neurológica. Embora freqüentemente vistas como benignas e dependentes da dose, estas reações fisiológicas podem ser mortais com convulsões ou hipotensão e arritmia que ameaçam a vida. Reações fisiológicas incluem mas não estão limitadas a náuseas, vômitos, rubor, calafrios, calor, dores de cabeça, tonturas, ansiedade, gosto metálico, hipertensão, arritmia e convulsões.

Embora uma resposta do tipo 1 ou IgE medeie a maioria das alergias, apenas 50% dos contrastes graves têm um teste cutâneo correspondente; isto sugere uma via alternativa ou dependente de histamina. As reacções semelhantes às alergias podem ser graves com reacções anafiláticas que requerem cuidados imediatos e são independentes da dose uma vez acima dos limites de limiar. A diferenciação das reacções fisiológicas e alérgicas serve para orientar as recomendações de tratamento e pré-tratamento. As reacções alérgicas são bem definidas e descritas no manual do American College of Radiology sobre meios de contraste. As reações suaves são autolimitadas. Os sintomas moderados podem progredir se a terapia não for reiniciada. As reacções alérgicas leves a moderadas incluem: edema difuso, edema facial sem dispneia, prurido, urticária, comichão na garganta, congestão nasal, eritema difuso, conjuntivite, broncoespasmo, sibilância ou hipoxia ligeira. Reações severas requerem intervenção e podem ser fatais se não forem tratadas adequadamente. Reações graves incluem edema difuso ou edema facial com dispnéia, eritema com hipotensão, edema laríngeo com estridor, sibilância, ou broncoespasmo com hipóxia significativa, ou choque anafilático.

O tratamento para reações contratuais agudas depende do sintoma apresentado, e radiologistas e médicos de emergência são tipicamente bem versados. Os paradigmas de tratamento devem incluir, mas não limitados a broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensão, reações anafiláticas, edema pulmonar, crise hipertensiva, convulsões, hipoglicemia e ansiedade. Exemplos de paradigmas de tratamento estão no ACR Manual on Contrast Media.

A combinação de reações alérgicas e fisiológicas associadas a meios de contraste de baixa osmolalidade é baixa, com relatos variando entre 0,2 e 0,7%. Ter uma reação alérgica prévia é o maior fator de risco, com um risco aumentado de 5 a 6 vezes. Pacientes com risco aumentado de reação prévia devem merecer consideração pelo pré-tratamento. O pré-tratamento visa pacientes com reações leves a moderadas com dados limitados para mostrar a eficácia do pré-tratamento de pacientes com reações anteriores graves.

Algoritmos de pré-tratamento

Algoritmos de pré-tratamento são focados em doses múltiplas de esteróides com um pequeno período para permitir a eficácia dos esteróides e uma dose adicional de anti-histamínico antes da injeção de contraste. Estima-se que são necessárias de 4 a 6 horas para que os esteróides possam mitigar as reacções do tipo alérgico, e o algoritmo mais citado tem um protocolo de 13 horas. Um protocolo de 5 horas foi estabelecido, mas a eficácia de uma duração mais curta ainda não foi comprovada em grandes estudos de coorte, por isso muitas instituições preferem o protocolo de 13 horas para estudos de rotina. Os protocolos 1 e 2 abaixo são para estudos de rotina onde um tratamento de 13 horas é viável. Os protocolos 3 e 4 podem ser utilizados em um protocolo de 5 horas quando um protocolo de 13 horas compromete o atendimento ao paciente.

1. Prednisone 50 mg PO, 13, 7, e 1 hora antes do exame. Difenidramina 50 mg PO/IV/IM 1 hora antes do exame.
2. Metilprednisolona 32 mg PO 13 e 2 horas antes do exame Difenidramina 50 mg PO/IV/IM 1 hora antes do exame.
3. Metilprednisolona 40 mg EV ou hidrocortisona 200 mg EV a cada 4 horas durante pelo menos duas doses de difenidramina 50 mg EV 1 hora antes do exame.
4. Dexametasona 7,5 mg EV ou betametasona 6 mg EV a cada 4 horas durante pelo menos duas doses. Difenidramina 50 mg EV 1 hora antes do exame.

Aven com pré-tratamento, as estimativas são de que 12% dos pacientes com reações anteriores terão reações de ruptura; entretanto, a gravidade é tipicamente similar ou menor que as respostas anteriores. O número necessário para o tratamento de reações leves e moderadas foi estimado em 69 com o NNT para reações severas muito maior em 569 em um estudo de 1051 pacientes pré-tratados.

O uso de Metformina

Metformina é um medicamento comumente usado para controlar o diabetes. O uso de metformina está associado com acidose láctica, um potencial efeito colateral que é exacerbado pela má função renal. Se os pacientes forem adequadamente rastreados para contra-indicações de incluir a função renal, nenhuma precaução especial é necessária. Como há risco de NIC ou PC-AKI com uso de contraste, o desenvolvimento de nova disfunção renal ou piora da função renal pode merecer a alteração do uso de metformina de um paciente até que tal disfunção seja descartada para prevenir a acidose láctica. O ACR recomenda para pacientes com função renal normal sem suspeita de LRA e uma taxa de filtração glomerular basal igual ou superior a 30 mL/min/1,73m2; não há necessidade de suspender o uso de metformina ou testar a função renal pós-contraste. Para pacientes com uma taxa de filtração glomerular inferior a 30 mL/min/1,73m2, com suspeita de LRA, ou para um procedimento que aumenta o risco de embolia renal, o ACR recomenda que a metformina seja mantida por 48 horas e reiniciada após a avaliação da função renal.

Outras Complicações e Considerações sobre o Contraste IV

Extravasamento do contraste ocorre em 0,1% a 1% das administrações de contraste intravenoso, sendo que o fator de risco correlacionado mais comum é o punho periférico ou o local de injeção intravenosa distal da perna. As complicações da extravasação são tipicamente leves com cuidados de suporte, incluindo breve observação, sendo geralmente suficientes. A aspiração por agulha não tem sido terapêutica comprovada. O risco de extravasamento não está bem correlacionado com o volume; no entanto, a síndrome compartimental correlaciona-se com volumes maiores. A consulta cirúrgica deve ser solicitada com urgência se houver indicações de síndrome compartimental ou comprometimento vascular. As indicações de síndrome compartimental incluem alteração da perfusão dos tecidos, alteração da sensação, dor progressiva, perda progressiva na amplitude de movimento (passiva e ativa), ou parestesia. O inchaço pode aumentar, mas deve atingir o pico dentro de 48 horas, e os pacientes devem receber instruções apropriadas de retorno antes da alta.

As exacerbações da miastenia gravis têm se correlacionado com as administrações de contraste. Este tópico está em debate na literatura, e o ACR considera-o uma contra-indicação relativa para a administração de contraste. A tempestade tireoidiana ativa e os pacientes submetidos à ablação tireoidiana são contra-indicações relativas para a administração de contraste. Não há evidências suficientes para o ACR sugerir a necessidade de precauções especiais para doença falciforme, feocromocitoma, uso de beta-bloqueador, ou tireotoxicose não causada pela tempestade da tireóide.

Contraste intravenoso cruza a placenta e é detectável dentro do feto. Embora os níveis sejam baixos e transitórios, a FDA classificou-os como medicamentos de categoria B sem resultados adequados para sugerir um risco aumentado para a mãe ou para o feto. Devido ao risco desconhecido, o uso de contraste é raro em uma mulher grávida. O cenário mais comum que utiliza o contraste na gravidez é a avaliação da embolia pulmonar. Até hoje, não há evidências suficientes para sugerir que o contraste iodado é um risco para a mãe ou o feto incluir a função tireoidiana.

Simplesmente, o contraste é encontrado secretado no leite materno em baixas doses, com apenas uma pequena quantidade de contraste ingerida sendo absorvida. A amamentação pode continuar após o contraste intravenoso sem aumentar o risco para o bebé; no entanto, se os pais estiverem preocupados com o contraste excretado, o leite materno até 24 horas pode ser bombeado e descartado. Não há benefício em deitar fora o leite para além de 24 horas. Não foi documentado hipotiroidismo perinatal pela administração de LCOM IV.