Discussão
Neste estudo, as crianças hospitalizadas com bronquiolite RSV apresentaram uma taxa significativamente mais elevada de sibilos recorrentes e sensibilização alérgica apenas alguns meses após a infecção por RSV. Quarenta e duas crianças com bronquiolite RSV foram seguidas durante o primeiro mês de vida e comparadas com 84 crianças controle. As crianças do índice sofreram de infecção grave por RSV, o que exigiu hospitalização. Este grupo de crianças normalmente compreende apenas ∼1% de todas as crianças infectadas por VRS 21. Como 35% das crianças controle com IgG anti-RSV positivo, a maioria das crianças sofreu de uma infecção benigna do trato respiratório superior após o contato com RSV. Os dois grupos de estudo diferiram em número de irmãos e tabagismo na família. Ambos os factores podem predispor a bronquiolite por VRS. O irmão mais velho de um bebé tem maior probabilidade de introduzir o vírus na família 22, e o número de pessoas que partilham o quarto foi identificado como um factor de risco para a bronquiolite por VRS 23. Da mesma forma, o risco de infecções por RSV aumenta nas crianças que frequentam as creches 23. Como as creches não estão institucionalizadas na Alemanha Ocidental, este ponto não foi avaliado neste estudo. O tabagismo 6, 8, 9, em particular o tabagismo pré-natal pela mãe 24, é um factor predisponente conhecido para a bronquiolite VRS. O tabagismo materno durante a gravidez é um importante determinante da função pulmonar logo após o nascimento, e isto pode explicar a forte ligação entre a exposição ao fumo no útero e o risco subsequente de doença das vias respiratórias inferiores 25,
A principal questão do estudo, contudo, foi se a bronquiolite VRS representa um risco de sibilância e sensibilização alérgica subsequentes. A análise multivariada em todo o grupo de 126 crianças mostrou que a bronquiolite RSV era o fator de risco mais importante para sibilância e sibilância recorrente. Isto foi seguido pelo tabagismo durante a gravidez para sibilância e sibilância recorrente, e pelo sexo masculino para sibilância. A este respeito, o presente estudo confirma o resultado de muitos outros 4-13. Da mesma forma, o tabagismo na família 6, 8, 9, e em particular o tabagismo durante a gravidez 24, foram previamente identificados como fatores de risco para sibilância. Além disso, o sexo masculino foi identificado como um fator de risco para sibilância. O tabagismo e o sexo masculino foram predispostos para a diminuição do fluxo expiratório máximo no primeiro ano de vida 24. Em um estudo prospectivo, foram observados níveis mais baixos de função pulmonar antes do desenvolvimento de qualquer doença respiratória inferior em crianças com sibilância recorrente 26. Assim, bronquiolite grave por RSV e sibilância recorrente podem ser confinadas a crianças com vias aéreas estreitas e maior risco de sibilância. Por outro lado, foi demonstrado que o aumento da incidência de sibilância após a infecção por RSV não se restringe apenas a crianças com bronquiolite grave por RSV, mas também a crianças com doença leve que não necessitam de hospitalização 15, 16. Portanto, não se pode excluir que a infecção por VSR induza activamente a hiper-reactividade brônquica. Um possível mecanismo de indução da hiper-reactividade pode ser a indução de alergias.
Neste estudo, as crianças hospitalizadas com bronquiolite RSV apresentaram uma taxa significativamente mais elevada de sensibilização alérgica apenas alguns meses após a bronquiolite RSV. A bronquiolite por RSV foi o factor de risco mais importante para a sensibilização. Os factores de risco adicionais foram o sexo masculino e o tabagismo pela mãe. Estes factores de risco foram identificados anteriormente em cerca de 27, mas não em todos os 28 estudos. É possível que estes factores de risco adicionais possam predispor para a imunomodulação mediada por RSV e, portanto, não foram identificados noutros estudos centrados em factores de risco para alergias em geral 29. As sensibilidades encontradas neste estudo foram principalmente dirigidas aos antigénios alimentares. O único estudo que investigou a sensibilização de crianças com bronquiolite RSV com 1 ano de idade, não descreveu uma diferença entre crianças com e sem bronquiolite neste momento precoce 6. Em relação aos alergénios alimentares, apenas foi testada a clara do ovo. No estudo actual, foi utilizado um ensaio sensível in vitro multiantigénio 18 que detecta, para além da clara do ovo da galinha, a sensibilização a outros cinco alergénios alimentares comuns. Embora o valor diagnóstico possa ser maior se a sensibilização aos alimentos for detectada por testes específicos de um único alergénio ou testes de picada cutânea contra alergénios comuns 19, os resultados deste estudo lançam alguma luz sobre os mecanismos de sensibilização alérgica induzida por RSV. A predominância da sensibilização alimentar em bebés após a bronquiolite RSV é consistente com a noção de que a bronquiolite RSV pode acelerar a taxa de sensibilização. As respostas IgE durante os primeiros meses de vida são normalmente dirigidas às proteínas alimentares 29. As crianças com alergias alimentares na infância são propensas à sensibilização a alergénios ambientais entre o primeiro e o décimo dia de vida 30. Assim, o aumento da taxa de sensibilização ao antigénio alimentar encontrado neste estudo a 1 ano de idade pode predispor a uma maior taxa de sensibilização contra os alergénios inalantes em momentos posteriores, como descrito noutros estudos em crianças com bronquiolite RSV 6-8,
O conceito de que a bronquiolite RSV acelera a sensibilização alérgica é ainda apoiado pelo facto de o risco relativo de sensibilização ter atingido os 20.66 neste estudo aos 1 ano de idade, enquanto que em crianças examinadas por Sigurs e colaboradores 6, 7, foi de 3,6 aos 3 anos de idade e 2,4 aos 7,5 anos. Nestes estudos, a influência decrescente da bronquiolite RSV deveu-se a um aumento das sensibilizações alérgicas no grupo de controlo. Ao extrapolar os dados atuais para pontos posteriores, pode-se especular que a taxa de sensibilização do grupo controle irá aumentar ainda mais para um nível de 25%, como visto na população geral dos países desenvolvidos 31, e assim nivelar com o grupo RSV. Se isto for verdade, não é surpreendente que vários estudos retrospectivos com crianças mais velhas não tenham sido capazes de detectar qualquer influência do VRS na sensibilização alérgica 4, 5, 11-13,
A elevada taxa de sensibilização aos alimentos, mas não aos alergénios inalantes, neste estudo pode também lançar alguma luz sobre a fisiopatologia do aumento da sensibilização alérgica associada ao VRS. A reacção aos antigénios alimentares é susceptível de ser sistémica ou estar confinada ao intestino 32 e não ao sistema respiratório. De acordo com outros estudos 6, 7, 16, os autores constataram que apenas a bronquiolite grave do VSR, mas não uma infecção leve do VSR, aumenta o risco de sensibilização. Na bronquiolite grave, o VRS mostrou que se espalhava fora do trato respiratório 33. Além disso, foi demonstrada uma modulação da resposta imunológica sistêmica por vários autores 34-36. Assim, é concebível que uma infecção grave por VSR possa ser capaz de modular a resposta imunológica em outros sistemas de órgãos que não o trato respiratório. Além disso, a modulação imunológica induzida pelo vírus é mais proeminente durante a infecção aguda e nas semanas seguintes, como demonstrado na infecção por VSR murina 37, 38 ou infecção por sarampo humano 39. É portanto provável que o seu efeito sobre a sensibilização alérgica seja mais evidente logo após a infecção.
A predominância da sensibilização aos alimentos em vez da inalação de alergénios torna muito improvável uma relação directa entre a sensibilização e os sintomas obstrutivos respiratórios. Isto corresponde à observação relatada por Stein et al. 16 de que um aumento da doença obstrutiva brônquica é encontrado em crianças com infecção por RSV leve que não requer hospitalização e que esta taxa aumentada de doença obstrutiva não está relacionada à sensibilização alérgica.
Embora o estudo atual possa ajudar a esclarecer a associação entre infecção por vírus respiratório sincítico, sibilância recorrente e sensibilização alérgica, as limitações do estudo precisam ser esclarecidas. Os grupos de estudo não foram comparados de acordo com o tabagismo na família e o número de irmãos. Apenas as crianças com bronquiolite grave, mas não as crianças com infecções mais leves das vias respiratórias inferiores, foram comparadas com os controlos saudáveis. Em vez de testes de alergia únicos, foi utilizado um teste multialergênico mais insensível, e as crianças só foram seguidas durante o primeiro ano. Estes problemas têm que ser abordados em estudos futuros.