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O termo “meningite” descreve a inflamação das membranas (meninges) e/ou do líquido cefalorraquidiano (LCR) que envolve e protege o cérebro e a medula espinhal. A meningite pode resultar de muitas causas, tanto infecciosas como não infecciosas. A meningite bacteriana é uma condição de risco de vida que requer reconhecimento e tratamento imediato. Além do período recém-nascido, as causas mais comuns de meningite bacteriana são Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae. Todos estes três organismos são patógenos respiratórios. Eles são transmitidos de pessoa a pessoa pelo contato próximo com as secreções respiratórias. Uma vez adquiridas, cada espécie pode colonizar a mucosa da nasofaringe e orofaringe, que é conhecida como carruagem faríngea. A partir daí, podem cruzar a mucosa e entrar no sangue. Uma vez no sangue, podem alcançar as meninges, causando meningite, ou outros locais do corpo, causando outras síndromes. Estima-se que mais de 1,2 milhões de casos de meningite bacteriana ocorrem em todo o mundo a cada ano (24). As taxas de incidência e de casos fatais de meningite bacteriana variam de acordo com a região, país, patógeno e faixa etária. Sem tratamento, a taxa de letalidade pode chegar a 70%, e um em cada cinco sobreviventes de meningite bacteriana pode ficar com sequelas permanentes, incluindo perda auditiva, incapacidade neurológica ou perda de um membro (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis pode ser encapsulada ou não encapsulada. Entretanto, quase todos os organismos invasivos de N. meningitidis são encapsulados, ou cercados por uma cápsula de polissacarídeo. Este polissacarídeo capsular é usado para classificar o N. meningitidis em 12 serogrupos. Seis destes serogrupos causam a grande maioria das infecções nas pessoas: A, B, C, W135, X, e Y (12). As taxas de incidência de N. meningitidis meningite são geralmente mais elevadas em crianças com menos de cinco anos de idade e em adolescentes. N. meningitidis também pode causar uma bacteremia grave, chamada meningococcemia. A distribuição mundial dos sorogrupos de N. meningitidis é variável. Nas Américas, Europa e Austrália, os sorogrupos B e C são os mais comuns, enquanto o sorogrupo A causa a maioria das doenças na África e na Ásia (7). Por vezes podem surgir serogrupos, aumentando de importância num país ou região específica, como o serogrupo C na China (20) ou o serogrupo Y na América do Norte (15, 17, 23).

Mundial, a incidência de meningite devido ao N. meningitidis é mais elevada numa região da África subsaariana conhecida como a “cintura de meningite” (Figura 1). Esta região hiperendémica estende-se do Senegal à Etiópia, e é caracterizada por epidemias sazonais durante a estação seca (taxa de incidência: 10-100 casos por 100.000 habitantes), pontuadas por epidemias explosivas em ciclos de 8-12 anos (as taxas de incidência podem ser superiores a 1.000 casos por 100.000 habitantes). Através da faixa da meningite, pelo menos 350 milhões de pessoas estão em risco de contrair meningite durante estas epidemias anuais. As epidemias de meningite são geralmente causadas pelo serogrupo A, embora os surtos também tenham sido causados pelos serogrupos C, W135, e X (1-3, 7, 13, 21, 28). Surtos de diferentes serogrupos podem se sobrepor, portanto, a confirmação laboratorial é importante tanto para reconhecer como para monitorar a progressão dos surtos (5-7).

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Haemophilus influenzae

H. influenzae, como N. meningitidis, pode ser não encapsulado ou encapsulado com uma cápsula de polissacarídeo. A composição desta cápsula de polissacarídeo permite que os isolados de H. influenzae encapsulados sejam classificados em seis serótipos (a, b, c, d, e, f) com a causa mais comum de doença invasiva sendo H. influenzae tipo b (Hib). Embora a meningite por H. influenzae seja rara em adolescentes e adultos, as taxas de meningite devido ao Hib são mais altas em crianças com menos de cinco anos de idade, com uma incidência estimada de 31 casos por 100.000 (22). Em crianças pequenas, a taxa de letalidade para meningite devido ao H. influenzae é geralmente mais alta do que para meningite devido ao N. meningitidis. Além da meningite, a H. influenzae é também uma importante causa de pneumonia e epiglote. Enquanto a carga mundial de doença causada pelo H. influenzae não é completamente compreendida, as redes de laboratório que suportam sistemas de vigilância como a Meningite Bacteriana Pediátrica (PBM) e as Doenças Bacterianas Invasivas (IBD) contribuem com dados padronizados de carga de doença.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae, como N. meningitidis e H. influenzae, é uma bactéria encapsulada. A diversidade de tipos capsulares é grande, com mais de 93 serotipos reconhecidos com base na composição do polissacarídeo capsular. Muitos serotipos de S. pneumoniae são capazes de causar doenças invasivas, incluindo meningite, infecções da corrente sanguínea e pneumonia; no entanto, a maioria das doenças no mundo inteiro é causada por um pequeno número de serotipos comuns (8). A contribuição relativa de cada serotipo para a carga local da doença varia globalmente, sendo os serotipos 1 e 5 mais proeminentes nos países em desenvolvimento. As pneumonias de S. pneumoniae e Hib podem variar sazonalmente e, embora não causem epidemias como a de N. meningitidis, os grandes surtos ocorrem raramente (4, 12). A meningite devido à S. pneumoniae ocorre mais frequentemente nos muito jovens e nos muito idosos, com uma taxa de incidência estimada de 17 casos por 100.000 habitantes em crianças com menos de cinco anos de idade (14). A taxa de casos fatais de meningite devido a S. pneumoniae em crianças menores de cinco anos excede 73% em algumas partes do mundo.

Prevenção e controle

O risco de casos secundários de doença meningocócica entre os contatos próximos de alguém com doença meningocócica (ou seja, membros da família, contatos da creche ou qualquer pessoa diretamente exposta às secreções orais do paciente) é alto. Em ambientes não-epidémicos, a quimioprofilaxia antimicrobiana é eficaz na prevenção de casos secundários entre os contactos próximos, eliminando o porte nasofaríngeo se administrada rapidamente após a identificação do caso índice. Tal intervenção pode não ser viável em muitos países. A quimioprofilaxia em massa para prevenir/controlar epidemias não é recomendada. Também são observados casos secundários de meningite por Hib, particularmente em crianças não vacinadas com menos de 4 anos de idade que estão expostas a alguém com doença de Hib. A rifampicina oral é recomendada para eliminar o transporte nasofaríngeo e prevenir a doença nestas crianças. Os casos de meningite secundária são muito raros entre aqueles expostos a um doente com doença pneumocócica.

Dados de vigilância laboratorial são críticos para acompanhar a propagação de estirpes menos susceptíveis e para fornecer orientação na selecção empírica de agentes antimicrobianos. Para os três patógenos da meningite bacteriana, a resistência antimicrobiana foi identificada, afetando o tratamento dos pacientes e a quimioprofilaxia de contatos próximos. N. meningitidis isolados resistentes às sulfonamidas são comuns em muitos países. Também foram identificados isolados resistentes à rifampicina, penicilina, cloranfenicol, cotrimoxazol, ceftriaxona e ciprofloxacina (27). Um relatório dos Estados Unidos descreveu 2 isolados que eram resistentes à rifampicina (16). A resistência aos antimicrobianos beta-lactâmicos é comum nos isolados de H. influenzae; a maioria dos quais produz beta-lactamase. Os isolados de S. pneumoniae têm sido relatados com resistência aos beta-lactâmicos, macrolídeos, tetraciclina e trimetoprim/sulfametoxazol. A proporção crescente de pneumococos resistentes à penicilina e o desenvolvimento de resistência à ceftriaxona tem enormes implicações para o tratamento e torna a prevenção através da vacinação muito mais importante. A introdução da vacina nos Estados Unidos resultou na diminuição da proporção de isolados invasivos resistentes a antibióticos, portanto a vacina pode ter um papel no controle da propagação da resistência aos antibióticos (10).

Vacinas são a pedra angular da prevenção e controle da meningite bacteriana. Vacinas para N. meningitidis compostas de polissacarídeo capsular estão disponíveis e são utilizadas desde os anos 70. Estas incluem uma vacina bivalente (serogrupos A e C), uma vacina trivalente (A, C, Y), e uma vacina quadrivalente (A, C, W135, e Y). Campanhas oportunas de vacinação em massa com vacinas polissacarídeo podem interromper efetivamente o curso das epidemias de meningite, mas são menos eficazes em crianças pequenas, não proporcionam longa duração de proteção, não têm impacto sustentado no transporte nasofaríngeo e, portanto, não interrompem a transmissão de pessoa a pessoa. Por esta razão, elas não resultam em “imunidade do rebanho”, que é a extensão da proteção às pessoas não vacinadas na comunidade.

Em 2010, uma nova vacina conjugada meningocócica A foi licenciada, pré-qualificada pela OMS, e introduzida em Burkina Faso, Mali, e Níger (11). As vacinas conjugadas geralmente resultam em níveis mais elevados de proteção, maior duração da proteção, proteção de crianças com menos de 2 anos de idade, e podem interromper o transporte e transmissão nasofaríngea, resultando em imunidade do rebanho. Quando implementada nos programas nacionais de vacinação preventiva em toda a faixa da meningite, espera-se que a vacina previna a ocorrência de epidemias do grupo serogrupo A. A saúde pública tradicional e a vigilância bacteriológica, bem como a epidemiologia molecular, desempenharão um papel crucial na avaliação do impacto destes programas de vacinação tanto a curto como a longo prazo. Por exemplo, a necessidade de vacinas para outros sorogrupos, a potencial reemergência do sorogrupo A devido ao declínio da imunidade induzida pela vacina, ou o surgimento de novos sorogrupos só se tornará evidente através da vigilância contínua e de alta qualidade.

As vacinas conjugadas polissacarídeo-proteína para o Hib estão disponíveis para crianças pequenas. Na maioria dos países industrializados, estas vacinas diminuíram drasticamente a carga da meningite do Hib e praticamente a eliminaram como um problema de saúde pública através de efeitos diretos e indução da imunidade do rebanho sem substituição significativa da linhagem. Mais recentemente, muitos países em desenvolvimento introduziram, ou planejam introduzir, as vacinas contra o Hib através de várias iniciativas globais, como a Iniciativa Hib e a Aliança GAVI, cujos objetivos são acelerar a introdução das vacinas contra o Hib em países de baixa e média renda.

A vacina polissacarídeo de 23-valentes está disponível para a S. pneumoniae. Como outras vacinas polissacarídicas, ela não é eficaz em crianças menores de dois anos; o grupo com maior risco de meningite de S. pneumoniae. Novas vacinas conjugadas polissacarídeo-proteína foram introduzidas em muitos países industrializados, levando a declínios dramáticos na meningite pneumocócica em bebês e crianças pequenas e em adultos através da indução da imunidade do rebanho (9). Atualmente, foram desenvolvidas vacinas conjugadas pneumocócicas de 7-valentes, 10-valentes e 13-valentes, as quais receberam pré-qualificação da OMS. Em alguns cenários, os serótipos não cobertos pela vacina conjugada de 7-valentes aumentaram um pouco após a introdução da vacina conjugada de 7-valentes (25). Tal como no caso da vacina contra o Hib, iniciativas globais como o PneumoADIP e a Aliança GAVI ajudaram a acelerar a introdução destas vacinas em países de baixa e média renda. No final de 2010, 42 países estavam usando uma vacina pneumocócica conjugada para imunização infantil de rotina, incluindo 3 países de baixa renda, e mais 15 países de baixa renda estão programados para introduzir a vacina em 2011 (26).

Papel do laboratório

Microbiólogos desempenham um papel fundamental na coleta de dados tanto para a tomada de decisões clínicas como de saúde pública. O diagnóstico microbiológico eficiente e preciso da meningite bacteriana orienta a escolha de antibióticos e outras opções de tratamento para o paciente. Colectivamente, o serogrupo ou serotipo resulta de isolados de meningite bacteriana numa população afectada orientam os esforços de resposta e determinam a vacina adequada a utilizar. Da mesma forma, a vigilância microbiológica é fundamental para orientar a terapia antibiótica apropriada através da identificação de perfis de resistência locais. Assim, o papel do laboratório de microbiologia é essencial para prevenir a morbilidade e mortalidade por meningite bacteriana.

Infecção com N. meningitidis pode ser adquirida através do trabalho com isolados bacterianos no laboratório de microbiologia se não forem seguidos procedimentos de proteção apropriados (19). Os microbiologistas que trabalham rotineiramente com estes isolados correm um risco acrescido de infecção. Este risco realça a importância de uma aderência consistente aos procedimentos de biossegurança. Além disso, a vacinação contra a doença meningocócica é recomendada para microbiologistas que trabalham rotineiramente com N. meningitidis, e quimioprofilaxia antimicrobiana deve ser usada se falhas nos procedimentos de biossegurança resultarem em exposição ao organismo.

Leitura recomendada

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• Meningite Ícone projetual da vacina
• Icone projetual da vacina
• OMS IVB 6Dec2011 – MenAfriVac lança ícone projetual da vacina
• OMS AFRO 6Dec2011 – Lançamento do MenAfriVac
• Paute nova e revolucionária de meningite destinada a acabar com as epidemias mortais em África

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