Introdução: O tratamento com Rituximab melhorou o resultado para pacientes com precursor de células B ALL (B-ALL) e é convencionalmente restrito a pacientes com expressão de CD20 em blastos leucêmicos acima de 20%. Entretanto, não se sabe se este corte arbitrário é biologicamente significativo, ou se também pacientes com níveis de expressão CD20 mais baixos lucram com o tratamento com Rituximab. Além disso, os níveis de expressão de CD20 podem diferir entre diferentes compartimentos e podem mudar durante o tratamento precoce. Portanto, na atual Leucemia Linfoblástica Aguda Multicêntrica Alemã (GMALL) 08/2013, o Rituximab é aplicado a todos os pacientes BCR-ABL1-negativo B-ALL durante a indução e consolidação precoce, independentemente da expressão inicial da explosão CD20. Neste estudo, a expressão da CD20 em explosões no momento do diagnóstico e após uma préfase de 5 dias de dexametasona é minuciosamente caracterizada e correlacionada com a resposta do DRM após a indução I, incluindo uma dose de Rituximab para avaliar seu impacto na resposta ao Rituximab.
Métodos: Quantificação comparativa dos níveis de expressão da CD20 foi realizada no diagnóstico (sangue e medula óssea (BM)) e no final da préfase (sangue) e correlacionada à resposta à doença residual mínima (DRM) após o tratamento precoce do Rituximab. As amostras foram submetidas à coloração padronizada EuroFlow, aos procedimentos de lise e lavagem e de instrumentalização (van Dongen et al., 2012) e coradas com um painel de 3 tubos e 8 cores, contendo os marcadores CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a e CD38. As intensidades médias de fluorescência CD20 (CD20-MFI), assim como as percentagens de CD20+ B-ALL entre todos os explosivos (%CD20+) foram medidas. O DRM foi quantificado no 22º dia após a indução I usando PCR quantitativa em tempo real de rearranjos do gene imunológico clonal. A resposta do DRM após a indução foi definida como diminuição do DRM para um nível abaixo de 10-4, a persistência do DRM como detecção de DRM quantificável ≥10-4.
Resultados: Os resultados da MRD de um total de 166 amostras de 84 pacientes B-ALL foram avaliados. A expressão CD20 de explosões circulantes aumentou significativamente após uma préfase de 5 dias em comum/pré-B-ALL (c/pré-B), mas não em pró-B-ALL em uma coorte de 36 amostras de sangue periférico pareadas (Fig. 1 A-B, n=8 pró-B-ALL, teste t pareado de CD20-MFI e %CD20: p=.1016 e p=.1660, Fig. 2 A-B, n=28 c/pré-B-ALL, p=.0029 e p=0.0060). Curiosamente, o aumento da expressão CD20 nas explosões B-ALL contrastou com a expressão nas células B normais maduras, onde ocorreu uma diminuição nas amostras pro-B-ALL e c/pre-B-ALL no dia 6 (teste t pareado: p=.0485 e p<.0001, respectivamente) (Fig.1A, 2A).
Em 24 amostras de pré-tratamento emparelhadas de sangue/BM a percentagem de explosões CD20+ foi significativamente maior no sangue em c/pre-B-ALL (n=19: teste t emparelhado: p=.0009), mas não no pro-B-ALL (n=5: teste t emparelhado: p=.095) (Fig. 1C, 2C). Os níveis de significância não foram alcançados de forma consistente para a comparação do CD20-MFI. Entretanto, mostramos que em 3/24 (12,5%) pacientes a percentagem de explosões CD20+ B-ALL em BM não atingiu o corte arbitrário de 20%, enquanto que o sangue de diagnóstico correspondente atingiu.
Finalmente, foram avaliados os níveis de expressão de CD20 de 25 amostras de sangue de BM e 30 amostras de sangue de pré-tratamento e 38 amostras de sangue após a préfase de dexametasona de 54 pacientes (no total, 93 amostras). Em cálculos posteriores correlacionamos os valores de resposta de DRM após uma dose de Rituximab com os níveis de expressão de CD20 em blastos. Em detalhes, o maior valor percentual medido de % de CD20 por paciente no grupo de respondedores de DRM foi comparado com o maior % de CD20 medido por paciente no grupo de persistência de DRM. Os níveis de expressão de CD20 foram significativamente menores em 33 DRM persistentes em comparação a 21 respondedores de DRM (Fig. 3, p=,0336). A diferença foi atribuída principalmente a uma alta freqüência de persistência de DRM em pró-B-ALL em comparação com c/pré-B-ALL (persistência de DRM em pró-B-ALL 8/9 (89%) em comparação com 25/45 (56%) em c/pré-B-ALL).
Conclusão: Medimos diferenças significativas nos níveis de expressão de CD20 em blastos leucêmicos (i) entre sangue pré-tratamento e BM e (ii) entre sangue pré-tratamento e sangue pós-pré-ALL em pacientes com c/pré-B-ALL desafiando os critérios convencionais de elegibilidade para o tratamento direcionado para o CD20. Os respondedores de DRM tendem a ter níveis de expressão de CD20 mais altos em comparação com os persistidos por DRM. A extensão da coorte de pacientes está em andamento para confirmar esta observação. Além disso, vamos analisar o impacto de 3 aplicações de rituximab após a fase de indução II.
Ritgen:abbvie: Financiamento da Pesquisa; Roche: Honoraria, Financiamento da Pesquisa. Viardot:Gilead Kite: Consultoria, Honoraria; Roche: Consultoria, Honoraria; Pfizer: Consultoria, Honoraria; BMS: Consultoria, Honoraria; Amgen: Consultoría. Kneba:Roche: Consultoria, Honoraria; AbbVie: Consultoria, Honoraria. Goekbuget:Kite / Gilead: Consultoria; Celgene: Consultancy; Novartis: Consultoria, Outro: Apoio em viagem, Financiamento de pesquisa; Pfizer: Consultoria, Outro: Apoio em viagem, Financiamento de pesquisa; Amgen: Consultancy, Other: Apoio em Viagens, Financiamento de pesquisa. Brüggemann:Incyte: Consultoria; Amgen: Consultoria, Financiamento de Pesquisa, Speakers Bureau; PRMA: Consultoria; Affimed: Financiamento de Pesquisa; Regeneron: Financiamento da Pesquisa; Pfizer: Speakers Bureau; Roche: Speakers Bureau.