Rafael Tavares Jomar e Vitória Régia de Souza Bispo
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro 20230-130, Brasil
Correspondência a: Rafael Tavares Jomar. Email: [email protected]
Abstract
O processo de enfermagem, com ênfase na fase de diagnóstico, é essencial para os serviços hospitalares de oncologia, devido à alta freqüência de problemas físicos e psicológicos que comprometem a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento do câncer. O objetivo deste estudo foi identificar, segundo a NANDA International, o diagnóstico de enfermagem mais comum entre os adultos/conscientes com câncer hospitalizados. Este estudo é uma revisão integrativa da literatura concluída em 2013, utilizando cinco bancos de dados eletrônicos, resultando na seleção e análise de nove artigos. Esta revisão identificou os seguintes oito diagnósticos reais e dois diagnósticos de risco mais comuns entre adultos/sensíveis com câncer hospitalizados: ansiedade, conhecimento deficiente, constipação intestinal, déficit de autocuidado para banho/higiene, distúrbio de imagem corporal, dor aguda/crônica, medo, padrão de sono perturbado, risco de infecção e risco de volume deficiente de líquidos. A heterogeneidade dos estudos utilizados nesta revisão pode não ter permitido a identificação de todos os diagnósticos comuns de enfermagem na prática da enfermagem oncológica em hospitais. Entretanto, embora os resultados não estejam baseados no mais alto nível de evidência científica possível, sua correlação com a prática clínica pode contribuir para a melhoria do processo de enfermagem nos serviços de oncologia prestados pelos hospitais.
Palavras-chave: processo de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, enfermagem oncológica, serviço de oncologia hospitalar
Direitos autorais: © the authors; licensee ecancermedicalscience. Este é um artigo de Acesso Livre distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), que permite o uso, distribuição e reprodução sem restrições em qualquer meio, desde que a obra original seja devidamente citada.
Introdução
O processo de enfermagem é o método orientador que orienta as ações dos enfermeiros na prática profissional diária, e oferece uma estrutura que é concordante com as necessidades individuais do paciente, da família e da comunidade, representando o principal instrumento metodológico para a realização sistemática das condições necessárias para a prestação de cuidados e documentação na prática da enfermagem .
O processo de enfermagem tem cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. Em teoria, essas fases são limitadas, porém, na prática, representam um conjunto de ações interdependentes e, por sua vez, ao avaliar o paciente, surgem hipóteses e levam a diagnósticos que determinam os cuidados, os quais serão implementados e reavaliados .
Neste estudo, destaca-se uma fase do processo de enfermagem: o diagnóstico de enfermagem (DN). Definido como um julgamento clínico sobre as respostas do cliente, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais, reais ou potenciais, o EC fornece a base para a seleção de intervenções de enfermagem visando alcançar os resultados pelos quais o enfermeiro é responsável .
Nesta fase, o enfermeiro deve analisar os dados coletados durante a avaliação e avaliar o estado de saúde do paciente. Em um processo de raciocínio clínico, as necessidades são identificadas a partir da interpretação e agrupamento dos dados coletados. Algumas das conclusões resultantes deste processo conduzirão ao ND, outras não . Uma vez inferido um EC, determina-se um resultado a ser alcançado e cria-se um duplo compromisso: intervir e, posteriormente, avaliar a eficácia da intervenção realizada .
A utilização do EC trouxe algumas vantagens à prática, tais como a abordagem holística do paciente, a aquisição de um corpo de conhecimento proprietário, a busca de melhoria na qualidade do serviço prestado e o fomento da melhoria contínua dos enfermeiros . Além disso, ao utilizar o processo de enfermagem, os enfermeiros começam a obter mais informações sobre as quais basear suas intervenções, já que o EC é considerado como o guia para a seleção das intervenções mais adequadas para alcançar os resultados desejados para cada indivíduo no contexto do atendimento .
Tendo isto em conta, acredita-se que, nos serviços hospitalares de oncologia, o processo de enfermagem com ênfase na fase de diagnóstico é essencial para os serviços hospitalares de oncologia devido a uma elevada frequência de problemas físicos e psicológicos que comprometem a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento do cancro.
Câncer representa mais do que dor física e desconforto. Afeta os objetivos de vida do paciente, sua família, trabalho e renda. A sua mobilidade, imagem corporal e estilo de vida podem ser temporária ou permanentemente alterados de forma drástica. Portanto, o enfermeiro tem uma grande responsabilidade no planejamento da assistência de enfermagem em oncologia, especialmente no que diz respeito à tomada de decisões e ações orientadas para resolver os problemas identificados na fase diagnóstica do processo.
No Brasil, o câncer é considerado como a segunda causa de morte mais comum, sendo esperados aproximadamente 576.580 novos casos da doença para o ano de 2014. Os tipos mais comuns serão melanoma (182.000), câncer de próstata (69.000), câncer de mama (57.000), câncer de cólon e reto (33.000), câncer de pulmão (27.000) e câncer de estômago (20.000).
Tendo em conta estas estimativas, e sabendo que, frequentemente, os pacientes com cancro necessitam de ser hospitalizados para receber tratamento, os enfermeiros que trabalham nos serviços hospitalares de oncologia devem prestar cuidados centrados nas necessidades do indivíduo, utilizando a EC como uma ferramenta para a identificação padronizada de resultados com vista a alcançar ou manter a melhor condição de saúde dos pacientes .
Considerando a falta de publicações sobre o EC em oncologia e o fato de que o conhecimento dos EC mais comuns neste campo pode fortalecer o processo de enfermagem e fornecer mais informações sobre as quais os enfermeiros oncológicos podem basear suas ações de decisão, a seleção das melhores intervenções e o desempenho de uma prática clínica competente, o objetivo deste estudo é identificar os EC mais comuns entre os adultos/ idosos hospitalizados com câncer.
Métodos
Este estudo é uma revisão integrativa da literatura que visa agrupar, analisar e resumir os resultados da pesquisa sobre um tema pré-determinado, de forma sistemática e ordenada, contribuindo para o enriquecimento do tema pesquisado. A revisão integrativa é um dos métodos aplicados à prática baseada em evidências que permite a incorporação da evidência da pesquisa à prática clínica .
Para escrever esta revisão, foram dados os seguintes passos: formulação da questão da pesquisa, pesquisa bibliográfica, categorização dos artigos de pesquisa, avaliação dos artigos incluídos na revisão, discussão e interpretação dos resultados da pesquisa e a síntese dos conhecimentos evidenciados pela literatura analisada .
A questão da pesquisa da presente revisão é a seguinte: Qual é o diagnóstico de enfermagem mais comum entre adultos/conscientes hospitalizados com câncer?
Em outubro de 2013, sem restrições à data de publicação, à natureza da pesquisa ou à linguagem, os dois autores desta revisão procederam independentemente à busca de artigos de pesquisa indexados nas bases de dados eletrônicas Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Índice Cumulativo de Enfermagem e Saúde Aliada (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Para encontrar os artigos de pesquisa, as palavras-chave Enfermagem Oncológica/Oncológica e Neoplasias/Neoplasias foram combinadas com as palavras-chave Diagnóstico de Enfermagem/Diagnóstico de Enfermagem.
Os critérios de inclusão utilizados na seleção dos estudos para esta revisão são os seguintes: os publicados no formato de um artigo original em inglês, espanhol ou português e que descreveram quantitativamente, em seus achados, o DN identificado nessa população de acordo com as taxonomias internacionais I e II da NANDA. Os critérios de exclusão adotados foram: revisões de literatura, atualizações, relatos de casos/experiências ou qualquer outro formato em que os achados não foram descritos como sendo obtidos a partir da coleta de dados (entrevistas e/ou exames físicos e prontuários médicos) de pacientes com câncer hospitalizados.
É pertinente destacar que os critérios de elegibilidade adotados baseiam-se no fato de que as principais evidências que suportam a prática clínica correspondem aos achados da pesquisa .
Nas bases de dados, foram encontrados 86 artigos no MEDLINE, 12 no CINAHL, 119 no LILACS, três no SciELO e 165 no BDENF, totalizando 385 estudos. De acordo com o objetivo desta revisão integrativa, os artigos foram pré-selecionados por título e resumo, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão adotados. Nas bases de dados, os artigos de pesquisa foram pré-selecionados da seguinte forma: oito artigos da MEDLINE, um da CINAHL, nove da LILACS, nenhum da SciELO e sete da BDNENF, totalizando 25 artigos. Após a retirada das duplicatas e a leitura completa dos estudos, a amostra final teve nove artigos originais. Os dois autores realizaram o processo descrito acima e um terceiro colaborador mediou as discordâncias.
Para extrair as informações dos artigos selecionados para a revisão, foi desenvolvido um formulário de coleta de dados, no qual foram registrados os DN que representavam uma freqüência igual ou superior a 20%, o que significa que, em cada estudo, foram extraídos apenas os DN de grandeza elevada. O formulário permitiu a aquisição de informações sobre os autores do artigo, país e ano de publicação, localização da fonte, objetivos, desenho e características da pesquisa, análise de dados, resultados e discussão, e conclusão e recomendações para a prática de enfermagem.
Após isso, os DN extraídos na etapa anterior que pertenciam a pelo menos três dos nove artigos selecionados foram considerados como os mais comuns entre adultos/cenários hospitalizados com câncer. Ou seja, assumiu-se que os nove artigos selecionados (100%) são as unidades de análise da presente revisão e que os EC extraídos têm uma prevalência de aproximadamente 30%, ou seja presentes em pelo menos três deles, são os mais frequentemente encontrados/descritos nessa população, mesmo que em magnitudes distintas.
A análise e síntese dos artigos foram realizadas de forma descritiva para avaliar a qualidade das evidências, de acordo com os critérios estabelecidos pelos estudiosos de enfermagem .
Resultados
Dos nove artigos originais incluídos nessas revisões integrativas, quatro foram publicados em língua inglesa e cinco em língua portuguesa. Em termos dos países de origem entre os estudos, o Brasil se destaca com cinco artigos. Em relação aos periódicos acadêmicos, os artigos foram publicados predominantemente no International Journal of Nursing Terminologies and Classifications (antigo Nursing Diagnosis), que publicou três artigos. Em relação ao ano de publicação, quatro artigos foram publicados na década de 1990, quatro na década de 2000 e um em 2013.
As para a fonte de dados da pesquisa, cinco artigos utilizaram fichas médicas, três artigos utilizaram entrevistas e exames físicos e apenas um utilizou todas as fontes acima mencionadas. Quanto à NANDA International Taxonomies, quatro artigos, publicados até 1998, utilizaram a Taxonomia I, e cinco artigos, publicados desde 2005, utilizaram a Taxonomia II. Três artigos não publicaram diretamente o valor da freqüência relativa dos EM na população estudada, que foi calculada utilizando os números absolutos de EM e participantes.
Uma síntese dos artigos incluídos na presente revisão integrativa está descrita na Tabela 1. Como todos os estudos revisados têm caráter descritivo, vale destacar que eles geraram um nível de evidência de baixa qualidade: nível 6, em uma escala de 1 a 7, na qual o nível 1 representa o maior grau de qualidade de evidência.
Os EC mais comuns entre os adultos hospitalizados/colaboradores com câncer, ou seja, aqueles que, após a identificação de freqüências maiores ou iguais a 20% em cada um dos artigos selecionados, identificados em pelo menos três dos artigos incluídos nesta revisão (prevalência de 30% na revisão), estão descritos na Tabela 2.
Discussão
A presente revisão integrativa identificou oito EC reais e dois EC de risco mais comuns entre adultos/colónimos hospitalizados com cancro, a saber: ansiedade, défice de conhecimento, obstipação, défice de autocuidado para o banho/higiene, perturbação da imagem corporal, dor aguda/crónica, medo, perturbação do padrão de sono, risco de infecção e risco de défice de volume de fluidos.
O risco de infecção ND foi descrito em alta freqüência em todos os estudos incluídos nesta revisão, exceto em um, devido ao seu próprio objetivo, que era identificar apenas os ND emocionais. O risco de infecção é definido como o estado em que o paciente corre o risco de ser invadido por um agente oportunista ou patogênico de fontes endógenas ou exógenas e tem o câncer como um de seus fatores de risco, assim como a radioterapia, quimioterapia, cirurgia, transplante de medula óssea, imunossupressão e distúrbios hematológicos; modalidades de tratamento e problemas decorrentes comuns em pacientes com câncer hospitalizados.
O risco de déficit de volume de líquidos EC é definido como um estado em que o paciente está em risco de apresentar desidratação vascular, intersticial ou intracelular e tem, como fatores relacionados, entre outros, a perda excessiva de líquidos por drenos, descrita em um dos estudos incluídos nesta revisão . Outro estudo aqui incluído aponta que uma explicação razoável para a presença deste EC entre pacientes hospitalizados com câncer é a complexidade do seu estado fisiológico, perturbado pela neoplasia ou pelo seu tratamento. Por essa razão, pacientes com leucemia mielóide aguda devem ter este EC investigado, devido ao uso de uma variedade de medicamentos, distúrbios eletrolíticos e a eliminação excessiva de líquidos (conseqüente ao aumento da freqüência de vômitos e diarréia) é maior do que a ingestão de líquidos .
O EC dor é definido como um estado em que o paciente apresenta e relata desconforto grave ou sensação desconfortável por menos de seis meses (Dor Aguda) ou por mais de 6 meses (Dor Crônica) . Foi relatado com freqüências expressivas em mais da metade dos estudos incluídos nesta revisão, seja entre os pacientes clínicos e cirúrgicos, seja entre aqueles em fase final de vida .
Um estudo de meta-análise aponta para o aumento da prevalência de dor em pacientes com câncer: 53% dos pacientes em qualquer fase do tratamento, 64% entre os que apresentam metástase, doença avançada ou terminal, 59% entre os que estão em tratamento antineoplásico e 33% entre os pacientes curados.
O estado emocional, experiências dolorosas anteriores e fatores culturais influenciam a forma como um paciente responde à dor. Sentimentos como angústia, medo e exaustão relacionados à hospitalização e à própria doença pioram a reação do paciente à sensação de dor. Como resultado, não só a investigação sistemática do EC dor aguda e/ou crônica se mostra imperativa, mas também a avaliação das intervenções de enfermagem realizadas, que devem aliviar satisfatoriamente a experiência de dor do paciente com câncer hospitalizado, para que não aumente ainda mais o desconforto já causado pela hospitalização.
Tabela 1. Resumo dos artigos incluídos na revisão integrativa.
Tabela 2. Diagnósticos de enfermagem mais comuns entre adultos/sensíveis hospitalizados com câncer, segundo os artigos incluídos na revisão integrativa.
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É pertinente destacar a importância de monitorar os efeitos colaterais dos opiáceos comumente utilizados para o tratamento da dor em pacientes com câncer, como constipação intestinal, náuseas e vômitos. A constipação intestinal, definida como o estado em que o paciente apresenta estase do intestino grosso, resultando em movimentos intestinais infrequentes e/ou fezes duras e secas, também foi uma das EC caracterizadas por esta presente revisão como sendo muito freqüente entre adultos/sensíveis hospitalizados com câncer, possivelmente devido à administração regular de opiáceos para o controle da dor.
Neste contexto, a dor interfere diretamente no conforto do paciente, afetando sua alimentação, atividades diárias e padrões de sono. Esta revisão também caracterizou os padrões de sono perturbados ND como um dos mais freqüentes entre os adultos/sensíveis hospitalizados com câncer. Esta EC é definida como o estado em que o paciente apresenta uma alteração na quantidade e qualidade do seu padrão de repouso, causando desconforto ou interferindo com o estilo de vida desejado pelo paciente. Como o padrão de sono tem, além da dor e da ansiedade, os efeitos da hospitalização sobre o sono como fatores relacionados, era esperado que este estudo caracterizasse tal EC como um dos mais freqüentes.
A ansiedade EC é definida como o estado em que o paciente apresenta sentimentos de agitação e ativação do sistema nervoso autônomo em resposta a uma ameaça vaga e não especificada. Por sua vez, o EC do Medo é definido como um estado no qual o paciente apresenta uma sensação de perturbação fisiológica ou emocional relacionada a uma fonte identificável, percebida como perigosa.
Os três estudos incluídos nesta revisão que apresentaram o EC do Medo também apresentaram o EC da Ansiedade. O estudo de validação do EC de Ansiedade e Medo destacou a presença de características definidoras e fatores relacionados, semelhantes a estes diagnósticos, pois compartilham 20 características definidoras iguais ou semelhantes, o que dificulta a diferenciação entre estas reações humanas. Um dos estudos aqui incluídos relata que essas EC foram comumente registradas em prontuários médicos por enfermeiros sob Ansiedade/ Medo.
Muitos fatores podem causar ansiedade em pacientes com câncer hospitalizados, tais como preocupações com os resultados da cirurgia, seja para a confirmação do diagnóstico ou para a remoção de partes do corpo; fatores que geram medo, em geral, estão relacionados à dor e à quimioterapia. Além disso, estes sentimentos podem afectar a capacidade do paciente para absorver informações importantes sobre a hospitalização, alimentando assim o défice de conhecimento .
O Défice de Conhecimento ND, que é definido como o estado em que o paciente apresenta um défice de conhecimento cognitivo ou défice de capacidades psicométricas relacionadas com o estado de saúde ou com o plano de tratamento, foi também um dos ND caracterizados por esta revisão como um dos mais frequentes entre os adultos hospitalizados/doentes com cancro. O que se destaca, contudo, é o facto de três dos cinco estudos que identificaram tal EC não especificarem quais os tópicos que representam o défice de informação dos pacientes.
O EC de Imagem Corporal Perturbada é definido como o estado em que o paciente apresenta uma ruptura na forma como percebe a sua imagem corporal e tem como factores relacionados, entre outros, alterações na aparência pessoal secundárias à cirurgia, radioterapia e quimioterapia , modalidades de tratamento mais comuns aos pacientes com cancro hospitalizados que podem levar a alterações e, ainda mais, à perda de partes do corpo.
Além da alopecia, o efeito secundário mais comum do tratamento de quimioterapia, existem outros fatores que podem contribuir para a presença de uma Imagem Corporal Perturbada entre pacientes com câncer, como perda de peso, fraqueza, palidez e hematoma.
Déficit de Banho/Higiene de Autocuidado ND é definido como o estado em que o paciente apresenta deficiência na capacidade de realizar ou completar as atividades de banho/ higiene. A identificação deste EC já era esperada como um dos EC mais frequentes devido às múltiplas razões que levam os adultos/sensíveis com câncer a serem hospitalizados. Isto porque cirurgia, quimioterapia, radioterapia, manejo de sintomas graves e reações adversas ao tratamento podem levar a uma dependência das práticas de enfermagem relacionadas ao banho/higiene.
Nenhum dos estudos incluídos nesta revisão que teve participantes adultos/seniores apontou as diferenças na distribuição dos EC entre estas populações. Ao comparar os resultados dos estudos que tiveram participantes adultos com os que tinham apenas idosos, o mesmo foi observado: não parece haver diferença na distribuição dos EC entre estas populações. Assim, recomendamos que estudos sobre a avaliação das possíveis diferenças na distribuição de EM entre adultos e idosos sejam realizados no futuro, já que o processo de envelhecimento é um dos fatores mais importantes no processo de oncogênese, o que poderia sugerir as diferenças na distribuição dos EM.
O processo intelectual na formulação de um EM requer objetividade, pensamento crítico e tomada de decisão. Portanto, o processo diagnóstico implica uma análise sistemática e profunda das necessidades básicas do paciente afetado, que a enfermeira faz através de uma abordagem planejada, crítica e científica.
No entanto, alguns estudos incluídos nesta revisão tinham apenas os prontuários médicos como fonte dos dados, o que não parece ser suficiente para obter informações sobre a definição das características dos EC. Um dos estudos incluídos nesta revisão afirma que métodos adicionais de coleta de dados, como entrevistas e exames físicos, podem ser úteis para minimizar este viés.
As limitações desta revisão apontaram a grande variabilidade do tamanho das pequenas amostras dos estudos aqui incluídos, bem como a falta de tratamento estatístico dos dados de cada estudo. Outra limitação que merece ser mencionada são as diferentes características dos estudos aqui incluídos: três estudos tinham apenas sujeitos femininos, um tinha apenas sujeitos masculinos; um estudo visava identificar apenas o EC emocional, outro enfatizava a identificação do EC psicossocial e espiritual; dois estudos elegeram a fase pós-operatória para coleta de dados, um elegeu a fase pré-operatória, outro elegeu o momento da internação hospitalar e outro o momento da alta.
Assim, a heterogeneidade dos componentes deste estudo de revisão pode não ter permitido a identificação dos EC mais comuns e de alta freqüência na prática da enfermagem hospitalar em oncologia, como a Fadiga, por exemplo. É de salientar, no entanto, que mesmo que as características dos doentes e a magnitude das EC descritas sejam diferentes nos artigos, os adultos/idos participantes no estudo, independentemente do diagnóstico médico, modalidade de tratamento e razão da hospitalização, têm em comum o facto de serem hospitalizados para o tratamento do cancro, permitindo generalizações para essa população.
Por isso, se for considerada a necessidade de publicações que abordem as EC na prática diária da enfermagem oncológica, considerando a escassez de publicações sobre o assunto, os resultados desta revisão proporcionam um mapeamento mais geral das EC comuns em adultos/idosos hospitalizados com câncer, contribuindo assim para melhorar o processo de enfermagem nos serviços de oncologia hospitalar.
Conclusões
Da análise de nove estudos, esta revisão integrativa identificou dez dos EC mais comuns em adultos/idosos hospitalizados com câncer, a saber: ansiedade, deficiência de conhecimento, constipação intestinal, déficit de autocuidado para banho/higiene, distúrbio de imagem corporal, dor aguda/crônica, medo, padrão de sono perturbado, risco de infecção e risco de deficiência de volume de líquidos.
Embora os DN identificados não se baseiem em evidências científicas altamente categorizadas pelo modelo atual e, portanto, não constituam recomendações irrefutáveis, é importante vincular o conhecimento derivado destes estudos à prática clínica de enfermagem.
Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Contribuições dos autores
RTJ participaram da concepção e desenho do artigo, revisão da literatura, análise e interpretação dos dados, discussão dos resultados, redação e aprovação final do artigo.
RVSB participou da pesquisa bibliográfica, revisão crítica e aprovação final do artigo.
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