Tabela I.

Não operatório (para gânglios assintomáticos)	Operativo (para gânglios sintomáticos)
Observação	Abrir excisão
Spiração com instilação de um anestésico local e corticosteroide	Excisão artroscópica
Só na transpiração

Aximação terapêutica ideal para esta doença

Se o diagnóstico de cisto sinovial for confirmado e a massa estiver assintomática, então a observação é o tratamento preferido. Os cistos ganglionares resolvem espontaneamente 50% do tempo durante o acompanhamento a longo prazo; a taxa de resolução espontânea pode ser maior em crianças.

Patientes muitas vezes precisam ter certeza de que o cisto não tem potencial maligno. A aspiração é útil para o diagnóstico, mas não para o tratamento. A aspiração com instilação de anestésico local e corticosteróide reduz o risco de recidiva quando comparada à aspiração isolada, e pode aliviar o desconforto de um gânglio sintomático. A excisão cirúrgica aberta é o tratamento mais apropriado para um cisto ganglionar sintomático, e tem a menor taxa de recorrência de qualquer tratamento.

A excisão artroscópica do cisto ganglionar é uma técnica emergente que está ganhando popularidade. O encaminhamento a um cirurgião de mão treinado é indicado para intervenção cirúrgica.

Patientes podem perguntar sobre ruptura fechada, seja através de massagem firme ou golpeando o cisto com um livro, como uma Bíblia (a fonte do termo histórico “cisto bíblico”). Esta alternativa de tratamento deve ser condenada, pois pode levar a um traumatismo rombo significativo na mão e no pulso.

Patient Management

Patientes que apresentam a clínicos com quistos ganglionares estão frequentemente preocupados com o aspecto desagradável de uma massa ou com o potencial de malignidade. A tranquilidade é o primeiro passo no manejo desses pacientes.

As ganglion cysts não carregam risco maligno e são frequentemente assintomáticos, a tranquilidade com acompanhamento, conforme necessário, é uma abordagem razoável, com até 50% de satisfação dos pacientes. A intervenção definitiva é justificada se houver sintomas persistentes ou progressivos e/ou insatisfação do paciente com o aparecimento dessas lesões.

Embora não tenha sucesso a longo prazo em relação à recorrência geral, a aspiração pode proporcionar ao paciente alívio dos sintomas e diminuir o volume do cisto para um tamanho discreto. A aspiração com instilação de anestésico local e corticosteróide solúvel (5-10mg de dexametasona misturada com 1% de lidocaína simples para um volume total de 3mL) reduz o risco de recidiva, quando comparada à aspiração isolada. Dados os maus resultados e os potenciais danos, não é recomendada a instilação de agentes esclerosantes.

Referência a um especialista de mão para excisão cirúrgica é recomendada para cistos ganglionares sintomáticos. Os gânglios do pulso dorsal são os mais comuns (60-70%) e normalmente surgem do ligamento escapulário. A excisão aberta do cisto, a conexão do talo e um manguito adicional de cápsula articular resultam no menor risco de recorrência (Figura 3).

Gânglios do punho solar são os próximos mais comuns (18%-20%), e tipicamente surgem dos ligamentos radiocárpicos e intercarpianos. Embora a técnica de excisão seja semelhante, estruturas importantes como a artéria radial estão frequentemente intimamente associadas ao talo e cápsula (Figura 4), tornando as técnicas de aspiração cada vez mais arriscadas. A imobilização do punho não tem demonstrado qualquer benefício nas taxas de recorrência, mas pode proporcionar conforto ao paciente no pós-operatório precoce.

A excisão do cisto ganglionar é um procedimento extremamente seguro e que oferece a melhor chance de cura; pode ser feita sob anestesia local com muito pouca morbidade e resulta em poucos, ou nenhuns, dias de trabalho faltante.

Cenários Clínicos Poucos Usuais a Considerar no Tratamento de Pacientes

Embora incomum, os cistos ganglionares ocultos devem ser suspeitos com dor no pulso de etiologia desconhecida. O exame físico é muitas vezes inconclusivo e, neste caso, a ressonância magnética (RM), a tomografia computadorizada (TC) ou a ultra-sonografia podem ser úteis. Embora a RM seja a mais cara das três modalidades, tipicamente gera as informações clinicamente mais relevantes e também pode ser diagnóstica para muitos distúrbios ligamentares, tendinosos e relacionados aos nervos.

Neuropatia periférica associada aos cistos ganglionares do punho, embora rara, tem sido descrita nas distribuições sensoriais radiais, ulnares e medianas do nervo, e pensa-se que seja resultado da compressão mecânica do nervo pelo cisto ganglionar. Em raros casos, tumores moles malignos da mão são mal diagnosticados como cistos de gânglio. Se houver qualquer confusão em torno do diagnóstico, o encaminhamento imediato deve ser feito a um especialista qualificado em mãos.

A condição de múltiplos cistos ganglionares em um único paciente tem sido chamada de “ganglionose cística”. Relatos na literatura descrevem um indivíduo com múltiplos cistos ganglionares dos pulsos e das mãos, assim como as articulações temporomandibular e atlantoaxial.

Qual é a Evidência?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. “A história natural dos gânglios dorsais do punho não tratados e o resultado relatado pelo paciente 6 anos após a intervenção”. J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. pp. 502-8. (Artigo de revisão de cistos de gânglios que foram tratados, com taxas de recidiva e de depuração após 6 anos)

Green, DP, Hotchkiss, RN. “Cirurgia Operatória da Mão”. Gânglios e quistos de muco. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. “Necessidade de exame patológico de rotina após excisão cirúrgica de rotina de gânglios do pulso”. J Hand Surg. vol. Jun;35. 2010. pp. 905-8. (Descreve a importância da avaliação histológica de todos os cistos de gânglios para garantir que não haja outro diagnóstico histológico)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. “Inchaços císticos”. Tumores da mão e do membro superior. vol. 10. 1993. pp. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. “Eficácia da imobilização após aspiração de gânglios do carpo e digitais”. J de Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Descrito opções terapêuticas para ganglion cysts)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. “Gânglios do pulso e dígitos: resultados do tratamento por aspiração e punção da parede do cisto”. J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Discute as modalidades terapêuticas cirúrgicas para o tratamento de cistos de gânglios)

Thornburg, LE. “Ganglion of the hand and wrist” (Gânglios da mão e do pulso). J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Artigo de revisão geral excelente de ganglion cysts. Discute diagnóstico, epidimiologia e terapia.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. “Gestão conservadora dos gânglios do pulso. Aspiração vs. infiltração de esteroides”. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (Várias medidas terapêuticas conservadoras são discutidas neste artigo.)